社區(qū)及區(qū)縣婦幼保健院過敏性疾病防治重慶共識*

黎 軍，李 芳，劉書楠，周維康，楊 軍，楊鑫怡，譚知遇，黃 敏，黃浩然，張?zhí)煅?，?進(jìn)，胡 兵0Ⅱ，劉婷婷0Ⅱ，舒 群Ⅱ，黃 陳，單 葵，淦夢麗，王念蓉，何春燕Ⅰ，劉曉蓉Ⅰ，羅曉燕Ⅰ，張 萱Ⅰ，蔡 濤4Ⅰ，王 茜5Ⅰ，宋志強(qiáng)6Ⅲ，王儒鵬7Ⅲ，雷 霞8Ⅲ，羅佳美9Ⅰ，劉月陽0Ⅰ，曾 丹Ⅰ，曾小麗Ⅲ，李 雙Ⅲ，周 薇Ⅲ，田 靜Ⅲ，黃云霞Ⅲ，朱葉慶Ⅲ

(1.重慶市沙坪壩區(qū)衛(wèi)生健康委員會 400038；2.重慶市婦幼保健院 400010；3.重慶市人民醫(yī)院 400014；4.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院 400030；5.重慶國科敏盾門診部 400050；6.重慶市沙坪壩區(qū)歌樂山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400036；7.重慶市沙坪壩區(qū)土灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400030；8.重慶市沙坪壩區(qū)小龍坎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400030；9.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 401331；10.重慶市渝中區(qū)大溪溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400015；11.重慶市渝中區(qū)七星崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 400013；12.重慶市中醫(yī)院 400011；13.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 400015；14.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 400042；15.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 400010；16.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400037；17.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037；18.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042；19.重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院 400030；20.重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院 408000)

過敏性疾病是指機(jī)體受到食物、吸入物(塵螨、花粉、真菌等)等抗原性物質(zhì)(也稱為過敏原)刺激后引發(fā)的機(jī)體組織損傷或生理功能紊亂，屬于一種異?；虿±硇悦庖叻磻?yīng)[1]。常見過敏性疾病包括由食物過敏和吸入物(塵螨等)過敏等引起的特應(yīng)性皮炎(AD)、過敏性鼻炎(AR)和過敏性哮喘(AA)。世界過敏組織(WAO)指出，全球約有近40%的人群患有過敏性疾病。過敏性疾病是一種全身性疾病，可發(fā)生于機(jī)體各系統(tǒng)，覆蓋全生命周期，從兒童至成人再到老人，可終身發(fā)病，嚴(yán)重者可危及生命。

兒童是過敏性疾病最大的患病群體，兒童過敏從無至有，從輕至重，從少至多，從單一表現(xiàn)至多系統(tǒng)及全身表現(xiàn)。嬰幼兒以食物過敏為主，大齡兒以吸入物過敏為主，最常見的是塵螨[2]。過敏性疾病在兒童期的發(fā)生、發(fā)展遵循一定規(guī)律，即在不同年齡段可表現(xiàn)為不同疾病，且隨年齡增長，過敏癥狀可緩解，但也有可能出現(xiàn)新的其他癥狀。在不同時期、地點(diǎn)和環(huán)境下過敏癥狀還可相互轉(zhuǎn)換。但也可表現(xiàn)為各種過敏的疊加，發(fā)展為全身多系統(tǒng)過敏。一般而言，首先出現(xiàn)的是AD，隨后發(fā)展為AR和AA，這一過程被稱為“過敏進(jìn)程”[1]。食物過敏是過敏進(jìn)程的早期階段，皮膚及胃腸道癥狀是兒童過敏進(jìn)程的早期癥狀之一，通過抑制或減輕對食物過敏原的致敏作用可抑制過敏進(jìn)程，減少其他過敏性疾病的發(fā)生[3]。過敏性疾病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括遺傳和環(huán)境因素兩方面。在生命早期預(yù)防過敏性疾病的關(guān)鍵是控制環(huán)境危險(xiǎn)因素，可能進(jìn)一步阻斷兒童過敏的進(jìn)展。

全國兒童過敏流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國兒童過敏患病率以每10年增加一倍以上的幅度上升。過敏性疾病是一種現(xiàn)代病，日本過敏性疾病發(fā)病率的演變過程和防治經(jīng)驗(yàn)值得借鑒和學(xué)習(xí)，國家頒布的《過敏性疾病對策基本法》使過敏防治工作有法可依，非常規(guī)范。

過敏性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境過敏原(塵螨、真菌、花粉等吸入物)的高暴露，如使用地毯、空調(diào)、沙發(fā)、床褥墊等，養(yǎng)花、養(yǎng)草、養(yǎng)寵物等均可增加家庭環(huán)境過敏原濃度，造成環(huán)境過敏原高暴露[4]；食物不恰當(dāng)?shù)奶砑樱邕^早或過晚(早于4個月或晚于6個月)添加輔食等[4]；人體腸道微生態(tài)失衡，如過度清潔衛(wèi)生、抗生素的泛用、剖宮產(chǎn)等[4]；遺傳因素，如父母雙方均患有過敏性疾病，孩子患有過敏性疾病的概率可高達(dá)60%～80%，這類孩子比父母中一方有過敏性疾病家族史孩子的過敏風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，分別為62%、37%[5]。

過敏性疾病患兒可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如消化道、呼吸道、皮膚、黏膜等，嚴(yán)重影響其生長、發(fā)育及生活質(zhì)量。如食物過敏需長期進(jìn)行食物回避者可造成營養(yǎng)不良，甚至生長、發(fā)育遲緩；嚴(yán)重濕疹的劇烈瘙癢可引起失眠或睡眠紊亂[6]，造成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)能力下降等；AR引起的腺樣體肥大可造成呼吸不暢或困難，可影響患兒的學(xué)習(xí)[7]，嚴(yán)重者可引起頜面發(fā)育異常；AR及AA需長期局部糖皮質(zhì)激素用藥者可對身高造成影響[8-9]。

為更好地貫徹落實(shí)《“健康中國2030”規(guī)劃》和《重慶市防治慢性病中長期規(guī)劃(2017年—2025年)》要求，深入開展過敏性疾病防治工作，重慶市推出了建立健全“市-區(qū)縣-基層”三級過敏性疾病防治體系計(jì)劃。過敏性疾病的發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)決定了兒童是過敏性疾病防治的關(guān)鍵階段。因此，將出生后至入學(xué)前的防治工作重心放在社區(qū)和婦幼保健院，入學(xué)后的防治工作重心放在幼兒園、小學(xué)，進(jìn)行綜合防治管理。希望通過對過敏患兒提供長期綜合的管理以預(yù)防過敏患兒過敏性疾病的發(fā)生、發(fā)展。為更好地開展社區(qū)及區(qū)縣婦幼保健院過敏防治工作，撰寫了“社區(qū)及區(qū)縣婦幼保健院過敏性疾病防治重慶共識”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 分類與建檔

1.1 問卷初篩

通過過敏調(diào)查問卷對社區(qū)兒童進(jìn)行篩查。對問卷結(jié)果進(jìn)行分析，將社區(qū)兒童臨時分成五類：第一類為已確診的過敏患兒，指近半年內(nèi)確診為過敏性疾病者。第二類為疑似過敏兒童，指有疑似過敏癥狀和既往診斷為過敏性疾病時間超過半年者。第三類為待確診(癥狀與檢查結(jié)果不一致)兒童，指檢測結(jié)果陽性但無臨床癥狀者，其一可能是假陽性；二是患兒可能處于敏感狀態(tài)，是未來發(fā)展為過敏性疾病的危險(xiǎn)因素。檢查結(jié)果陰性伴有癥狀者，其一可能是假陰性；二是當(dāng)時機(jī)體未能反映出過敏，可能一段時間后復(fù)查過敏原檢查會轉(zhuǎn)陽性；三是非過敏性引起的。第四類為過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童，(1)有過敏家族史。主要家族成員，如父母一方或雙方或同胞患有過敏性疾病[10]。(2)環(huán)境過敏原高暴露[1]。過敏原暴露是過敏性疾病發(fā)生的始動因素，眾多研究表明，AD、AA、AR的發(fā)生與過敏原致敏極其相關(guān)[1]。常見吸入物過敏原有塵螨、花粉、真菌等，其中與AA、AR的關(guān)系最為密切的是塵螨[11]。過敏癥狀的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度均易受機(jī)體暴露于過敏原的影響，包括時間及暴露量[1,10]。(3)腸道微生態(tài)改變[10]。①母親產(chǎn)前或產(chǎn)后使用抗生素、乙酰氨基酚、布洛芬等藥物可增加該兒童對牛奶蛋白過敏和患AA的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]；②剖宮產(chǎn)兒童[4]。有研究表明，剖宮產(chǎn)嬰兒過敏性疾病發(fā)病率比自然分娩嬰兒高[14-16]；③非母乳喂養(yǎng)兒童等[4]。有研究表明，純母乳喂養(yǎng)超過3個月的嬰幼兒可降低疾病發(fā)生率[17]等。(4)不適當(dāng)?shù)妮o食添加。生命早期建立口服耐受的關(guān)鍵時期是嬰兒出生后4～6個月[18]。如過早添加輔食，嬰兒尚未完全建立腸道菌群，并且消化道黏膜的通透性較大，外源性蛋白質(zhì)更易于進(jìn)入其體內(nèi)，同時對缺乏或缺少調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的早期嬰兒，過早添加輔食不利于其體內(nèi)Th2向Th1轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致Th2優(yōu)勢，從而增加過敏反應(yīng)的發(fā)生[19]。延遲添加輔食又會錯過機(jī)體建立口服耐受的關(guān)鍵時機(jī)，也會增高食物過敏的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[14]。第五類為其他。對第一類兒童需提供半年內(nèi)過敏性疾病診斷證明及食物等其他過敏原檢查結(jié)果。第二類兒童需進(jìn)一步到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及病史評估、分析。

1.2 診斷

根據(jù)患兒臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷：(1)食物過敏指機(jī)體暴露于某種食物后通過抗原特異性免疫反應(yīng)產(chǎn)生不良反應(yīng)的現(xiàn)象[20]。好發(fā)于兒童，尤其是嬰兒和年齡較小的兒童。食物過敏分為免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)、IgE和非IgE混合介導(dǎo)[21]。任何食物均有可能成為過敏原，常見食物過敏原有8大類，包括雞蛋、牛奶、魚類、貝類、花生、小麥、大豆、堅(jiān)果。食物過敏患兒食入致敏食物后可在幾分鐘或幾小時內(nèi)快速出現(xiàn)癥狀(包括皮膚、消化、呼吸、心血管、神經(jīng)等多個系統(tǒng))，引起速發(fā)型過敏反應(yīng)。也有可能在幾小時內(nèi)，甚至幾天內(nèi)出現(xiàn)緩慢過敏癥狀，即遲發(fā)型過敏反應(yīng)。食物過敏患兒更易有生長、發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)，對其管理十分重要。(2)塵螨、真菌、花粉過敏。塵螨、真菌、花粉是常見的吸入性過敏原，室內(nèi)多見，并且兒童大部分時間均在室內(nèi)，包括教室、寢室等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，過敏癥狀的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度可以受到過敏原暴露的時間及劑量的影響[1,10]。因此，應(yīng)對塵螨、真菌、花粉過敏患兒進(jìn)行管理。

過敏性疾病的診斷需根據(jù)臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判斷[22]。對疑似過敏患兒進(jìn)行過敏原檢查，為下一步評估病情提供依據(jù)。

過敏原實(shí)驗(yàn)室檢測有體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)。體內(nèi)試驗(yàn)主要包含皮膚試驗(yàn)和激發(fā)試驗(yàn)，皮膚試驗(yàn)主要有皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)、斑貼試驗(yàn)[23]等。體外試驗(yàn)主要有過敏原特異性IgE(sIgE)等[24]。

SPT是一種特殊的皮內(nèi)試驗(yàn)，其檢測原理是給患者注入微量可疑過敏原，觀察可能出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng)[23]。當(dāng)檢測食物過敏原時可用新鮮食物或水果榨汁進(jìn)行點(diǎn)刺[23]。兒童對SPT的反應(yīng)性隨年齡增長而增強(qiáng)，據(jù)歐洲指南，兒童SPT陽性的診斷臨界值為風(fēng)團(tuán)直徑大于或等于3 mm[25]。SPT結(jié)果的判斷還必須結(jié)合病史和臨床癥狀。可出現(xiàn)以下情況：(1)SPT結(jié)果陽性，且有該過敏原誘發(fā)過敏的臨床病史，則提示該過敏原為疾病的致敏原[23]；(2)SPT結(jié)果、病史均陰性，基本可認(rèn)為現(xiàn)階段該過敏原與疾病無關(guān)[23]；(3)SPT結(jié)果陰性，但有過敏原誘發(fā)其過敏的病史，建議查血清sIgE，甚至局部sIgE或激發(fā)試驗(yàn)[26]，SPT陰性的臨床特異度可高達(dá)90%，通常可排除對某種過敏原過敏的可能性，在食物中尤為明顯[27]；(4)SPT結(jié)果陽性，但病史陰性，在排除假陽性后可考慮進(jìn)一步進(jìn)行IgE檢測。無癥狀者出現(xiàn)皮試陽性情況時應(yīng)慎重分析?？赡苁羌訇栃裕部赡苁腔颊邫C(jī)體處于敏感狀態(tài)，有進(jìn)展為過敏性疾病的可能[28]，建議定期復(fù)查SPT[29]。SPT可重復(fù)進(jìn)行，特別是過敏癥狀發(fā)生變化或懷疑出現(xiàn)新的過敏原時[25]。

血清sIgE檢測可對過敏原進(jìn)行定量檢測，IgE是Ⅰ型超敏反應(yīng)中產(chǎn)生的重要免疫分子，血清總IgE升高僅能提示Ⅰ型超敏反應(yīng)可能性大，但不能確診過敏性疾病，此時應(yīng)進(jìn)一步檢測過敏原sIgE，其在過敏性疾病的體外診斷中具有關(guān)鍵作用。過敏原sIgE結(jié)果陽性，即sIgE>0.35 IU/mL 提示患兒已被該過敏原致敏，如以后再次接觸該過敏原可能會發(fā)生過敏性疾病[30]。sIgE水平越高，其與過敏性疾病的相關(guān)性越強(qiáng)[24]。但單獨(dú)檢測sIgE不能診斷過敏，需與明確的食物或其他過敏病史相結(jié)合進(jìn)行分析判斷。

過敏原激發(fā)試驗(yàn)是臨床診斷過敏性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]，如診斷食物過敏的“金標(biāo)準(zhǔn)”是口服食物激發(fā)試驗(yàn)[31]。規(guī)范的激發(fā)試驗(yàn)是最可靠的特異性診斷方法。但過敏原激發(fā)試驗(yàn)存在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，操作復(fù)雜，需謹(jǐn)慎選擇，為確?；純旱陌踩摬僮餍柙谟薪?jīng)驗(yàn)的過敏?？漆t(yī)師指導(dǎo)下，并在有搶救措施的醫(yī)院中進(jìn)行[32]。

總之，SPT操作簡單方便、快速執(zhí)行、經(jīng)濟(jì)便宜且安全，具有生物學(xué)相關(guān)性、可重復(fù)、靈敏度高，能直接觀察過敏反應(yīng)，是臨床最常用的過敏原檢測方法，也將是中國臨床最常用的過敏原檢測方法[26]。sIgE 也是常規(guī)的過敏原檢測方法，與SPT互為補(bǔ)充。如SPT檢測陰性，患者病史及臨床癥狀均提示可能存在IgE介導(dǎo)的過敏性疾病時或當(dāng)SPT結(jié)果與病史不吻合時可考慮進(jìn)行sIgE檢測；如患者SPT和sIgE檢測結(jié)果均為陰性，但高度懷疑過敏性疾病或SPT與sIgE檢測結(jié)果不能解釋該臨床癥狀時可再選擇進(jìn)行過敏原激發(fā)試驗(yàn)；如患者病史與SPT或sIgE檢測結(jié)果完全一致，則沒有必要再進(jìn)行過敏原激發(fā)試驗(yàn)。

食物過敏的診斷不能僅靠病史、SPT和sIgE檢測，當(dāng)患者病史與SPT 或sIgE結(jié)果不完全符合時應(yīng)進(jìn)行飲食排除試驗(yàn)和食物激發(fā)試驗(yàn)。在進(jìn)行排除試驗(yàn)時對可疑食物需規(guī)避2～4周，同時觀察癥狀是否得到改善，如癥狀通過食物排除得到緩解則考慮飲食排除試驗(yàn)為陽性，需繼續(xù)規(guī)避飲食；如癥狀無明顯改善則應(yīng)考慮其他食物過敏或其他病因的可能；如結(jié)果不明確可通過規(guī)避后再引入的方法來確診。

其中問卷初篩分類中的第二類兒童進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及病史評估、分析后分別納入第一、三類。

1.3 分類

結(jié)合問卷及診斷結(jié)果將社區(qū)兒童進(jìn)行分類，第一、三類共同管理，第五類不予管理。最終分為兩大類，即過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童、確診與待確診患兒。

1.4 建檔

為每例過敏兒童建立過敏檔案，便于后續(xù)管理工作的開展與疾病的隨訪。檔案內(nèi)容應(yīng)包括兒童基本信息，如姓名、性別、出生日期、住址、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式等，既往史，家族史(有過敏家族史兒童應(yīng)記錄家庭過敏成員與兒童關(guān)系、過敏因素及過敏情況等)，喂養(yǎng)史(喂養(yǎng)方式、添加輔食時間及情況、奶粉使用情況等)，生育史(包括母親產(chǎn)前或產(chǎn)后使用藥物情況、生產(chǎn)方式等)，過敏原檢測結(jié)果、確診時間，過敏性疾病診斷情況等。

2 健康教育

健康教育可提高兒童的家長對過敏性疾病的防治意識，積極配合和參與過敏性疾病的防治工作?？赏ㄟ^線上、線下培訓(xùn)講課，定期講座或視頻教育方式對其進(jìn)行相關(guān)的健康教育，以線下培訓(xùn)講課為重點(diǎn)方式。

培訓(xùn)類型主要包括兩類：第一類為區(qū)衛(wèi)生健康委員會或區(qū)疾病預(yù)防控制中心或上級醫(yī)院對各區(qū)婦幼保健院及社區(qū)進(jìn)行人員培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)，提供疑難疾病診療、遠(yuǎn)程診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)支撐；第二類為社區(qū)及婦幼保健院對兒童的家長進(jìn)行過敏知識的普及和指導(dǎo)，對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的自救培訓(xùn)，督促過敏患兒膳食營養(yǎng)管理、食物日記及其他日常內(nèi)容的規(guī)范完善與記錄等。對第二類培訓(xùn)根據(jù)過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童和過敏患兒進(jìn)行針對性健康教育。

2.1 過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童

對過敏性疾病的病因及高危因素、自然進(jìn)程、疾病可能造成的危害性等進(jìn)行宣教，讓家長意識到預(yù)防及阻止發(fā)生的重要性。

2.2 過敏患兒

2.2.1食物過敏

需均衡膳食營養(yǎng)。嚴(yán)重食物過敏患兒餐食應(yīng)完全剔除致敏食物，可將致敏物替換為相同營養(yǎng)價值或營養(yǎng)價值接近的非致敏食物。有條件的社區(qū)可指導(dǎo)家長科學(xué)喂養(yǎng)，必要時在社區(qū)及上級醫(yī)院指導(dǎo)下輔助寡抗原膳食、要素膳食等。

2.2.2常見室內(nèi)過敏原(塵螨、真菌、花粉)過敏

對過敏原的分布特點(diǎn)、危害性、干預(yù)措施等進(jìn)行宣教，讓家長意識到回避或減少過敏原暴露的重要性。

3 日常記錄

通過健康教育工作的開展，家長掌握了一定的過敏基礎(chǔ)知識，記錄與過敏相關(guān)的可能因素，通過這些記錄幫助醫(yī)師篩查患兒是否出現(xiàn)過敏。患兒一旦出現(xiàn)過敏癥狀，需及時到社區(qū)及上級醫(yī)院就診。過敏癥狀包括皮疹、腹痛、嘔吐、呼吸不暢、暈厥等。

3.1 過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童

記錄好癥狀發(fā)生的時間、天氣、季節(jié)、地點(diǎn)、周圍環(huán)境發(fā)霉及潮濕否等情況、癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)次數(shù)、出現(xiàn)癥狀時可疑相關(guān)活動事件等。對有環(huán)境過敏原的高暴露兒童還應(yīng)記錄好清潔衛(wèi)生的頻次(包括地板、床墊、床單、被套、地毯、沙發(fā)、玩偶、窗簾等清洗方式及頻次)，室內(nèi)滲水或滲漏、通風(fēng)情況，社區(qū)及家庭種植風(fēng)媒授粉的植物情況。對有引起腸道微生態(tài)改變因素，如母親產(chǎn)前或產(chǎn)后使用抗生素、乙酰氨基酚、布洛芬等藥物，剖宮產(chǎn)，非母乳喂養(yǎng)，過早過晚添加輔食等兒童可做好腸道菌群的定期監(jiān)測和記錄。對有過敏家族史的兒童更要注重上述因素的觀察，必要時可做好過敏易感基因的檢測、記錄、分析等。

3.2 過敏患兒

3.2.1食物過敏

食物日記的記錄有助于識別被忽視的食物及反應(yīng)模式(如速發(fā)型過敏反應(yīng)和遲發(fā)型過敏反應(yīng))。食物日記的記錄內(nèi)容包括患兒攝取的所有食物，如食品、飲料、調(diào)味品和糖果，記錄清楚食物種類、攝入量、攝入時間、攝入地點(diǎn)、暴露途徑、過敏癥狀及出現(xiàn)的時間。

3.2.2常見室內(nèi)過敏原(塵螨、真菌、花粉)過敏

記錄好癥狀發(fā)生的時間、天氣、季節(jié)、地點(diǎn)、周圍環(huán)境發(fā)霉及潮濕與否、出現(xiàn)癥狀時場景及活動事件、癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)次數(shù)等。

4 健康與疾病管理

為使過敏患兒的管理工作更有針對性和有效性，對過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童主要進(jìn)行健康管理，對過敏性疾病患兒主要進(jìn)行疾病管理。

4.1 病因管理

4.1.1食物管理

過早或過晚添加輔食和不恰當(dāng)添加輔食的兒童均是過敏發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素，對該類兒童在食物過敏方面應(yīng)高度警惕，正確添加不同的食物種類和數(shù)量，加強(qiáng)對食物過敏的觀察、記錄，包括食物日記的完善。

4.1.2環(huán)境過敏原管理

過敏性疾病的發(fā)病主要是由環(huán)境因素和遺傳因素共同作用。對過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童進(jìn)行環(huán)境過敏原檢查和處理是預(yù)防過敏性疾病的重要關(guān)鍵因素，重點(diǎn)關(guān)注居家環(huán)境中重點(diǎn)區(qū)域，如床鋪、沙發(fā)、地毯等。具體可參照《室內(nèi)主要環(huán)境過敏原檢測與處理專家共識》。

4.2 健康管理

對過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童的管理有家族史者需分析家族成員中誰患有過敏性疾病，與兒童的關(guān)系，兒童過敏發(fā)病率可能有多大，如父母雙方均有過敏性疾病則孩子過敏性疾病的患病概率高達(dá)60%～80%，母親有、父親無則為40%～60%，父親有、母親無則20%～40%。除家族史外，其他過敏高危因素有哪些，有多少，后期發(fā)病率高否。同時對日常記錄內(nèi)容進(jìn)行分析，對有環(huán)境過敏原高暴露的兒童做好環(huán)境過敏原檢測結(jié)果評估，對有引起腸道微生態(tài)改變因素的兒童腸道菌群結(jié)果進(jìn)行判斷，減輕高風(fēng)險(xiǎn)因素對兒童的影響。

4.3 疾病管理

4.3.1食物過敏

(1)通過食物日記等分析、判斷過敏癥狀與攝入食物的相關(guān)性，根據(jù)過敏癥狀出現(xiàn)時間判斷食物過敏類型。(2)食物回避。飲食回避是食物過敏治療的主要方法[27,33-34]。有條件的社區(qū)或上級醫(yī)院培訓(xùn)及指導(dǎo)家長科學(xué)食物回避，不應(yīng)過度避食，在正確診斷食物過敏及確定過敏原的基礎(chǔ)上最小限度地避食[34]。明確回避的食物種類、回避時間，以便于后面的再添加。同時避免進(jìn)食交叉反應(yīng)性食物，如對堅(jiān)果過敏者不建議食用其他堅(jiān)果，對牛奶過敏者不建議進(jìn)食其他哺乳動物奶[27]?；ǚ凼澄镞^敏綜合征患兒根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度注意避免進(jìn)食生的水果、蔬菜[27]。有條件的社區(qū)還可開展過敏食物的再添加。(3)過敏癥狀處理，患兒出現(xiàn)輕微癥狀，如皮膚發(fā)紅等可到有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行對癥治療，如外用糖皮質(zhì)激素治療，必要時口服抗組胺藥物[35]。如出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如皮膚/黏膜(突發(fā)全身蕁麻疹、瘙癢、臉紅等)、消化道(痙攣性腹痛、嘔吐、腹瀉等)、呼吸系統(tǒng)(踹鳴、呼吸困難、持續(xù)劇烈咳嗽、發(fā)紺等)、心血管系統(tǒng)(低血壓、心律紊亂、暈厥等)癥狀[36]，兒童的家長應(yīng)立即采取自救措施，如肌內(nèi)注射腎上腺素，同時撥打“120”急救。嚴(yán)重食物過敏者并不少，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，食物過敏休克發(fā)生率可達(dá)10.4%[3]，發(fā)病急，可在接觸致敏食物后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)癥狀快速進(jìn)展，病情重，危及生命，可累及呼吸、心血管等多個系統(tǒng)，治療不及時可導(dǎo)致死亡。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生與個體有關(guān)，無論對過敏患兒管理與否均可能出現(xiàn)，如搶救措施不及時還可能造成嚴(yán)重后果，甚至失去生命。如對過敏患兒進(jìn)行了管理，管理后可早期識別癥狀、體征，并及時采取急救措施，以減少不良后果的產(chǎn)生。如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心遇到嚴(yán)重過敏反應(yīng)可參照《兒童過敏性疾病診斷及治療專家共識》[37]進(jìn)行急救。急救一線用藥為腎上腺素，可在大腿外側(cè)進(jìn)行肌內(nèi)注射1∶1 000腎上腺素,6月齡至6歲(<30 kg)兒童每次0.15 mg，6～12歲(≥30 kg)兒童每次0.3 mg，>12歲兒童每次0.5 mg。若癥狀無明顯緩解,5～10 min后可重復(fù)使用1次。治療時多采用仰臥位(嘔吐者建議取左側(cè)臥位,呼吸困難者可取45°坐位),抬高下肢以改善低血壓。(4)其他治療，包括傳統(tǒng)特異性免疫治療(即脫敏治療)和非特異性免疫治療[38]?？傻接袟l件的過敏?？七M(jìn)行。過敏原特異性免疫治療(AIT)基本原理為讓通過不同方式增加患者對過敏原的暴露劑量，以提高患者對該過敏物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的閾值，增加耐受性，從而減輕或中止過敏反應(yīng)。主要方式有皮下注射免疫療法和舌下免疫療法等[39]。非特異性免疫治療包括抗-IgE的治療和細(xì)胞因子治療。在食物過敏反應(yīng)中細(xì)胞因子具有非常重要的信號傳導(dǎo)作用，采用抗體中和細(xì)胞因子以切斷其信號傳導(dǎo)也是具有良好應(yīng)用前景的治療方法[40]。

4.3.2常見室內(nèi)過敏原(塵螨、真菌、花粉)過敏

4.3.2.1分析癥狀與環(huán)境過敏原的關(guān)系

如在空氣不流通的地方或打掃清潔、抖被子的時候出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏等不適則懷疑塵螨過敏可能性較大；在每年春季或秋季出現(xiàn)眼睛、鼻子、皮膚不適或呼吸不暢等不適則花粉過敏可能性較大；在發(fā)霉、潮濕等環(huán)境下出現(xiàn)眼睛、鼻子、皮膚不適或呼吸不暢等不適則懷疑真菌過敏可能性較大，必要時可進(jìn)行環(huán)境過敏原的檢測，為環(huán)境過敏原的干預(yù)措施提供依據(jù)。

4.3.2.2過敏癥狀處理

皮膚癥狀與食物過敏患兒的癥狀處理相同，有條件的社區(qū)可對AR、AA進(jìn)行初步治療，如局部抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素等。

4.3.2.3AIT

過敏原明確的AR和AA者可使用AIT[41]，可到有條件的過敏?？七M(jìn)行。

5 隨 訪

5.1 過敏原復(fù)查

通過隨訪過敏患兒過敏原變化，過敏疾病發(fā)生、發(fā)展，病情程度及過敏進(jìn)程等，并對此進(jìn)行分析、判斷，及時了解患兒病情進(jìn)展，從而更好地針對性進(jìn)行干預(yù)，減輕癥狀或延緩病情進(jìn)展。對有過敏高風(fēng)險(xiǎn)因素的兒童出生后6個月首次進(jìn)行過敏原檢測，然后每半年檢測1次。兒童SPT結(jié)果陰性不能表明未來沒有發(fā)生過敏性疾病的可能性，必要時進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。對臨床確診的過敏患兒應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)定期檢測SPT，其監(jiān)測頻率和周期應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，如食物及常見室內(nèi)過敏原(塵螨、真菌、花粉)過敏患兒可每年復(fù)測1次過敏原(對花粉過敏的患兒應(yīng)注意花粉和水果過敏有交叉現(xiàn)象，必要時做好可疑交叉食物過敏原檢測)。歐洲過敏和臨床免疫學(xué)學(xué)會建議，對牛奶或雞蛋過敏的兒童應(yīng)每6～12個月重新評估其食物過敏情況[42]。定期復(fù)查檢測指標(biāo)，以此了解過敏原有無變化，從而更好地回避風(fēng)險(xiǎn)。對進(jìn)行AIT的AR或AA患兒應(yīng)每1～2年檢測SPT結(jié)果變化。過敏原檢測結(jié)果發(fā)生變化時無論是出現(xiàn)新的過敏原還是原有過敏原出現(xiàn)耐受或緩解均應(yīng)復(fù)測SPT。復(fù)測SPT可及時了解過敏原變化，還能通過風(fēng)團(tuán)大小預(yù)測今后出現(xiàn)過敏的可能性和持續(xù)性[26]。

5.2 膳食營養(yǎng)評估，營養(yǎng)與生長、發(fā)育評估

需較長時間避免食用引起過敏食物的過敏患兒需注意膳食營養(yǎng)均衡，有條件的社區(qū)或上級醫(yī)院定期對過敏兒童進(jìn)行膳食營養(yǎng)評估，營養(yǎng)與生長、發(fā)育評估。

5.3 定期評估過敏造成的危害

如劇烈瘙癢引起的失眠或睡眠紊亂，腺樣體肥大造成的呼吸不暢或困難程度、頜面發(fā)育情況等，長期局部糖皮質(zhì)激素用藥對身高的影響等。

6 預(yù)防與干預(yù)

采取有效、有針對性干預(yù)措施可減少過敏性疾病發(fā)病率，還可降低新的過敏性疾病在過敏進(jìn)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

兒童過敏從無至有，未出生前胎兒與外界過敏原無接觸，出生時極少過敏。但最新文獻(xiàn)報(bào)道，母親sIgE可通過胎盤傳給胎兒引起少部分胎兒出生時過敏[43]；從輕至重，如濕疹患兒可進(jìn)一步發(fā)展為AR、AA等；從少至多，如從最開始食物過敏至塵螨、真菌等多種過敏原過敏。因此，過敏性疾病的預(yù)防對減少其發(fā)生具有重要的臨床意義，從而達(dá)到“未病先防、既病防變”的目的。越來越多的研究表明，通過控制環(huán)境危險(xiǎn)因素或誘導(dǎo)易感機(jī)體表觀遺傳的改變，甚至積極誘導(dǎo)對特定過敏原的耐受可預(yù)防過敏性疾病[10]。

過敏性疾病的3級預(yù)防：Ⅰ級預(yù)防為采取綜合措施使人體不致敏，回避過敏原或阻斷致敏途徑使機(jī)體不產(chǎn)生sIgE抗體，以防止過敏性疾病的發(fā)生和預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)兒童發(fā)生過敏性疾病。Ⅱ級預(yù)防為通過采取各種措施使已致敏個體不產(chǎn)生過敏癥狀，可針對過敏風(fēng)險(xiǎn)兒童管理。Ⅲ級預(yù)防為在回避過敏原同時進(jìn)行對癥治療，必要時還可進(jìn)行特異性免疫治療，避免濕疹進(jìn)一步發(fā)展為AR、AA等。合并AR、AA及出生后不到1個月就發(fā)生過敏反應(yīng)是持續(xù)存在IgE介導(dǎo)的食物過敏的危險(xiǎn)因素。存在蛋類過敏是之后發(fā)生氣源性致敏原致敏，以及以后發(fā)生AA的一個標(biāo)志，該類患兒應(yīng)增加隨訪過敏原次數(shù)。

6.1 過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童

(1)對懷疑室內(nèi)環(huán)境過敏原高暴露風(fēng)險(xiǎn)家庭進(jìn)行環(huán)境過敏原檢測與處理。(2)對過敏性疾病育齡夫婦生育前的干預(yù)?？稍儐栠z傳過敏病史，掌握父母、兄弟姐妹患病情況。加強(qiáng)健康宣教，注意營養(yǎng)膳食，孕期合理飲食，多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果、魚蝦類海產(chǎn)品，以及富含葉酸、維生素D和多不飽和脂肪酸的食物，不要攝入含有過多游離糖如糖果、果汁、蜂蜜、乳酸菌飲品等，有條件的家庭可進(jìn)行音樂療法進(jìn)行預(yù)防；在孕期應(yīng)盡量避免感冒、咳嗽、哮喘等疾病的發(fā)生，避免使用抗生素、乙酰氨基酚、布洛芬等藥物，減少暴露于被動吸煙及污染過多的環(huán)境中。(3)對過敏性疾病育齡夫婦生育時的干預(yù)。指導(dǎo)孕產(chǎn)婦優(yōu)先選擇自然分娩，避免使用抗生素、乙酰氨基酚、布洛芬等藥物。(4)對過敏性疾病育齡夫婦生育后的干預(yù)。積極使用母乳喂養(yǎng)、合理添加配方奶及輔食，對寶寶及時補(bǔ)充益生菌、維生素D、歐米伽三等。對父母、兄弟姐妹有過敏遺傳病史的兒童可進(jìn)行過敏易感基因檢測。對沒有過敏史的兒童可在6月齡后盡可能多食用種類豐富的食物，嬰幼兒早期添加的輔食種類越多，食物過敏發(fā)生的可能性越低。對過敏體質(zhì)或已發(fā)生過敏的兒童則需慎重添加輔食，對高敏性食物一定要在過敏?？漆t(yī)師指導(dǎo)下添加；如兒童只屬于過敏體質(zhì)可食用乳蛋白部分水解特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。對有引起腸道微生態(tài)改變因素的兒童做好腸道菌群檢查與調(diào)理，避免使用抗生素、乙酰氨基酚、布洛芬等藥物。

6.2 過敏患兒

6.2.1食物過敏

如患兒已確定為輕、中度過敏則可食用乳蛋白深度水解特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品；如患兒已確定為重度過敏則可食用氨基酸特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。在飲食上改變過敏食物的烹飪方式，如烘焙，烘培后的牛乳制品可增加牛奶緩解的可能性和(或)加速緩解過程，耐受烘焙食品中的雞蛋可增加雞蛋過敏緩解的概率，并且可加速緩解過程。

6.2.2常見室內(nèi)過敏原(塵螨、真菌、花粉)過敏

指導(dǎo)患兒家長做好家庭過敏原檢測及處理，有條件的社區(qū)可使用自動花粉監(jiān)測儀對小區(qū)及小區(qū)周邊進(jìn)行花粉識別、采樣、分析和濃度預(yù)報(bào)，幫助患兒回避和減少接觸過敏原。具體可參照《室內(nèi)主要環(huán)境過敏原檢測與處理專家共識》。

6.3 益生菌療法

現(xiàn)在的環(huán)境過于干凈衛(wèi)生，以至于機(jī)體免疫系統(tǒng)得不到充分刺激，益生菌可作為刺激物彌補(bǔ)這部分的一些缺失[35]。益生菌是一種活的細(xì)菌制劑，通常含有乳酸桿菌或雙歧桿菌，這些是正常腸道菌群的一部分[35]。過敏兒童的腸道中乳酸桿菌和雙歧桿菌比健康兒童少[44]。益生菌定居在腸道中可調(diào)整腸道菌群、黏膜免疫并糾正腸道的滲透性,刺激生長、發(fā)育并維持免疫系統(tǒng)平衡。2015、2016年WAO先后發(fā)表了關(guān)于益生菌和益生元在預(yù)防過敏性疾病中的作用指南，并提出對過敏高風(fēng)險(xiǎn)兒童具有預(yù)防作用[10]。近期文獻(xiàn)報(bào)道，益生菌干預(yù)可預(yù)防濕疹、食物過敏[45]。有學(xué)者指出，益生菌是安全的[46]。社區(qū)可開展益生菌干預(yù)，濕疹為主要表現(xiàn)的食物過敏患兒或反復(fù)出現(xiàn)胃腸道癥狀的過敏患兒、不恰當(dāng)添加輔食患兒等均可進(jìn)行益生菌干預(yù)治療。