手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者手術(shù)治療的臨床效果

尚立宏

（大連市第四人民醫(yī)院，遼寧 大連 116031）

手作為人類重要的一個勞動器官，同時也處于暴露位置[1]。一旦遇到火焰燃燒的情況人也會習(xí)慣性的做出用雙手滅火或者是遮擋的防御性動作，也就是說在燒傷類型中手部燒傷所占的比例比較大[2]。手部燒傷對人的工作與生活有著較為直接的影響，同時其在治療后也可能會造成不同程度的燒傷畸形[3]。輕度畸形經(jīng)有效治療后創(chuàng)面愈合較好，雖然有輕度功能障礙、皮膚組織層有增生性瘢痕，但是皮下組織完整，不會引起其他病變，通過矯正治療畸形可被糾正[4-5]。嚴(yán)重畸形會引起手部變形，對手部功能造成的影響也比較大，直接影響著患者的生活質(zhì)量，需要給予及時和有效的治療[6]。有相關(guān)試驗研究表明，對手部燒傷后出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形的患者通過針對性的手術(shù)治療可以獲得較為理想的手部外觀與功能恢復(fù)效果[7]，因此在實際臨床治療中可以將手術(shù)治療作為手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者治療方式。本研究旨在分析手術(shù)治療瘢痕攣縮畸形的效果。

1 資料與方法

1.1 研究資料 取2018年5月至2019年5月我院收治的48例手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者作為本次研究對象，共56只手，均予以手術(shù)治療。男性患者26例，女性患者22例；年齡最小的患者4歲，年齡最大的患者44歲，平均年齡為（24.00±3.60）歲；燒傷因素有熱液燙傷、火焰燒傷、抓握熱物體、電燒傷、壓熱傷，例數(shù)分別為10例、11例、7例、10例、10例；18只手瘢痕位于手背、24只手瘢痕位于手背手掌、14只手瘢痕位于手掌面。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法 入選研究患者均予以手術(shù)治療，麻醉方法為全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂安裝氣囊止血帶，然后先切開攣縮瘢痕或?qū)Ⅰ：矍谐?，在手指掌?cè)瘢痕攣縮關(guān)節(jié)處做垂直的切口，直至內(nèi)外側(cè)指中線，對指尖進(jìn)行牽拉，使手指伸直，朝近端與遠(yuǎn)端輕輕的推瘢痕殘端松解皮下，再在切口內(nèi)外側(cè)遠(yuǎn)端作一與原切口成45°角的切口，伸直指關(guān)節(jié)，松解皮下，手指在無牽拉阻力情況下可以完全的伸直；將手背的瘢痕徹底切除，不必切除扁薄且攣縮瘢痕不明顯處；對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)囊攣縮、掌指關(guān)節(jié)脫位的患者可以根據(jù)實際情況切斷側(cè)副韌帶，關(guān)節(jié)處予以手法復(fù)位；指尖關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱缺損及關(guān)節(jié)脫位的患者予以關(guān)節(jié)融合術(shù)。拇指內(nèi)收虎口攣縮患者，將拇指內(nèi)收肌橫頭切斷，將虎口擴大。在治療的過程中保護(hù)好肌腱、指動脈等，避免造成不必要的傷害。術(shù)后予以功能鍛煉等治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析治療療效。②比較治療后第1個月與第6個月時手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）值[8]（使用量角器進(jìn)行測量）、日常生活能力量表（ADL）評分[9]（通過評價軀體生活自理與工具性日常生活能力判定生活質(zhì)量，主要的評價內(nèi)容涉及進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、控制大便與小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯與行走，根據(jù)其自理、稍微依賴、較大依賴、完全依賴進(jìn)行評價，最高分為100分表示患者生活完全能夠自理，具有較好的日常生活能力，評分越低則表示患者日常生活能力越差）、外觀滿意度評分（借助醫(yī)院自制評分量表進(jìn)行評價，評價的時間為患者手部外觀恢復(fù)情況基本穩(wěn)定之后，根據(jù)外觀的實際恢復(fù)情況進(jìn)行滿分為100分的評價，100分表示對于手部外觀恢復(fù)的滿意程度非常高，評分越低則表示患者對手術(shù)外觀恢復(fù)的滿意度越低[10]）。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 48例患者（56只手）手術(shù)均成功；3例患者植皮的皮片有不同程度的壞死現(xiàn)象，用藥治療后全部愈合；在出院時移植的皮片均成活，且皮片顏色正常、沒有裂開的現(xiàn)象，沒有發(fā)生并發(fā)癥；出院半年后患者手部恢復(fù)較好，手部功能基本恢復(fù)正常，沒有發(fā)生再次攣縮的癥狀。

2.2 治療后第1個月與第6個月時TAM值、ADL評分、外觀滿意度評分的對比 與治療后第1個月時比較，在治療第6個月時患者TAM值、ADL評分、外觀滿意度評分均較高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后第1個月與第6個月時TAM值、ADL評分、外觀滿意度評分的對比（）

表1 治療后第1個月與第6個月時TAM值、ADL評分、外觀滿意度評分的對比（）

3 討論

手是機體的重要組成部分，更是重要勞動器官，在受到外界的刺激后，因為手部暴露在外面所以易受到損害[11]。手部在燒傷之后，淺度燒傷應(yīng)及時進(jìn)行徹底清創(chuàng)，利用包扎法保護(hù)創(chuàng)面，并予以抗感染等治療，創(chuàng)面愈合較好時及時進(jìn)行功能鍛煉等康復(fù)治療，不僅預(yù)后較好，手部功能與形態(tài)也可以基本恢復(fù)正常。引起瘢痕攣縮畸形的因素有燒傷后早期沒有及時進(jìn)行治療、手術(shù)植皮不充足、沒有進(jìn)行康復(fù)鍛煉等[12]。瘢痕攣縮畸形是可以避免的，可以從以下幾個方面預(yù)防：①深Ⅱ度以上手部燒傷雖然可以自愈，但是會漸漸形成僵硬與攣縮性的增生性瘢痕，應(yīng)進(jìn)行削痂或切痂植皮。②皮源充足且在進(jìn)行手部深度燒傷削痂或切痂植皮治療時，其周邊深Ⅱ度處也應(yīng)進(jìn)行植皮。③虎口與指蹼間較為狹窄，因此在早期處理時格外注意。④使用完整的自體皮進(jìn)行移植，應(yīng)注意薄厚要均勻，皮片要在中厚以上。⑤創(chuàng)面逐漸愈合后，盡早進(jìn)行手部功能鍛煉。雖然瘢痕攣縮畸形是可以預(yù)防、避免的，但是受到一些因素的影響，瘢痕攣縮畸形的發(fā)生率還是比較高的，在發(fā)生后也不必太過擔(dān)心，通過手術(shù)治療瘢痕攣縮畸形是可以被治愈的[13-14]。

目前臨床有著多種治療瘢痕攣縮的藥物，但是卻不能徹底去除瘢痕，通過手術(shù)可徹底消除瘢痕，并糾正畸形，因此手術(shù)是治療瘢痕攣縮畸形的首選方案[15]。手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的手術(shù)治療目的是恢復(fù)手部功能及形態(tài)，手術(shù)治療時機與瘢痕攣縮畸形的預(yù)后有著密切關(guān)系，通常是在創(chuàng)面愈合后3個月～1年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療[16-17]。然而每例患者的情況有所不同，因此手術(shù)治療時機取決患者的實際情況。小兒患兒生長發(fā)育比較快，時間越長，攣縮畸形的情況就會越來越嚴(yán)重，所以可在創(chuàng)面愈合的半年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；手背部瘢痕攣縮患者在短期內(nèi)組織會發(fā)生強烈收縮，拇內(nèi)收、掌指關(guān)節(jié)發(fā)生畸形，也會引起關(guān)節(jié)脫位、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)畸形，對手部功能造成的影響極大，因此也應(yīng)在創(chuàng)面愈合半年內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療；指蹼處瘢痕對手指伸屈造成的影響不大，因此可在創(chuàng)面愈合半年后進(jìn)行手術(shù)治療[18]。

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形的手術(shù)治療方案有瘢痕切除松解、局部改型加植皮術(shù)[19-20]。在植皮時需要確保首次植皮成功，若首次植皮失敗那么則需要進(jìn)行多次植皮，也就增加了后期瘢痕再次增生的發(fā)生率。針對深度燒傷且有深部組織病理改變的患者，在進(jìn)行手術(shù)治療時手術(shù)面較廣，將攣縮瘢痕組織徹底松解；手指掌側(cè)瘢痕攣縮患者進(jìn)行手術(shù)治療時，并不需要全部切除瘢痕處，在瘢痕攣縮張力最大處做切口，再在其側(cè)后方做一個輔助切口，這樣做的目的是逐步松解瘢痕組織對皮下組織造成的粘連，術(shù)后更避免了形成直線瘢痕[21]；有關(guān)節(jié)畸形的患者對攣縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，若畸形嚴(yán)重時，應(yīng)切斷或?qū)⒁徊糠謧?cè)副韌帶切除；有拇指內(nèi)收虎口攣縮的患者，將拇指內(nèi)收肌橫頭切斷，擴大虎口，有的患者情況較好，可以不必切斷；有骨、神經(jīng)等外露的患者，可以根據(jù)其實際情況采用皮瓣或大張中厚皮進(jìn)行植皮[22]。

手部燒傷后瘢痕攣縮畸形患者通過手術(shù)治療取得了較好的效果，傷口及皮片均有著繼發(fā)攣縮的特點，術(shù)后在愈合的過程中也會有粘連的現(xiàn)象發(fā)生，為了提高手術(shù)治療的效果，術(shù)后不僅要包扎抗攣縮位，更要積極做功能鍛煉等治療，功能鍛煉分為主動與被動鍛煉[23-24]。有的患者并沒有意識到功能鍛煉的重要性，認(rèn)為手術(shù)治療可以解決一切問題，這種觀念是不對的，手術(shù)治療可以糾正攣縮畸形，若想要恢復(fù)手部功能還是需要積極進(jìn)行功能鍛煉的。術(shù)后患者會有疼痛感，可采取按摩、溫水浴等方法緩解疼痛[25-26]。

通過研究發(fā)現(xiàn)，48例患者（56只手）經(jīng)手術(shù)治療在出院時各方面情況極好，沒有發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉，在半年后進(jìn)行隨訪患者手部功能恢復(fù)良好，對患者的生活沒有造成太大影響。這樣治療結(jié)果的獲得與手術(shù)治療方法的實施有著直接的關(guān)系，也進(jìn)一步說明了手術(shù)雖然可以實現(xiàn)治療目的，但是想要更好實現(xiàn)手部功能的恢復(fù)就要積極的進(jìn)行功能鍛煉。郭洪耀[27]的試驗研究與本次試驗研究的結(jié)果有著較強的一致性，進(jìn)一步說明了對于手部燒傷之后發(fā)生瘢痕攣縮畸形的患者來說積極做好手術(shù)治療是非常重要的，對患者手部形態(tài)的恢復(fù)有著積極的價值與意義，同時也要注意的是在術(shù)后也要釋放開展康復(fù)訓(xùn)練，只有這樣才能促進(jìn)患者手部功能的恢復(fù)。

總而言之，手術(shù)治療手部燒傷后瘢痕攣縮畸形效果較好，不僅可以徹底去除瘢痕，更糾正了畸形，保證了手部形態(tài)與其功能。