某婦幼保健院2021年靜配中心差錯(cuò)分析及改進(jìn)措施

張忠誠(chéng) 林萬龍*

（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院（廈門市婦幼保健院）藥學(xué)部，福建 廈門 361003）

靜配中心是在GMP標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境下，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行靜脈藥物配制，包括抗生素、全靜脈營(yíng)養(yǎng)液等，為臨床藥物治療提供服務(wù)，調(diào)配人員能否規(guī)范用藥對(duì)臨床靜脈用藥安全具有直接影響。一般靜配中心服務(wù)病區(qū)較多，每日調(diào)配輸液量較多，工作強(qiáng)度較大，且從業(yè)者年齡較小，很容易因管理經(jīng)驗(yàn)缺失、專業(yè)素質(zhì)低下、人員培訓(xùn)不到位等綜合因素，導(dǎo)致輸液調(diào)配期間出現(xiàn)各類差錯(cuò)，為藥品管理和臨床科室?guī)碡?fù)面影響[1]。為了降低差錯(cuò)發(fā)生率，保障臨床用藥安全，靜配中心管理者應(yīng)積極總結(jié)差錯(cuò)類型，反思差錯(cuò)成因，并制定相應(yīng)的防范措施，通過優(yōu)化藥方信息系統(tǒng)、加強(qiáng)藥品核對(duì)與管理、注重人員技能培訓(xùn)等方式，使藥物配制更加科學(xué)規(guī)范，提高臨床用藥安全性。本研究重點(diǎn)對(duì)靜配中心的差錯(cuò)成因、類型與改進(jìn)措施進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究的差錯(cuò)資料源于院內(nèi)2021年1～12月的靜配中心差錯(cuò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表，表中詳細(xì)準(zhǔn)確的記錄了提交者、差錯(cuò)發(fā)生時(shí)間、差錯(cuò)環(huán)節(jié)、差錯(cuò)類型、引發(fā)差錯(cuò)的因素、錯(cuò)誤藥品、差錯(cuò)者、發(fā)現(xiàn)者、預(yù)防措施等內(nèi)容，上述差錯(cuò)均由差錯(cuò)主要責(zé)任人記錄。本院靜配中心從業(yè)者共計(jì)17名，均為藥學(xué)專業(yè)人員。

1.2 方法 創(chuàng)建差錯(cuò)登記與獎(jiǎng)懲制度，將靜配工作時(shí)發(fā)生的差錯(cuò)及時(shí)準(zhǔn)確登記并換算成相應(yīng)分值，每個(gè)星期向所有人員公示。本次研究針對(duì)本年度發(fā)生的343例差錯(cuò)進(jìn)行分類，主要分為漏拿、歸位錯(cuò)誤、數(shù)量錯(cuò)誤、貼簽錯(cuò)誤等，并計(jì)算各類差錯(cuò)的占比，尋找主要差錯(cuò)與引發(fā)差錯(cuò)的成因，制定科學(xué)可行的改進(jìn)措施。此外，還將差錯(cuò)分成內(nèi)差與外差，每月組織召開差錯(cuò)專題會(huì)分析與總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行分析，以差錯(cuò)率為代表的是計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和“%”表示，組間利用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，意味著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 差錯(cuò)類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果 靜配中心差錯(cuò)類型較多，主要為加藥劑量錯(cuò)誤（7.58%）、漏拿（15.74%）、數(shù)量錯(cuò)誤（29.74%）、貼簽錯(cuò)誤（15.16%）、歸位錯(cuò)誤（6.12%）和其他（25.66%）。見表1。

表1 差錯(cuò)類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 差錯(cuò)環(huán)節(jié)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 靜配中心發(fā)生差錯(cuò)的主要環(huán)節(jié)為擺藥區(qū)（27.99%）、貼簽區(qū)（25.36%）、二級(jí)庫(kù)（18.66%）、貼簽區(qū)（25.36%）和其他（2.62%）。見表2。

表2 差錯(cuò)環(huán)節(jié)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 差錯(cuò)因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果 靜配中心差錯(cuò)的形成原因較多，主要為習(xí)慣思維（15.45%）、狀態(tài)不佳（10.79%）、處方辨認(rèn)不清（6.41%）、位置相近（3.79%）、藥名相似（0.87%）和其他原因。見表3。

表3 差錯(cuò)成因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討 論

靜配中心作為醫(yī)院重要場(chǎng)所之一，提高靜脈用藥調(diào)配輸液質(zhì)量，可使臨床用藥安全得到切實(shí)保障。盡管許多調(diào)配中心制定了嚴(yán)格的操作流程，但因日常人力資源問題、培訓(xùn)缺失、員工狀態(tài)不佳等因素影響，在醫(yī)囑調(diào)配期間很容易發(fā)生差錯(cuò)，為藥品管理增加難度，甚至因而影響患者病程甚至可能威脅患者生命。對(duì)此，本研究針對(duì)2021年度調(diào)配錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行研究分析，重點(diǎn)分析差錯(cuò)類型、引發(fā)差錯(cuò)的因素、時(shí)間段和環(huán)節(jié)。根據(jù)研究結(jié)果可知，靜配中心去年全年共調(diào)配醫(yī)囑599 536條，各類差錯(cuò)共發(fā)現(xiàn)343起，差錯(cuò)率為0.057%。對(duì)此，通過總結(jié)與分析，制定科學(xué)可行的改進(jìn)措施，改善用藥調(diào)配現(xiàn)狀，有效降低出錯(cuò)率。

3.1 靜配中心差錯(cuò)的主要類型 一是貼簽錯(cuò)誤。貼簽是指將審核通過的醫(yī)囑標(biāo)簽整齊貼在相應(yīng)的輸液袋上，但不得覆蓋原始標(biāo)簽。該環(huán)節(jié)中，由一名藥師負(fù)責(zé)完成，將上一環(huán)節(jié)藥師根據(jù)統(tǒng)排機(jī)匯總擺好的藥品進(jìn)行貼簽。但因貼簽工作重復(fù)性強(qiáng)、單調(diào)乏味，受貼簽人員慣性思維影響，在溶媒更換時(shí)很容易出現(xiàn)貼簽差錯(cuò)，且在靜配中心較為常見，差錯(cuò)占比較高，主要內(nèi)容為：藥品名稱相同規(guī)格貼錯(cuò)，如將頭孢西丁+0.9%氯化鈉注射液50 mL貼成頭孢西丁+0.9%氯化鈉注射液100 mL，或者藥品名稱不同、規(guī)格相同貼錯(cuò)，如0.9%氯化鈉注射液250 mL錯(cuò)貼成5%葡萄糖注射液250 mL；還可能藥品名稱與規(guī)格均貼錯(cuò)，如將0.9%氯化鈉注射液250 mL錯(cuò)貼成5%葡萄糖注射液100 mL；有時(shí)還會(huì)因?yàn)榻o藥途徑而出現(xiàn)貼簽錯(cuò)誤，如0.9%氯化鈉注射液50 mL＋頭孢西丁鈉0.5 g靜脈注射，醫(yī)囑0.9%氯化鈉注射液實(shí)際用量為10 mL因?yàn)橘N簽藥師未注意慣性將標(biāo)簽貼于輸液袋上而出現(xiàn)錯(cuò)誤。二是加藥劑量錯(cuò)誤。本院靜配中心采用雙人調(diào)配模式，由一人加藥，另一人負(fù)責(zé)輔助，在調(diào)配過程中容易出現(xiàn)加藥劑量錯(cuò)誤，主要因配藥人員追求速度，按照慣性思維進(jìn)行藥品調(diào)配，或者因?yàn)槟承┩饨缫蛩貜亩鴮?dǎo)致調(diào)配藥師沒有按照標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行藥品調(diào)配。該環(huán)節(jié)常見表現(xiàn)為：調(diào)配新生兒營(yíng)養(yǎng)液時(shí)將多加29 mL看成多油少加20 mL；將50%葡萄糖注射液40 mL，錯(cuò)看成50%葡萄糖注射液20 mL；甚至某個(gè)品種漏加藥等。三是復(fù)核與打包錯(cuò)誤。該環(huán)節(jié)是將已經(jīng)調(diào)配完畢的成品輸液和無須調(diào)配的輸液進(jìn)行核對(duì)，并根據(jù)科室不同進(jìn)行分包并打印配送單放置相應(yīng)科室運(yùn)送框內(nèi)，再由另1名藥師進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)無誤后由工人運(yùn)送至臨床。在實(shí)際操作中，因輸液量較大，且始終處于高強(qiáng)度工作中，從業(yè)者難免存在慣性、狀態(tài)不佳等情況，容易因調(diào)配錯(cuò)誤導(dǎo)致成品沒有復(fù)核出來，或者因?yàn)榉皱e(cuò)科室而增加臨床用藥安全隱患，如特需簽與婦科三區(qū)標(biāo)簽分開存放，但實(shí)際上特需與婦科三區(qū)的成品輸液未分開，也置于特需運(yùn)送框中等[2]。

3.2 靜配中心差錯(cuò)的原因分析

3.2.1 按照工作流程分析 本院靜配中心的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配流程為：醫(yī)師－藥師審方（系統(tǒng)自動(dòng)分批）－打印標(biāo)簽與擺藥－核對(duì)擺藥與貼簽－核對(duì)貼簽－藥師調(diào)配－核對(duì)成品輸液－打包分科－核對(duì)科室無誤－送至臨床，需經(jīng)過多環(huán)節(jié)審核無誤后才可配送到病區(qū)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)都將影響最終用藥安全。根據(jù)上文統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，差錯(cuò)發(fā)生率較多的環(huán)節(jié)為擺藥和貼簽，因這兩環(huán)節(jié)工作均由單人操作完成，與其他環(huán)節(jié)相比更易出現(xiàn)差錯(cuò)，且該工作為起始環(huán)節(jié)，在出錯(cuò)后會(huì)影響后續(xù)多個(gè)環(huán)節(jié)的正確率，不但會(huì)在無形中增加工作強(qiáng)度，還可能致使最終輸液調(diào)配錯(cuò)誤。在擺藥過程中，藥師優(yōu)先從智能擺藥機(jī)取藥，每日都有停囑藥品、結(jié)余藥品退回，若歸藥人員沒有將退回藥物放置到規(guī)定位置，很容易出現(xiàn)擺藥錯(cuò)誤。如藥品歸位過程中藥師沒有仔細(xì)核對(duì)，如將維生素B6注射液放到酚磺乙胺注射液的位置，后續(xù)擺藥人員很容易將兩種藥物混淆，將前者當(dāng)成后者進(jìn)行配藥，引發(fā)藥物錯(cuò)配情況，輕則造成藥品浪費(fèi)，重則威脅患者生命安全。

3.2.2 按照時(shí)間段分析 本院靜配中心共設(shè)置4個(gè)批次，在差錯(cuò)時(shí)間段統(tǒng)計(jì)中，發(fā)現(xiàn)每日15：00～18：00時(shí)段和18：00～22：00時(shí)段的錯(cuò)誤率占比較高，分別為25.36%和32.65%，這說明下午差錯(cuò)發(fā)生率明顯超過上午。應(yīng)為工作原因，靜配中心中午的休息時(shí)間有限，因此下午工作人員較為疲憊、困倦導(dǎo)致狀態(tài)不佳，在接近下班時(shí)間心理比較著急，容易忽略操作標(biāo)準(zhǔn)流程，往往所有流程速度都會(huì)加快，很難做到仔細(xì)核對(duì)，因此更容易出現(xiàn)差錯(cuò)。如5%葡萄糖注射液500 mL加維生素C和縮宮素，被擺藥人員錯(cuò)拿成5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL加維生素C和縮宮素，因核對(duì)藥師狀態(tài)不佳也沒有核驗(yàn)出來，由此增加差錯(cuò)率和臨床用藥安全隱患。

3.2.3 按照工作人員分析 本院靜配中心藥師年齡在26～43歲，工齡不等，人員分析中如若將全部差錯(cuò)按照人員年齡、工齡進(jìn)行劃分，發(fā)現(xiàn)年齡較大、工齡較長(zhǎng)的藥師更容易出錯(cuò)。反而年齡較小，工齡較短的藥師因?yàn)橹?jǐn)慎認(rèn)真更不易發(fā)生差錯(cuò)。究其原因，年齡、工齡較長(zhǎng)藥師在工作中存在僥幸心理，認(rèn)為后續(xù)還有人能夠核對(duì)，肯定能夠發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)，或者當(dāng)前環(huán)節(jié)已經(jīng)被人核對(duì)過，自己便馬虎大意；有些因集中調(diào)配期間走神、聊天等，導(dǎo)致藥品規(guī)格、品種等出現(xiàn)差錯(cuò)。

3.3 靜配中心差錯(cuò)的防范措施

3.3.1 優(yōu)化審方信息系統(tǒng) 針對(duì)醫(yī)院普遍存在的醫(yī)囑較多、審方藥師少的問題，我院根據(jù)相關(guān)法規(guī)、指南、說明書等進(jìn)行用藥輔助系統(tǒng)協(xié)助人工審核醫(yī)囑，使審方流程得以優(yōu)化，幫助緩解人工審方造成的疲勞、頭暈眼花等情況，減少漏發(fā)、漏審造成的差錯(cuò)率。院內(nèi)靜配中心與信息科室進(jìn)行溝通，由專業(yè)工程師進(jìn)行審方系統(tǒng)設(shè)計(jì)，使審方流程得以優(yōu)化。原本審方首先需對(duì)醫(yī)囑逐條審核確認(rèn)，審核后再進(jìn)行分批次擺藥和貼簽，這種方式容易出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)囑漏審漏發(fā)情況。在信息系統(tǒng)優(yōu)化后，使審核后的醫(yī)囑能夠批量或者直接全部發(fā)送，極大提高了審方效率。及時(shí)更新完善審方規(guī)則，在審方環(huán)節(jié)中，可有效減少不合理醫(yī)囑的發(fā)生率，使用藥安全得到切實(shí)保障。對(duì)此，靜配中心應(yīng)定期更新藥品信息，并將不合理醫(yī)囑向臨床反饋，由此減少不合理醫(yī)囑數(shù)量。在藥品信息更新方面，根據(jù)藥品說明與文獻(xiàn)信息，對(duì)用法用量、配伍禁忌等方面進(jìn)行明確，在審方過程中，對(duì)超出用法用量、帶有配伍禁忌的醫(yī)囑自動(dòng)顯示“紅色”，對(duì)審方藥師進(jìn)行提醒，若審方者確定為不合理醫(yī)囑，則要向臨床反饋，督促改正，從根源上降低不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生，務(wù)必做到用藥安全。

3.3.2 加強(qiáng)藥品核對(duì)與管理 任紅紅等[3]報(bào)道指出，在靜配中心工作中，有效核對(duì)信息是確保輸液質(zhì)量與安全的重要前提，同時(shí)也是重要工作所在。許多醫(yī)院采用雙人核對(duì)制度，每個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)“四查十對(duì)”。本院靜配中心設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的貼簽區(qū)域，主要用于分批次貼簽與核對(duì)。在貼簽環(huán)節(jié)中，主要根據(jù)主藥進(jìn)行分類，一個(gè)批次的貼簽工作結(jié)束后，在理論層面上看禁止出現(xiàn)藥品增加或者缺少情況，如若出現(xiàn)異常情況，需要二次核對(duì)，尋找藥品數(shù)量異常的原因，待徹底清場(chǎng)后才可開展下一個(gè)批次的工作。在成品輸液復(fù)核過程中，由調(diào)配人員將已經(jīng)調(diào)配完畢的成品輸液放置在某個(gè)籃筐內(nèi)，藥師需要進(jìn)行逐一審核，不可直接打包，需要核對(duì)簽字后進(jìn)行分科，在正式配送前，還要由一名藥師對(duì)分科后的成品輸液、運(yùn)送單、病區(qū)及運(yùn)送框進(jìn)行再次核對(duì)后，確認(rèn)無誤后才可進(jìn)行配送。

3.3.3 注重人員技能培訓(xùn) 為了減少靜配中心的操作差錯(cuò)，提高臨床用藥安全性，應(yīng)加強(qiáng)藥師的專業(yè)技能和責(zé)任感的培養(yǎng)，引導(dǎo)其養(yǎng)成謹(jǐn)慎認(rèn)真的從業(yè)態(tài)度，樹立差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，從而自覺規(guī)范操作行為，降低貼簽差錯(cuò)、加藥劑量錯(cuò)誤、復(fù)核與打包錯(cuò)誤的發(fā)生率。在日常工作中，可定期開展技能培訓(xùn)活動(dòng)，豐富從業(yè)者在藥理學(xué)、審方、說明書等方面的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，促進(jìn)其綜合素質(zhì)提升。在馬文婷[4]研究中提出，靜配中心應(yīng)為優(yōu)秀員工提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，多吸收他人長(zhǎng)處，不斷學(xué)習(xí)和積累知識(shí)；定期開展工作分享大會(huì)，由經(jīng)驗(yàn)豐富、年資較高的配藥人員分享自己的工作經(jīng)驗(yàn)與技巧，告知其他人員保持高度警惕的重要性，由此避免慣性思維影響產(chǎn)生的差錯(cuò)，并發(fā)揮榜樣模范作用，在靜配中心內(nèi)部營(yíng)造濃郁的競(jìng)爭(zhēng)氛圍。在周勤波[5]的研究中指出，建議以年為單位開展考核工作，涉及業(yè)務(wù)知識(shí)、專業(yè)技能、工作態(tài)度等方面，只有順利通過考核的藥學(xué)人員才有上崗就業(yè)、職位晉升的機(jī)會(huì)，對(duì)于工作態(tài)度消極、能夠與崗位不匹配、出錯(cuò)率高的員工，管理者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并與之談話，通過加強(qiáng)培訓(xùn)、更換崗位等方式幫助其彌補(bǔ)缺陷。

3.3.4 建立差錯(cuò)登記制度[6]從分析中可以看出，差錯(cuò)都是發(fā)生在各個(gè)工作環(huán)節(jié)中，與人員、環(huán)境、信息系統(tǒng)等因素相關(guān)，對(duì)于所發(fā)生的差錯(cuò)我們都相當(dāng)重視，因此我院藥師自主開發(fā)了一套用藥差錯(cuò)填報(bào)系統(tǒng)收集發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，利用收集的數(shù)據(jù)分析找出誘發(fā)差錯(cuò)的因素和原因，從根本上解決問題。同時(shí)要求全員通過微信群每日零匯報(bào)，提醒藥師避免發(fā)生類似的差錯(cuò)，同時(shí)也能提醒藥師及時(shí)匯報(bào)，使得各種類型的差錯(cuò)都能及時(shí)、有效的得到控制，極大的降低了差錯(cuò)率，確保醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全。

3.3.5 利用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn) PDCA循環(huán)法包括plan（計(jì)劃）、do（實(shí)施）、chenk（檢查）、action（處置）4個(gè)階段，是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過程，利用數(shù)據(jù)比對(duì)，尋找問題根本原因并加以改正，對(duì)于效果不佳的反面及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、尋找原因，爭(zhēng)取在下一個(gè)循環(huán)中解決問題。PDCA是一個(gè)不斷尋找問題、解決問題、持續(xù)改進(jìn)的過程[7-8]。本院靜配中心可通過差錯(cuò)填報(bào)系統(tǒng)匯總數(shù)據(jù)，再利用PDCA循環(huán)法有效的引導(dǎo)藥師分析尋找出主要問題與次要問題，對(duì)工作流程的優(yōu)化都有著積極的促進(jìn)作用，因此靜配中心開展PDCA循環(huán)能顯著提高管理質(zhì)量、有效降低差錯(cuò)發(fā)生率，保障臨床用藥安全。

綜上所述，靜配中心工作質(zhì)量與臨床用藥安全息息相關(guān)，針對(duì)靜脈配置中各類差錯(cuò)的細(xì)致分析，發(fā)現(xiàn)普遍存在漏拿、數(shù)量錯(cuò)誤、貼簽錯(cuò)誤等情況，主要因習(xí)慣思維、狀態(tài)不佳、處方辨認(rèn)不清等因素所致，且下午的出錯(cuò)率往往高于上午。對(duì)此，通過優(yōu)化用藥輔助系統(tǒng)、加強(qiáng)藥品核對(duì)與管理、注重人員技能培訓(xùn)、建立差錯(cuò)登記制度、利用PDCA循環(huán)法等方式，可使藥物配制與核對(duì)更加科學(xué)規(guī)范，達(dá)到降低出錯(cuò)率、保障用藥安全的目標(biāo)。