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      老年不典型急性心肌梗死危重患者搶救成功1例

      2023-01-09 21:45:15李景莎齊書(shū)英
      關(guān)鍵詞:右室本例肝功能

      李景莎,齊書(shū)英

      老年人急性心肌梗死的癥狀多不典型,首診醫(yī)生易先從其它疾病進(jìn)行診治,可能會(huì)延誤最佳救治時(shí)間。老年人由于各臟器代償功能差,心肌梗死后容易合并其它重要臟器嚴(yán)重受損,具有一定難度,現(xiàn)將我院收治的1例老年不典型心肌梗死且合并多器官功能障礙患者的救治過(guò)程及治療體會(huì)報(bào)道如下。

      1 病例

      患者老年男性,76歲,主因“突發(fā)意識(shí)模糊伴大汗8 h”于2021年8月2日收入我科?;颊呷朐呵? h突發(fā)意識(shí)模糊伴大汗,無(wú)胸悶胸痛,急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,測(cè)血壓較低(具體不詳),行腦CT未見(jiàn)異常,心電圖示急性下后壁心肌梗死,轉(zhuǎn)入我院?;颊呒韧w健,吸煙30余年,10支/d。入院查體:體溫36.2℃,心率122 次/min,呼吸25 次/min,血壓80/52 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。意識(shí)模糊,皮膚濕冷,口唇輕度紫紺,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心界不大,心率122 次/min,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音。腹部查體無(wú)明顯異常,雙下肢不腫。入院心電圖顯示:急性下后壁心肌梗死 Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9導(dǎo)聯(lián)病理性Q波,ST段弓背抬高0.05~0.2 mV,右室導(dǎo)聯(lián)ST段已回落至基線。實(shí)驗(yàn)室檢查:中性粒細(xì)胞(NEU)90.8%,白細(xì)胞18.6×109/L,肌鈣蛋白I(cTnI)16 ng/ml,磷酸肌酸(CK)513 U/L,磷酸肌酸同工酶(CK-MB)54 U/L,肌紅蛋白221 ng/ml,乳酸脫氫酶(LDH)7280 U/L,尿素(BUN)10.16 mmol/L,肌酐(Cr)184 μmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)3091 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)3839 U/L,N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)5555 pg/ml。初步診斷:①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心?。┘毙韵潞蟊?、右室心肌梗死Killip Ⅳ級(jí);②急性腎功能不全;③急性肝功能衰竭。患者診斷明確,行急診冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影及支架植入術(shù)。患者術(shù)中血壓低至70/50 mmHg,應(yīng)用較大劑量多巴胺后血壓仍不能升至正常,遂用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)輔助循環(huán)。根據(jù)心肌梗死部位,v預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯,預(yù)防性植入臨時(shí)起搏器。冠脈造影顯示:左前降支近段30%~40%狹窄,回旋支中段75%~80%狹窄,右冠開(kāi)口處30%狹窄,中遠(yuǎn)段次全閉塞,彌漫性狹窄90%,于右冠中遠(yuǎn)段植入支架1枚(樂(lè)普2.75 mm×18 mm)。術(shù)中患者出現(xiàn)一過(guò)性完全起搏心律,術(shù)后繼續(xù)留置IABP及臨時(shí)起搏電極。床旁心臟彩超顯示:左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)33%,左室下后壁無(wú)運(yùn)動(dòng),余室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低,同時(shí)存在心包積液(少-中量)、雙側(cè)胸腔積液。腹部及腎臟超聲顯示:淤血肝;雙腎皮質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng),提示腎功能受損;左腎囊腫;腹腔積液。胸片提示心影增大,未見(jiàn)感染征象?;颊咝g(shù)后24 h無(wú)尿,給予小劑量多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈及較大劑量呋塞米后效果不佳。術(shù)后第2 d復(fù)查生化:ALT 9645 U/L,AST 20 985 U/L,CK 1124 U/L,CK-MB 276 U/L,BUN 16.84 mmol/L,Cr 285 μmol/L,血鉀5.55 mmol/L?;颊吒文I功能進(jìn)行性惡化,聯(lián)系腎內(nèi)科行床旁血液凈化治療。次日查肝功能指標(biāo)較前略降,ALT 9241 U/L,AST 12 916 U/L,腎功指標(biāo)較前升高,BUN 21.87 mmol/L,Cr 388 μmol/L。在IABP支持下,患者生命體征尚可,血壓維持在120~130/60~70 mmHg,心率70~80 次/min,為自主心律,遂拔除臨時(shí)起搏器電極,給予營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)冠、補(bǔ)液、保肝降肝酶、擴(kuò)張腎動(dòng)脈、利尿等對(duì)癥處理。血液凈化后尿量逐漸恢復(fù),連續(xù)4 d多尿,尿量波動(dòng)在3000~4000 ml,肝功能較前逐漸好轉(zhuǎn),ALT降至2692 U/L,AST降至249 U/L,但腎功能仍持續(xù)惡化,BUN最高升至37.72 mmol/L,Cr最高升至651 μmol/L,血鉀正常。再次給予床旁血液凈化,濾除體內(nèi)毒素,并加用尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊等藥物。入院第6 d患者生命體征平穩(wěn),心肌酶降至正常,將IABP工作模式逐漸減為1:3后,半小時(shí)后停用。入院后第7 d患者自覺(jué)右上肢無(wú)力,查肌力2級(jí),急查腦CT顯示:左側(cè)頂葉腦梗塞,給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)后肌力逐漸恢復(fù),5 d后肌力可達(dá)4級(jí)。經(jīng)上述積極治療,患者各項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。入院第10 d復(fù)查心臟彩超:LVEF 47%;第14 d復(fù)查肝功能:ALT降至127 U/L,AST降至38 U/L,BUN降至13.36 mmol/L,Cr降至126 μmol/L,與術(shù)前腎功能指標(biāo)相近,右上肢肌力恢復(fù)為5級(jí)。住院15 d后患者病情平穩(wěn)出院。

      2 討論

      部分老年或糖尿病患者心肌梗死癥狀不典型,尤其是下后壁、右室梗死患者以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn),突發(fā)暈厥或意識(shí)模糊,常先從神經(jīng)系統(tǒng)疾病考慮。本例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,腦CT未見(jiàn)異常后再行心電圖檢查,才發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死(AMI)。該患者除存在AMI合并心源性休克外,還繼發(fā)了肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)損害,即多器官功能障礙綜合征(MODS)。MODS[1]是指急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙,是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的病理生理狀態(tài),一旦發(fā)生,治療困難,預(yù)后極差,病死率極高。AMI是心血管疾病的急危重癥,病死率及并發(fā)癥均較高,同時(shí)AMI也是MODS的重要誘因,AMI發(fā)生后由于心肌收縮力下降、機(jī)械障礙和或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致心搏量下降,使重要臟器如心、腦、腎等灌注不足,引起細(xì)胞缺血、缺氧及功能障礙,誘發(fā)一系列的病理性連鎖反應(yīng),導(dǎo)致多個(gè)器官功能降低,從而造成MODS[2]。同時(shí),右室梗死會(huì)引起急性右心衰竭,進(jìn)而導(dǎo)致肝臟嚴(yán)重淤血并出現(xiàn)急性肝功能衰竭。AMI患者合并MODS時(shí)死亡率更高,及時(shí)有效的開(kāi)通心肌梗死相關(guān)血管,挽救瀕死心肌是治療的關(guān)鍵。

      本例患者的治療體會(huì)為:①患者為老年男性,既往無(wú)冠心病及危險(xiǎn)因素病史,AMI以意識(shí)模糊伴大汗等休克表現(xiàn)為首發(fā),常首先考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病,應(yīng)注意同時(shí)行常規(guī)心電圖檢查,以早期排除或診斷心血管疾病,尤其是AMI的可能,避免延誤最佳搶救時(shí)間。②患者符合急診冠脈造影及支架植入術(shù)指征,因年齡較大且合并心源性休克,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,應(yīng)用IABP可降低手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)心功能的改善起到重要的輔助作用,其它重要臟器的血液灌注也可得到改善,避免因低灌注導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。下后壁心肌梗死極易合并高度房室傳導(dǎo)阻滯,此類危重患者術(shù)中預(yù)防性植入臨時(shí)起搏器對(duì)手術(shù)過(guò)程及后續(xù)治療可起到相應(yīng)的保駕作用。③患者肝腎功能惡化較快,ALT急劇增高至9645 U/L, AST急劇增高至20 985 U/L,肝臟淤血導(dǎo)致急性肝功能衰竭。在積極糾正心力衰竭的同時(shí),給予保肝降酶治療,此種急性損傷可盡快恢復(fù)。腎功能進(jìn)行性惡化,分析除了與心源性休克導(dǎo)致腎臟灌注不足有關(guān)外,也與應(yīng)用造影劑后24 h無(wú)尿有關(guān),造影劑不能及時(shí)排出,可進(jìn)一步加重腎臟損害。血液凈化不能有效濾出造影劑,可能是經(jīng)2次血液凈化后腎功指標(biāo)仍不能改善的原因。第1次血液凈化后患者連續(xù)4 d多尿,但尿素、肌酐降低不明顯,反而有上升趨勢(shì);在多尿期結(jié)束后,尿素、肌酐才逐漸下降。多尿代表腎功能逐漸恢復(fù),但尿素、肌酐等指標(biāo)不能隨多尿降低,其降低往往在多尿期1周左右[3](本例患者符合此規(guī)律)。④密切觀察病情,AMI合并腦梗塞臨床并不少見(jiàn),關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)和早治療,本例患者經(jīng)及時(shí)治療,腦梗塞癥狀很快恢復(fù)。

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