開(kāi)局之年的醫(yī)保答卷：高質(zhì)量發(fā)展開(kāi)新局

文/海韻

奮斗興偉業(yè)，實(shí)干添福祉。2021年，全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)始終堅(jiān)持以人民為中心，踔厲奮發(fā)，勇毅前行，統(tǒng)籌疫情防控和醫(yī)保發(fā)展，奮力譜寫(xiě)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展新篇章，全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得新的突出成效，實(shí)現(xiàn)“十四五”良好開(kāi)局，參保群眾的醫(yī)療保障獲得感更加充實(shí)。本文從老百姓的體驗(yàn)感出發(fā)，反映“十四五”開(kāi)局之年在優(yōu)化待遇保障質(zhì)量、新冠病毒疫情防控、藥品目錄管理創(chuàng)新、藥品耗材集采改革、跨省就醫(yī)直接結(jié)算、打擊欺詐騙保、推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)等方面取得的新成效。

參?；颊吒锌t(yī)保施策“準(zhǔn)得很”

“自從有了糖尿病門(mén)診用藥保障政策以來(lái)，我的藥費(fèi)減少了一大半，花錢(qián)少了，心理壓力也大大減輕了。醫(yī)保的質(zhì)量高不高，關(guān)鍵就看保得準(zhǔn)不準(zhǔn)。為糖尿病、高血壓患者建立門(mén)診用藥保障政策，就準(zhǔn)得狠?！?2歲的成都市參保居民胡玉林在接受訪談時(shí)對(duì)調(diào)研人員說(shuō)，從全市到全國(guó)，患什么病的都有，專門(mén)為這兩個(gè)病建立門(mén)診用藥保障政策，那肯定是下了一番功夫的，只有精準(zhǔn)的調(diào)查摸底、精準(zhǔn)的測(cè)算，才會(huì)有精準(zhǔn)的政策保障。這個(gè)精準(zhǔn)，就精準(zhǔn)在為民所想、急民所急，對(duì)準(zhǔn)了群眾的急難愁盼。

老胡的感慨表達(dá)了千千萬(wàn)萬(wàn)糖尿病、高血壓患者和廣大參保群眾的心聲。2021年，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)以高質(zhì)量發(fā)展為主題，持續(xù)改革創(chuàng)新，全面推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，以顯著成效實(shí)現(xiàn)了“十四五”良好開(kāi)局，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障又取得了新成效，成為醫(yī)療保障良好開(kāi)局中的一大亮點(diǎn)。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，通過(guò)與衛(wèi)生健康部門(mén)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)，累計(jì)惠及高血壓、糖尿病患者1.2億人，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)411.6億元。許多地區(qū)破除基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備壁壘，確?；鶎娱_(kāi)得出、配得上“兩病”用藥，有效提升了群眾用藥的便捷性。

專家分析認(rèn)為，群眾對(duì)藥品用得起、買(mǎi)得方便，醫(yī)?；鹩心芰χЦ?，這幾條是構(gòu)成待遇保障質(zhì)量的關(guān)鍵因素。從“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)際運(yùn)行情況看，體現(xiàn)了在發(fā)展中持續(xù)改善群眾醫(yī)保待遇的原則，彰顯了這項(xiàng)保障機(jī)制的可持續(xù)性，是優(yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量的成功之舉。

城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)），于2019年11月開(kāi)始實(shí)施，2020年全面落地，當(dāng)年已有6400多萬(wàn)“兩病”患者享受此項(xiàng)待遇。2021年繼續(xù)深化“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制，已成為優(yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量的一項(xiàng)重要機(jī)制，參保群眾的獲得感也不斷增強(qiáng)，老胡的感慨來(lái)自筆者近日的電話訪談，具有代表性。

圍繞優(yōu)化參保群眾待遇保障質(zhì)量，2021年國(guó)家層面還推出了多項(xiàng)精準(zhǔn)的政策舉措。一是國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），旨在減輕困難群體重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。《意見(jiàn)》提出的重點(diǎn)任務(wù)是，科學(xué)確定救助對(duì)象范圍、強(qiáng)化三重制度綜合保障、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障、健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制、引導(dǎo)社會(huì)力量參與（包括發(fā)展壯大慈善救助、鼓勵(lì)醫(yī)療互助和商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展）?！兑庖?jiàn)》還提出多項(xiàng)配套措施，包括規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)、強(qiáng)化組織保障、加強(qiáng)基金預(yù)算管理、提高基層能力建設(shè)水平等。《意見(jiàn)》必將對(duì)優(yōu)化群眾待遇保障質(zhì)量有效發(fā)揮推進(jìn)作用。二是穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同民政部出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)>（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)），統(tǒng)一全國(guó)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家試點(diǎn)城市增至49個(gè)，超過(guò)1.4億人參保，累計(jì)已有160萬(wàn)失能群眾獲益，年人均減輕負(fù)擔(dān)超1.5萬(wàn)元。三是積極支持國(guó)家三孩政策落地實(shí)施。研究完善生育保險(xiǎn)政策措施，各地迅速將參保女職工生育三孩費(fèi)用納入生育保險(xiǎn)待遇支付范圍。

醫(yī)保支持疫情防控都是“新招實(shí)招”

2022年1月20日下午，北京市新一輪核酸檢測(cè)朝陽(yáng)區(qū)和平家園現(xiàn)場(chǎng)，不停地播放著事先錄制好的宣傳詞：核酸檢測(cè)同確診病例治療、疫苗接種一樣，都是免費(fèi)的，醫(yī)保支持疫情防控全心全程全力，都是新招實(shí)招。請(qǐng)動(dòng)員家人、鄰居都來(lái)做核酸檢測(cè)，以實(shí)際行動(dòng)投身抗疫。

聽(tīng)到這段宣傳詞所說(shuō)的“醫(yī)保支持抗疫都是新招實(shí)招”，有人接著補(bǔ)充道，還得再加上兩個(gè)“實(shí)”字：播放的宣傳詞是“實(shí)話實(shí)說(shuō)”！

在2020年上半年我國(guó)抗擊新冠肺炎疫情的阻擊戰(zhàn)取得戰(zhàn)略性成果后，防控形勢(shì)發(fā)生了新的變化：疫情由集中性暴發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榱阈鞘缴l(fā)。針對(duì)這一特點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局從人民至上、生命至上的理念出發(fā)，創(chuàng)新思路和政策，將工作著力點(diǎn)轉(zhuǎn)向支持常態(tài)防控，轉(zhuǎn)向有效應(yīng)對(duì)局部疫情，以新招實(shí)招支持動(dòng)態(tài)清零，為加快構(gòu)建免疫屏障精準(zhǔn)助力。

精準(zhǔn)推出新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障舉措，是新招實(shí)招之一。接種新冠病毒疫苗是構(gòu)建免疫屏障的不可或缺之舉，費(fèi)用保障問(wèn)題成為首要解決的環(huán)節(jié)。此時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部門(mén)推出“特事特辦”舉措，共同承擔(dān)疫苗及接種費(fèi)用，其費(fèi)用出自醫(yī)保歷年累計(jì)結(jié)存資金。這是在特殊情況下出臺(tái)的特殊政策，彰顯了從大局出發(fā)的政治定力和人民至上、生命至上的使命擔(dān)當(dāng)?！疤厥绿剞k”還表現(xiàn)在國(guó)家醫(yī)保局明確提出“錢(qián)等苗”—— 迅速籌集并預(yù)撥疫苗采購(gòu)資金、及時(shí)結(jié)算接種費(fèi)用，讓企業(yè)放心生產(chǎn)、采購(gòu)機(jī)構(gòu)放心采購(gòu)、接種機(jī)構(gòu)放心接種。

精準(zhǔn)的施策總是與高效的收獲相聯(lián)系。隨著企業(yè)、采購(gòu)機(jī)構(gòu)、接種機(jī)構(gòu)三個(gè)方面都放心，一條“生產(chǎn)—采購(gòu)—接種”的鏈條形成了，這個(gè)鏈條又延伸成為“免費(fèi)接種—主動(dòng)接種—踴躍接種”的群眾性自覺(jué)防控景象，深受社會(huì)各界和廣大群眾的稱道。到2022年2月8日，31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告接種疫苗超30億劑，這是全球史上規(guī)模最大、進(jìn)展既快又好的全民疫苗接種計(jì)劃。

持續(xù)降低常態(tài)防疫成本，這是又一個(gè)新招實(shí)招，也是精準(zhǔn)之招。比如，為降低疫苗價(jià)格，多次與企業(yè)磋商，實(shí)現(xiàn)了每階段價(jià)格全球最低之效，滅活疫苗每劑價(jià)格降至20元，同時(shí)協(xié)調(diào)企業(yè)免費(fèi)贈(zèng)送疫苗6億劑。再如，通過(guò)全國(guó)三輪核酸檢測(cè)降價(jià)，單人單檢每人份價(jià)格降至不高于40元，多人混檢每人份價(jià)格降至不高于10元，還實(shí)行了核酸檢測(cè)免收掛號(hào)費(fèi)政策，大大減輕了群眾和政府負(fù)擔(dān)。此外，地方也實(shí)施了多項(xiàng)降低防控成本的舉措，如廣東牽頭聯(lián)盟集中采購(gòu)相關(guān)耗材，平均降價(jià)64%，惠及18個(gè)省份；江蘇、甘肅、內(nèi)蒙古等地全力確保疫情防控所需的醫(yī)療物資“隨時(shí)采、及時(shí)配、足量供”。同時(shí)，持續(xù)落實(shí)“兩個(gè)確保”政策，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)，做好救治費(fèi)用保障。

說(shuō)醫(yī)保全心全程全力支持抗擊疫情，這是參保群眾源于親身的經(jīng)歷和感受。

當(dāng)突如其來(lái)的疫情暴發(fā)時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部門(mén)第一時(shí)間推出“兩個(gè)確保”，它對(duì)于實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療的抗疫方略，對(duì)于保障群眾身體健康和社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。兩年多來(lái)，“兩個(gè)確?！边B同支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)的職工醫(yī)保費(fèi)階段性減征緩繳政策、“五個(gè)辦”經(jīng)辦服務(wù)等，成為應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件的創(chuàng)新之舉，被中央全面深化改革委員會(huì)充分肯定為“體現(xiàn)了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性”，被參保群眾夸為“暖心的決策”，被專家學(xué)者視為“化危為機(jī)”之舉，而醫(yī)保系統(tǒng)則將“兩個(gè)確?！币暈榭箵粢咔榈睦砟疃由熘两瘛?/p>

從2020年初疫情大暴發(fā)時(shí)推出的“兩個(gè)確?！逼鸩?，到2021年為構(gòu)建疫情防控屏障而推出的疫苗及接種費(fèi)用保障政策、持續(xù)降低常態(tài)防疫成本的系列舉措等，醫(yī)?？挂叩哪_步越走越實(shí)。

藥品目錄創(chuàng)新管理讓群眾深感“特別幸運(yùn)”

2022年1月1日是國(guó)家2021版醫(yī)保目錄實(shí)施的首日。據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》1月2日?qǐng)?bào)道，這天，果果成為了用上國(guó)家醫(yī)保談判降價(jià)藥諾西那生鈉注射液的首個(gè)患兒。

當(dāng)日上午9時(shí)，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科三病房?jī)?nèi)，主治醫(yī)師魏翠潔熟練地進(jìn)行鞘內(nèi)注射的準(zhǔn)備工作，一系列操作過(guò)后，5毫升的諾西那生鈉注射液一點(diǎn)點(diǎn)注入果果體內(nèi)。

果果家在北京市通州區(qū)，10個(gè)月時(shí)被確診為脊髓性肌萎縮癥，一直不能獨(dú)自站立行走。雖然知道有治療這種病的特效藥，但因?yàn)閮r(jià)格昂貴，一直未能進(jìn)行系統(tǒng)治療。果果的媽媽了解到諾西那生鈉注射液經(jīng)過(guò)談判價(jià)格大幅下降，而且進(jìn)了醫(yī)保，連用“兩個(gè)特別”表達(dá)自己的心情：“全家特別激動(dòng)，覺(jué)得特別幸運(yùn)！這下能治得起病了，孩子有希望了”。

果果的“特別幸運(yùn)”，僅僅是眾多參保群眾的一個(gè)縮影。果果之后，患有同一種疾病的河北省保定市11個(gè)月齡的宥宥，湖南省新化縣2歲半的纖纖，河南省一名不滿3歲的患兒苗苗，陜西省西安市1歲9個(gè)月的患兒康康……他們都是在2021年新版藥品目錄開(kāi)年實(shí)施之初就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了諾西那生鈉注射液治療。

諾西那生鈉是國(guó)內(nèi)首個(gè)用于治療脊髓性肌萎縮癥的藥物，市場(chǎng)價(jià)曾一度高達(dá)70萬(wàn)元1針。接受諾西那生鈉注射液的起始劑量是兩個(gè)月內(nèi)注射4針，之后的維持劑量是每4個(gè)月注射1針，需要終身用藥。即便只算起始劑量，4針也需花費(fèi)280萬(wàn)元，這是絕大多數(shù)患者家庭難以承受的價(jià)格。

2021年，醫(yī)保領(lǐng)域改革力度進(jìn)一步加大，改革創(chuàng)新之筆書(shū)寫(xiě)出一份份溫暖人心的健康答卷。年末，一段國(guó)家醫(yī)保藥品談判現(xiàn)場(chǎng)的視頻在網(wǎng)上熱傳?！懊恳粋€(gè)小群體都不應(yīng)該被放棄！”“真的很艱難，其實(shí)剛才我覺(jué)得我眼淚都快掉下來(lái)了！”國(guó)家醫(yī)保局談判主談人張勁妮等專家的崇高民生情懷受到網(wǎng)友的廣泛贊譽(yù)。專家估算，我國(guó)約有2000萬(wàn)罕見(jiàn)病患者。盡管他們?cè)?4億多人口中占比不高，但醫(yī)保談判代表的崇高民生情懷決定了他們不會(huì)因小群體而放棄醫(yī)保的使命擔(dān)當(dāng)。12月，經(jīng)歷兩輪9次艱難談判，被稱為“天價(jià)藥”的諾西那生鈉注射液，價(jià)格最終降到3萬(wàn)多元，并進(jìn)入2021年國(guó)家新版醫(yī)保目錄?！搬t(yī)保結(jié)算系統(tǒng)已顯示諾西那生鈉為醫(yī)保乙類藥品，根據(jù)測(cè)算，患者一針自費(fèi)部分大約為1萬(wàn)元，患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大幅降低了?！北本┐髮W(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)于楠說(shuō)。

2021年12月3日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同人社部公布了2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作情況。本次調(diào)整，共計(jì)74種藥品新增進(jìn)入目錄，11種藥品被調(diào)出目錄。從談判情況看，67種目錄外獨(dú)家藥品談判成功，平均降價(jià)61.71%。調(diào)整后的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021年）》，藥品總數(shù)為2860種，其中西藥1486種，中成藥1374種，目錄內(nèi)中藥飲片仍為892種。

在調(diào)整中，國(guó)家醫(yī)保局牢牢把握“?；尽钡墓δ芏ㄎ唬瑢⒒鹂沙惺茏鳛楸仨殘?jiān)守的“底線”，著力滿足廣大參保人基本用藥需求。緊盯國(guó)家新冠疫情防控大局，及時(shí)將相關(guān)治療用藥納入支付范圍，以實(shí)際行動(dòng)助力疫情防控。通過(guò)引導(dǎo)藥品適度競(jìng)爭(zhēng)、以量換價(jià)等措施，部分目錄內(nèi)藥品再次降價(jià)，為購(gòu)買(mǎi)性價(jià)比更高的藥品騰出基金空間，成功實(shí)現(xiàn)藥品保障升級(jí)換代。在保證基金安全的前提下，取消部分藥品的支付限定，擴(kuò)大受益人群，大幅提升藥品可及性和用藥公平性。新納入藥品精準(zhǔn)補(bǔ)齊腫瘤、慢性病、抗感染、罕見(jiàn)病、婦女兒童等用藥需求，共涉及21個(gè)臨床組別，患者受益面廣泛。

醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)際上是醫(yī)保基金為參保人篩選新藥、好藥的過(guò)程。藥理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、基金測(cè)算等各方專家及談判代表凝心聚力，就是要把錢(qián)花在刀刃上，統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)提升基金使用效率、減輕患者負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，用有限的醫(yī)保資金發(fā)揮最大的保障效能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整經(jīng)談判共計(jì)新增96個(gè)品種，其中5年內(nèi)新上市的占到71%；2021年經(jīng)談判新增67個(gè)藥品，66個(gè)是過(guò)去5年上市的藥品，其中27個(gè)是當(dāng)年上市當(dāng)年入醫(yī)保。2021年國(guó)家談判藥品已經(jīng)累計(jì)惠及患者1.4億人次，減輕負(fù)擔(dān)1500億元。

為讓參保群眾及時(shí)用上新藥好藥，國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，已連續(xù)4年開(kāi)展國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，累計(jì)將507個(gè)藥品新增進(jìn)入全國(guó)醫(yī)保支付范圍，同時(shí)將一批“神藥”“僵尸藥”調(diào)出目錄，引領(lǐng)藥品使用端發(fā)生深刻變化。連續(xù)開(kāi)展6批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，中選藥品平均降價(jià)53%。中國(guó)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)保藥品管理改革進(jìn)展與成效藍(lán)皮書(shū)》顯示，自2018年以來(lái)，醫(yī)保藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用占比逐年上升，主導(dǎo)地位進(jìn)一步鞏固，臨床用藥合理性得到改善。常用藥價(jià)格水平明顯下降，重大疾病和特殊人群用藥保障水平明顯提高。創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保速度加快，周期大幅縮短，患者可及性明顯提高。通過(guò)集中帶量采購(gòu)和目錄準(zhǔn)入談判“組合拳”，顯著降低了群眾用藥負(fù)擔(dān)。

藥品耗材集采改革跑出“加速度”

國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)改革，因其力度持續(xù)加大，給人民群眾帶來(lái)的獲得感持續(xù)增加，并帶動(dòng)了地方聯(lián)盟采購(gòu)，被業(yè)界和學(xué)界公認(rèn)為跑出了“加速度”。

回過(guò)頭來(lái)看，這項(xiàng)改革的路子越來(lái)越寬：2018年國(guó)家組織“4+7”藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)就收到了旗開(kāi)得勝之效。這種效應(yīng)直接輻射到2019年的擴(kuò)大試點(diǎn)，使擴(kuò)大試點(diǎn)取得了圓滿成功。起跑決定全程。2020年國(guó)家組織的第二批、第三批藥品集采實(shí)現(xiàn)了超過(guò)預(yù)期的效果。

2021年持續(xù)加大集中采購(gòu)力度，擴(kuò)大集中采購(gòu)范圍，又取得了新的突出成效。1月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)藥品集中帶量采購(gòu)是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措，要推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展，加快形成全國(guó)統(tǒng)一開(kāi)放的藥品集中采購(gòu)市場(chǎng)。

在國(guó)家決策部署的推動(dòng)下，2021年集中采購(gòu)形成了西藥和中成藥多品種展開(kāi)、國(guó)家組織和地方聯(lián)盟多層次開(kāi)展、藥品和醫(yī)用耗材多領(lǐng)域開(kāi)展的強(qiáng)勁態(tài)勢(shì)，專家所說(shuō)的跑出了“加速度”既形象又貼切。

首先，國(guó)家組織集采實(shí)現(xiàn)新突破：2021年2月，第四批集采啟動(dòng)，中選產(chǎn)品158個(gè)，平均降價(jià)52%，最高降幅達(dá)到96%，此輪集采首次納入注射劑；6月，第五批集采啟動(dòng)，采購(gòu)規(guī)模創(chuàng)歷史新高，注射劑的競(jìng)爭(zhēng)尤為激烈，最終61種藥品采購(gòu)成功，平均降價(jià)56%；11月份，第六批集采啟動(dòng)，此次是以胰島素為對(duì)象的專項(xiàng)采購(gòu)，也是首次將集采拓展到生物醫(yī)藥領(lǐng)域，破解了生物藥集采難點(diǎn)，本次集采有42個(gè)產(chǎn)品中選，中選產(chǎn)品平均降價(jià)48%，今年5月落地實(shí)施后，將惠及千萬(wàn)糖尿病患者，每年減負(fù)90億元。

其次，地方集采呈現(xiàn)星火燎原之勢(shì)：今年初，經(jīng)過(guò)2021年全方位、全流程的周密籌備和精心運(yùn)作，湖北牽頭19省份聯(lián)盟開(kāi)展中成藥集中帶量采購(gòu)開(kāi)標(biāo)，采購(gòu)規(guī)模近100億元。最終97家企業(yè)、111個(gè)產(chǎn)品中選，中選價(jià)格平均降幅42.27%，最大降幅82.63%。據(jù)19省聯(lián)盟年度需求量測(cè)算，預(yù)計(jì)每年可節(jié)省藥品費(fèi)用超過(guò)26億元。本次集中帶量采購(gòu)的成功開(kāi)展，標(biāo)志著我國(guó)的集中帶量采購(gòu)改革拓展到了中成藥領(lǐng)域，為探索中成藥集采模式開(kāi)啟了關(guān)鍵性的第一步，形成了集中帶量采購(gòu)改革從最初的化藥，到高值醫(yī)用耗材、生物制劑，再到中成藥的擴(kuò)圍格局，構(gòu)建出了全方位推進(jìn)醫(yī)藥集中采購(gòu)改革的“拼圖”。2021年，重慶牽頭開(kāi)展了短缺藥省際聯(lián)盟集中采購(gòu)；廣東、陜西、甘肅、新疆等地分別組織跨省聯(lián)盟集采；上海精準(zhǔn)引導(dǎo)未中選藥品梯度降價(jià)，等等。

在持續(xù)推進(jìn)藥品集采的同時(shí)，高值耗材帶量采購(gòu)也持續(xù)推進(jìn)。繼2020年11月國(guó)家組織冠脈支架首次帶量采購(gòu)取得成功后，2021年9月14日又組織了人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)集中帶量采購(gòu)，平均降價(jià)82%，髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元下降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元下降至5000元左右 。冠脈支架和人工關(guān)節(jié)的成功采購(gòu)，被湖南郴州市67歲的參保人陳達(dá)莉稱之為“雙喜臨門(mén)”：2020年國(guó)家組織首次集采的冠脈支架，媒體報(bào)道的均價(jià)是從1.3萬(wàn)元下降至700元左右，而陳達(dá)莉2021年1月1日在郴州第一人民醫(yī)院植入的冠脈支架僅為590元，這是一喜。2021年國(guó)家組織第二次集采的人工關(guān)節(jié)，又給老陳送來(lái)第二個(gè)驚喜：3年前，經(jīng)醫(yī)生診斷，老陳就必須做右膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但因手頭無(wú)資金儲(chǔ)備一直拖著。老陳說(shuō),“國(guó)家采購(gòu)后，花錢(qián)下降到1萬(wàn)元以內(nèi)，再加上醫(yī)保報(bào)銷，不愁錢(qián)了”。今年3月，人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)的集采品種將在全國(guó)落地實(shí)施，老陳打算4月份去做手術(shù)。

據(jù)了解，成功采購(gòu)人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，是有明確目標(biāo)的行動(dòng)，瞄準(zhǔn)的是解決老百姓的急難愁盼問(wèn)題。據(jù)人民網(wǎng)1月22日?qǐng)?bào)道，人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的集采品種在全國(guó)落地后，預(yù)計(jì)惠及近1100萬(wàn)患者，每年減負(fù)近300億元。在國(guó)家組織醫(yī)用耗材集采的同時(shí)，地方也在行動(dòng)，如天津、江蘇、內(nèi)蒙古、河南分別牽頭開(kāi)展冠脈擴(kuò)張球囊、藥物球囊、導(dǎo)引導(dǎo)絲、骨科創(chuàng)傷類耗材等聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)，安徽探索大型醫(yī)用設(shè)備集采，等等。

2021年國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集采改革受到國(guó)務(wù)院的充分肯定和社會(huì)的廣泛好評(píng)。2022年1月10日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)用市場(chǎng)化機(jī)制有效擠壓了醫(yī)藥價(jià)格虛高，截至2021年底累計(jì)節(jié)約醫(yī)保和患者支出2600億元，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)藥企業(yè)將更多精力投入到產(chǎn)品研發(fā)、提高質(zhì)量上?！度嗣袢?qǐng)?bào)》2021年12月31日?qǐng)?bào)道了國(guó)內(nèi)十大新聞，將“今年組織開(kāi)展3次國(guó)家藥品集采，第五批國(guó)家藥品集采61個(gè)中選品種平均降價(jià)56%”寫(xiě)入其中。

藥品集采改革取得的新進(jìn)展還表現(xiàn)在各地認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策上。2021年，隨著前兩批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的約定采購(gòu)周期屆滿，作為重要配套措施的醫(yī)保資金結(jié)余留用政策已在多地陸續(xù)落地。例如，山東省醫(yī)保局按照《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），聯(lián)合省財(cái)政廳印發(fā)具體實(shí)施意見(jiàn)，全省統(tǒng)一算法、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一工作流程，在國(guó)家考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，結(jié)合省情對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真論證，明確每個(gè)指標(biāo)的考核分值和計(jì)算方式，實(shí)現(xiàn)了指標(biāo)的細(xì)化、量化，提高考核工作的操作性和科學(xué)性，并率先開(kāi)發(fā)醫(yī)保資金結(jié)余留用信息系統(tǒng)，依托信息系統(tǒng)確保全程公開(kāi)透明。截至2021年8月底，前兩批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的結(jié)余留用資金均已撥付到位，累計(jì)撥付3.3億元。山東的做法具有代表性。其他地區(qū)也根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》制定本地區(qū)的具體實(shí)施措施，促進(jìn)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的落地，有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

跨省就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)“好上加好”

“在外省看病的住院費(fèi)用3年前就能直接結(jié)算，這是‘一好’；從2020年開(kāi)始，在外省看門(mén)診的費(fèi)用也能直接結(jié)算了，這又是‘一好’；還有，到外省看病，可以網(wǎng)上備案、電話備案，這也是‘一好’。我相信，隨著改革的持續(xù)深化和醫(yī)保服務(wù)的不斷優(yōu)化，還會(huì)有更多的‘好’字涌現(xiàn)出來(lái)，所以我把這種變化叫作‘好上加好’?！?/p>

上面這番話是四川的陳大良日前對(duì)筆者的一番介紹。66歲的老陳是四川的一名退休人員，2019年到昆明幫兒子看孩子。當(dāng)年就能在昆明直接結(jié)算住院費(fèi)用，第二年就能直接結(jié)算門(mén)診費(fèi)用。離家前，老陳沒(méi)來(lái)得及在成都辦理跨省就醫(yī)備案手續(xù)，便打電話給成都醫(yī)保服務(wù)中心，詢問(wèn)解決辦法。中心的工作人員當(dāng)即回答：“您現(xiàn)在就用電話備案，您說(shuō)吧，有錄音?！辈坏?分鐘，備案辦成。老陳親身經(jīng)歷了這種快捷高效的服務(wù)后便產(chǎn)生了“好上加好”的感受。

“如今國(guó)家開(kāi)通了異地醫(yī)保直接結(jié)算，我們這些來(lái)京養(yǎng)老帶小的老人再也不用因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)的報(bào)銷跨省折騰了，對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)省錢(qián)省時(shí)還省力……”近日，63歲的退休老人司先生就醫(yī)時(shí)，對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算制度贊不絕口。他從山東來(lái)京為女兒照料小孩，因心律失常，到附近的清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科住院治療，便捷的報(bào)銷制度讓司先生再也不用回山東報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)了。這是《光明日?qǐng)?bào)》1月12日刊登的一則信息。

老陳的“好上加好”、司先生“省錢(qián)省時(shí)還省力”的體驗(yàn)，說(shuō)出了千千萬(wàn)萬(wàn)跨省就醫(yī)參保人員的感受。這樣的體驗(yàn)和感受，就是參保人員對(duì)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的獲得感、幸福感、安全感。

2021年，醫(yī)保部門(mén)持續(xù)深入推進(jìn)“放管服”改革，為參保群眾簡(jiǎn)化辦事材料和辦事手續(xù)，精簡(jiǎn)和優(yōu)化辦事流程，努力實(shí)現(xiàn)讓參保人員“最多跑一次”“最好一次不用跑”。特別是跨省就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)地直接結(jié)算已經(jīng)從住院擴(kuò)大到門(mén)診，辦理備案手續(xù)從到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦普遍轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上辦、電話辦等不見(jiàn)面辦，經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量空前提高。優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)在參保人員跨省就醫(yī)備案、住院費(fèi)用和普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全過(guò)程得到充分體現(xiàn)。

在跨省就醫(yī)備案方面，全國(guó)統(tǒng)一線上備案實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。截至2021年12月底，北京、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、四川、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆24個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的362個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)依托國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)App提供快速備案服務(wù)；天津、河北、山西、遼寧、黑龍江、上海、浙江、江西、山東、湖北、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西和寧夏17個(gè)省份的90個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。通過(guò)國(guó)家統(tǒng)一的線上備案渠道，累計(jì)成功辦理備案75.6萬(wàn)人次，是2020年同期的10倍。據(jù)了解，到2021年12月，已實(shí)現(xiàn)全國(guó)31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)所有統(tǒng)籌地區(qū)普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋。同時(shí)，每個(gè)省份至少有一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，這標(biāo)志著門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算正從普通門(mén)診向門(mén)診慢特病拓展。

在住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算方面，直接結(jié)算人次、醫(yī)療費(fèi)用等均實(shí)現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)。2021年12月1個(gè)月，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算42.97萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用104.87億元，基金支付63.4億元，環(huán)比分別增長(zhǎng)26.6%、23.4%、24.56%；基金支付比例為60.5%，與上月基本持平；日均直接結(jié)算13862人次，次均醫(yī)療費(fèi)用2.44萬(wàn)元，次均基金支付1.48萬(wàn)元。截至2021年12月底，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為52732家，比2020年增加8319家，增長(zhǎng)18.7%。2021年全年，全國(guó)住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬(wàn)人次，比2020年增加140.36萬(wàn)人次，增長(zhǎng)46.8%；涉及醫(yī)療費(fèi)用1070.2億元，比2020年增加327.4億元，增長(zhǎng)44.1%；基金支付624.63億元，比2020年增加185.9億元，增長(zhǎng)42.4%，基金支付比例為58.4%。

在門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算方面，跨省門(mén)診人次、涉及醫(yī)療費(fèi)用等實(shí)現(xiàn)全面突破。截至2021年12月底，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為4.56萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店數(shù)量為8.27萬(wàn)家，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省累計(jì)直接結(jié)算1251.44萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用31.28億元，基金支付17.5億元，基金支付比例為56%。整體結(jié)算規(guī)模較2020年同期實(shí)現(xiàn)翻兩番：2021年，全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算949.6萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用23.82億元，基金支付13.21億元，基金支付比例為55.5%。其中，12月全國(guó)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算139.09萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用3.47億元，醫(yī)保基金支付2.03億元，環(huán)比分別增長(zhǎng)25.9%、22.3%、29.6%；基金支付比例為58.5%；日均直接結(jié)算44868人次，次均醫(yī)療費(fèi)用249.22元，次均基金支付145.77元。從上述數(shù)據(jù)不難看出，2021年，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算在發(fā)生人次、醫(yī)療費(fèi)用、基金支付數(shù)額和占比、日均結(jié)算人次等方面，實(shí)現(xiàn)了全面突破。12月跨省門(mén)診就醫(yī)人次比全年平均月門(mén)診量高出59.96萬(wàn)人次，說(shuō)明門(mén)診跨省就醫(yī)需求量大，增長(zhǎng)勢(shì)頭正猛。這種現(xiàn)象說(shuō)明，實(shí)施門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算對(duì)解決參保群眾的急難愁盼問(wèn)題更加具有現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)“增強(qiáng)了百姓放心感”

“看到這幾年醫(yī)保部門(mén)年年開(kāi)展多形式、多輪次的打擊欺詐騙保，并從多方面構(gòu)筑基金安全防線，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，增強(qiáng)了百姓放心感”。這是筆者在重慶調(diào)研時(shí)，參加座談的社區(qū)居委會(huì)干部靳大姐所談的感受。

“從多方面構(gòu)筑基金安全防線，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)”，這句話可謂一語(yǔ)中的。自從建立新的醫(yī)療保障管理體制以來(lái)，醫(yī)保系統(tǒng)年年堅(jiān)持從多方面構(gòu)筑基金安全防線，形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。2021年，醫(yī)保系統(tǒng)將打擊欺詐騙保、維持基金安全作為推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展、實(shí)現(xiàn)“十四五”醫(yī)保事業(yè)開(kāi)好局的一項(xiàng)關(guān)鍵性工作來(lái)抓，取得了新的顯著成效。

這一年，構(gòu)筑基金安全防線的國(guó)家頂層制度設(shè)計(jì)進(jìn)一步完善。2021年2月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》頒布，并于5月1日起施行。這是我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的首部國(guó)家行政法規(guī)，不僅為基金監(jiān)管提供了法律依據(jù)和法治利器，而且在醫(yī)療保障法制體系建設(shè)上具有里程碑意義。與《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相配套，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)系列規(guī)范性文件，形成國(guó)家法規(guī)與部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件為一體的法制體系，進(jìn)一步提高基金監(jiān)管法治化水平。

這一年，構(gòu)筑基金安全防線的機(jī)制創(chuàng)新取得新成效。健全“一案多查、聯(lián)合懲處”機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同公安部發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ罚鞔_欺詐騙保案件移送范圍、移送程序，實(shí)現(xiàn)行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接，強(qiáng)化部門(mén)監(jiān)管合力。將監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違反黨紀(jì)、職務(wù)違法犯罪等問(wèn)題線索移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，堅(jiān)決打擊內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保行為。會(huì)同衛(wèi)健部門(mén)合力規(guī)范醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化行業(yè)自律。

這一年，醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效進(jìn)一步擴(kuò)大。圍繞“健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制”，累計(jì)檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70.8萬(wàn)家次，處理41.4萬(wàn)家次，追回資金206.3億元。聯(lián)合相關(guān)部門(mén)專項(xiàng)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保行為，查處案件5922起，追回資金2.9億元。實(shí)施基金監(jiān)管存量問(wèn)題“清零行動(dòng)”，共辦結(jié)存量問(wèn)題9761件，追回資金27.8億元。會(huì)同相關(guān)部門(mén)開(kāi)展30組飛行檢查，查出涉嫌違法違規(guī)資金5.6億元。年內(nèi)曝光案件7萬(wàn)起。再加上許多地方開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合打擊，形成強(qiáng)大聲勢(shì)和有力震懾。有學(xué)者分析，這年查處的違法違規(guī)機(jī)構(gòu)數(shù)創(chuàng)歷年新高，比2019年的處理數(shù)26.4萬(wàn)家增加了15萬(wàn)家，比2020年的處理數(shù)40.1萬(wàn)家增加了1.3萬(wàn)家，且檢查的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)比2019年減少約10萬(wàn)家。這恰恰說(shuō)明，2021年打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)持續(xù)鞏固和強(qiáng)化。

國(guó)家醫(yī)保法制的健全配套和機(jī)制的創(chuàng)新完善，有效提升了基金監(jiān)管的成效，同時(shí)為構(gòu)筑基金安全防線、保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)提供了良好的制度和機(jī)制保證。

精細(xì)化管理服務(wù)“讓參保人獲得感成色更足”

“十四五”開(kāi)局之年，各地醫(yī)保部門(mén)依據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的部署，深入推進(jìn)“放管服”改革，紛紛推出管理服務(wù)創(chuàng)新舉措，特別是醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得新突破，成為提升醫(yī)保公共管理服務(wù)水平的引擎。四川成都市一家經(jīng)營(yíng)服裝生意的私企老板陳先生在接受訪談時(shí)說(shuō)，醫(yī)保的精細(xì)化管理服務(wù)“讓參保人的獲得感成色更足”。

據(jù)筆者對(duì)江蘇、四川等地的調(diào)研，深感陳先生所說(shuō)的醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)已成為各地醫(yī)保部門(mén)管理服務(wù)創(chuàng)新的理念和持續(xù)追求的目標(biāo)。

山西省運(yùn)城市醫(yī)保部門(mén)大力推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，建立起市級(jí)統(tǒng)籌引領(lǐng)、縣市區(qū)為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為樞紐、村為哨所的一體化全覆蓋的四級(jí)醫(yī)保公共管理服務(wù)體系，跑出醫(yī)保信息互聯(lián)互通、為民辦實(shí)事的醫(yī)?！凹铀俣取?。短短幾個(gè)月，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站為群眾辦理業(yè)務(wù)1.9萬(wàn)余件，村級(jí)服務(wù)點(diǎn)提供咨詢服務(wù)17萬(wàn)余人次，這些“小站點(diǎn)”發(fā)揮了服務(wù)民生的大作用，被城鄉(xiāng)群眾稱為“身邊的醫(yī)保服務(wù)”。

江西省贛州市借勢(shì)市級(jí)垂直管理新體制，按照“管理上收、服務(wù)下沉”的市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)一體化。在服務(wù)下沉方面，堅(jiān)持以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重心和“主戰(zhàn)場(chǎng)”，通過(guò)壓實(shí)縣級(jí)政府統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保障發(fā)展的屬地責(zé)任，充分發(fā)揮稅務(wù)部門(mén)基層機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）“兩委”和衛(wèi)生室、鎮(zhèn)村金融網(wǎng)點(diǎn)等作用，落實(shí)經(jīng)辦場(chǎng)所、經(jīng)辦人員、經(jīng)辦責(zé)任、經(jīng)辦事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋，切實(shí)打通醫(yī)保為民服務(wù)的“最后一公里”。同時(shí)，贛州創(chuàng)新舉措，積極對(duì)接“贛服通”和“贛州通”兩個(gè)App，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保高頻事項(xiàng)網(wǎng)上辦、隨時(shí)辦，并全面落實(shí)“好差評(píng)”制度，提升群眾辦事體驗(yàn)。

浙江義烏市醫(yī)保局圍繞“1+4+X”的總體架構(gòu)，大力深化醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)字化改革，“1”即建設(shè)“醫(yī)保大腦”分析系統(tǒng)，“4”即數(shù)字+醫(yī)保放管服改革、數(shù)字+醫(yī)保支付管理、數(shù)字+醫(yī)保智能監(jiān)控、數(shù)字+醫(yī)藥服務(wù)新業(yè)態(tài)，“X”即若干“一件事”聯(lián)辦改革。一年來(lái)，義烏醫(yī)?！?+4+X”數(shù)字化改革在提升服務(wù)效能、助推醫(yī)保支付機(jī)制改革、加強(qiáng)智能監(jiān)控和拓展數(shù)字化服務(wù)場(chǎng)景等方面已取得顯著成效。

運(yùn)城醫(yī)保跑出為民服務(wù)的“加速度”、贛州醫(yī)保打造四級(jí)服務(wù)體系和實(shí)現(xiàn)高頻事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“隨時(shí)辦”、義烏市醫(yī)保的“1+4+X”數(shù)字化改革，僅僅是全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)優(yōu)化便民服務(wù)、提升服務(wù)效能的一個(gè)縮影。2021年，深化醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)已成為各地醫(yī)保部門(mén)的集中發(fā)力點(diǎn)，其共同特點(diǎn)是扎扎實(shí)實(shí)推動(dòng)服務(wù)下沉和建立以信息化為支撐的服務(wù)體系——這正是國(guó)家醫(yī)保局在“十四五”開(kāi)局之年大力推動(dòng)的一項(xiàng)重點(diǎn)建設(shè)。

這年，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號(hào)，以下簡(jiǎn)稱39號(hào)文件）經(jīng)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)。39號(hào)文件全篇充分體現(xiàn)了人民至上的理念，并將“堅(jiān)持便捷高效，推動(dòng)服務(wù)創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”作為優(yōu)化便民服務(wù)的基本原則之一。同時(shí)第六條專條提出推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。39號(hào)文件出臺(tái)以來(lái)，對(duì)于進(jìn)一步發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”、提升醫(yī)保便民服務(wù)質(zhì)量和效率，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感發(fā)揮了巨大推動(dòng)作用，來(lái)自參保人的有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”的實(shí)踐體驗(yàn)，通過(guò)微信、微博、電話等渠道接連不斷地傳到本刊編輯部：

“一鍵掛號(hào)，一鍵付費(fèi)，再也不用排長(zhǎng)隊(duì)了”。這是?？谑袇⒈Ｈ岁愊壬那猩砀惺堋ｊ愊壬加懈哐獕?、糖尿病等慢性疾病，每月初都要到醫(yī)院掛號(hào)取藥。以前，陳先生需要早早到醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)，拿著醫(yī)生開(kāi)的處方單，再到醫(yī)院的“醫(yī)保審核結(jié)算”窗口排隊(duì)審核，然后還得到交費(fèi)處排隊(duì)交費(fèi)，最后再到藥房取藥。陳先生說(shuō)，“一來(lái)二去，怎么都得折騰一上午”。為陳先生解憂的是背后的智慧“信息云”，?？谑嗅t(yī)保信息系統(tǒng)與市人民醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生電子處方和醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的連接，系統(tǒng)能精準(zhǔn)識(shí)別出符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的慢病患者，省去一單單慢病藥品的醫(yī)保審核環(huán)節(jié)，慢病藥品可以線上支付，減少了醫(yī)院門(mén)診人群聚集排隊(duì)。

“一卡通”變成了“一碼通”，看病越來(lái)越便當(dāng)了。這是長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化示范區(qū)參保居民的切身感受。早在2019年9月，長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算就實(shí)現(xiàn)了41個(gè)城市全覆蓋。在長(zhǎng)三角8100多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來(lái)自三省一市的異地就醫(yī)患者只要在參保地辦妥備案手續(xù)，在就醫(yī)地看門(mén)診，使用新版醫(yī)保卡就可直接結(jié)算。在此項(xiàng)改革的基礎(chǔ)上，由上海市青浦區(qū)、江蘇省蘇州市吳江區(qū)、浙江省嘉興市嘉善縣共同組成的長(zhǎng)三角生態(tài)綠色一體化發(fā)展示范區(qū)進(jìn)行了更多探索。三地于2020年8月推出示范區(qū)醫(yī)保一卡通2.0版，三地約230萬(wàn)參保居民連備案的手續(xù)都省掉了，可在示范區(qū)內(nèi)85家長(zhǎng)三角異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡就診。隨著國(guó)家醫(yī)保部門(mén)大力推行醫(yī)保電子憑證，參保人員到示范區(qū)內(nèi)85家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診，可直接在手機(jī)上出示醫(yī)保電子憑證，不帶社?？ㄒ材芙Y(jié)算，優(yōu)化了候診查詢、就診、交費(fèi)等就醫(yī)全流程。

參保人的感受正是國(guó)家醫(yī)保局著力推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)取得新突破的實(shí)際表現(xiàn)。2021年，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已在31個(gè)省份的321個(gè)地市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)落地應(yīng)用，地方平臺(tái)上線率達(dá)到97%。全國(guó)均已開(kāi)通醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用服務(wù)，累計(jì)用戶超10.5億。15項(xiàng)編碼標(biāo)準(zhǔn)全面貫標(biāo)應(yīng)用，全國(guó)共用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、一個(gè)數(shù)據(jù)池。

與此同時(shí)，經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)取得新進(jìn)展。國(guó)家醫(yī)保局積極謀劃推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)，打造示范點(diǎn)，規(guī)范經(jīng)辦大廳設(shè)置和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，明確28項(xiàng)服務(wù)辦理流程，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。推進(jìn)基本醫(yī)保參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù)事項(xiàng)跨省通辦，更好保障流動(dòng)人員醫(yī)保權(quán)益。持續(xù)強(qiáng)化藥品價(jià)格日常管理，建立藥品價(jià)格和供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)制度，編制全國(guó)醫(yī)藥指數(shù)。加強(qiáng)醫(yī)藥集采平臺(tái)頂層設(shè)計(jì)，推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，醫(yī)藥集采機(jī)構(gòu)與平臺(tái)建設(shè)取得新突破。■