顯微手術(shù)聯(lián)合腦室外引流治療小腦出血破入腦室患者的臨床效果

賈 陽(yáng) 王東元 丁 鵬 梅鵬金 李峰峰

（1 山東省滕州市 滕州市中心人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，山東 滕州 277599；2 江蘇省徐州市 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000）

高血壓性小腦出血是常見的臨床危重癥，約占高血壓性腦出血的1/10[1]。近年來(lái)，該疾病的發(fā)病年齡漸趨年輕化。該病病情進(jìn)展迅猛，致死率、致殘率均較高[2]。因此，明確手術(shù)指征及規(guī)范治療方案是提高臨床療效的必備條件[3]?，F(xiàn)階段，臨床治療小腦出血破入腦室旨在通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)保護(hù)腦干功能，減少腦干損傷，同時(shí)預(yù)防腦積水的發(fā)生[4]。除了常規(guī)顯微手術(shù)清除血腫外，腦室外引流作為治療高血壓性小腦出血的常用方法，通過(guò)引流血性腦脊液，緩解顱內(nèi)高壓，改善患者的預(yù)后[5]。但同時(shí)存在顱內(nèi)感染、穿刺道出血等并發(fā)癥，且對(duì)于小腦血腫量較大或嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者難以達(dá)到理想的治療效果，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[6]。本研究旨在探討顯微手術(shù)結(jié)合腦室外引流的治療效果，并與單純顯微手術(shù)進(jìn)行了對(duì)照分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院收治的小腦出血手術(shù)患者58例進(jìn)行治療觀察，患者的收治時(shí)間為2015年11月至2019年6月，采用回顧性分析的方式將2015年11月至2017年8月實(shí)施顯微手術(shù)治療的患者27例作為常規(guī)組，將2017年9月至2019年6月接受顯微手術(shù)+腦室外引流術(shù)的患者31例為研究組。常規(guī)組27例患者中，男17例，女10例，平均年齡為（61.50±6.20）歲，平均出血量為（13.02±1.19）mL。研究組31例患者中男19例，女12例，平均年齡為（62.30±5.60）歲，平均出血量為（12.97±1.21）mL。對(duì)兩組患者的一般資料（包括年齡、出血量差異）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查確診為小腦出血并破入腦室，血腫量超過(guò)10 mL。②出現(xiàn)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙進(jìn)行性惡化。③均在發(fā)病后24 h內(nèi)急診手術(shù)治療，術(shù)前均無(wú)手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷及小腦梗死后腦出血。②使用抗凝藥物相關(guān)性腦出血。③因家屬原因放棄治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者取俯臥位，血腫位于小腦蚓部或小腦中分者選擇枕下正中入路，血腫偏于一側(cè)者選擇旁正中直切口。枕下正中入路：Mayfield頭架三翼釘固定頭部，枕外隆突上2 cm至第5頸椎棘突處直切口，枕鱗部鉆一孔，銑刀配合咬骨鉗擴(kuò)大骨窗，咬開枕骨大孔后緣，“Y”形剪開硬腦膜。旁正中入路：選擇血腫距腦皮質(zhì)最近處體表投影，直切口，顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字形剪開硬腦膜。在顯微鏡下距離血腫最近部位切開小腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔清除血腫，仔細(xì)辨認(rèn)出血點(diǎn)并進(jìn)行電凝。從血腫破入腦室處進(jìn)入腦室，盡可能清除腦室內(nèi)積血，注意保護(hù)四腦室前壁，避免電灼損傷，術(shù)區(qū)反復(fù)生理鹽水沖洗以暢通腦脊液循環(huán)，血腫腔壁貼附止血紗布，用人工材料修補(bǔ)縫合硬腦膜，對(duì)位縫合皮下組織及頭皮。

1.2.2 研究組 在常規(guī)顯微手術(shù)前先行側(cè)腦室外引流術(shù)?；颊呷∑脚P位，以眉弓中點(diǎn)后8 cm，中線旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，做長(zhǎng)約2 cm的縱形切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，以12號(hào)腦室引流管平行于矢狀面沿著外耳道連線方向穿刺側(cè)腦室額角，固定于硅膠管，連接引流袋[7]。然后按常規(guī)組手術(shù)方式行小腦血腫清除術(shù)。術(shù)后根據(jù)腦室擴(kuò)張及血腫引流情況，于3～7 d試夾閉腦室引流管24 h，如明確腦脊液循環(huán)通暢后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括住院總時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并發(fā)癥包括肺部感染、顱內(nèi)感染、術(shù)后再出血（包括穿刺道出血）3種。②評(píng)估兩組的神經(jīng)功能，包括術(shù)前及術(shù)后7 d格格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。③以改良Rankin評(píng)分評(píng)估生存質(zhì)量。見表1。

表1 改良Rankin量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 常規(guī)組患者治療后的住院時(shí)間為（19.51±5.59）d，長(zhǎng)于研究組的（16.09±4.81）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.502，P=0.015）。研究組術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.89，P＜0.05）。見表2；研究組病死率為3.22%，低于常規(guī)組的7.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.12，P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能及生存質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療前的GCS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d，研究組患者的GCS評(píng)分高于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月隨訪患者研究組改良Rankin量表評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后的GCS、改良Rankin評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后的GCS、改良Rankin評(píng)分比較（分，）

3 討 論

高血壓性小腦出血在臨床上起病急、病情進(jìn)展快，血腫壓迫腦干可致突發(fā)意識(shí)障礙，甚至呼吸、心跳驟停，部分患者因第四腦室受壓或閉塞導(dǎo)致梗阻性腦積水，使病情急劇惡化，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，因此及時(shí)有效的診治對(duì)高血壓小腦出血患者至關(guān)重要[8]。目前對(duì)于小腦出血的外科手術(shù)指征，在國(guó)際上尚無(wú)公認(rèn)的結(jié)論，2015中國(guó)自發(fā)性腦出血診斷治療多學(xué)科專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于血腫超過(guò)10 mL，第四腦室受壓或完全閉塞，有明顯占位效應(yīng)及顱高壓，腦疝或合并明顯梗阻性腦積水患者，建議行手術(shù)治療[9]。2019版中國(guó)腦出血指南認(rèn)為，對(duì)于小腦出血者，若出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓，無(wú)論是否伴有梗阻性腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫[10]。目前外科手術(shù)方法包括開顱血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)、顯微手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫、腦室穿刺外引流等。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)血腫部位、占位效應(yīng)、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、病情進(jìn)展速度及全身情況等方面綜合考慮[11]。無(wú)論采用何種入路及手術(shù)方式，都應(yīng)盡量避免或減少手術(shù)對(duì)腦組織造成新的損傷。后顱窩空間狹小，小腦靠近腦干，周圍神經(jīng)、血管復(fù)雜，部分出血位置較深，且破入四腦室，傳統(tǒng)開顱手術(shù)極易損害腦干及周圍重要神經(jīng)、血管，對(duì)患者眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽功能及發(fā)音等造成影響，手術(shù)安全性較低，存在一定的局限性[12]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的推廣應(yīng)用，我院已開展以顯微手術(shù)作為小腦血腫清除術(shù)的常規(guī)手術(shù)方式，在顯微鏡下可更清楚地探查出血原因，減少術(shù)后再出血；同時(shí)沿血腫腔打開第四腦室，清除四腦室內(nèi)積血，預(yù)防梗阻性腦積水。腦室外引流作為急性梗阻性腦積水的緊急處理方式，可以通過(guò)持續(xù)引流腦室內(nèi)積血，迅速降低顱內(nèi)壓，但不能有效清除小腦血腫，同時(shí)存在穿刺道出血、長(zhǎng)期留置引流管亦增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。所以，不推薦單純行腦室外引流而不進(jìn)行清除血腫減壓。目前對(duì)手術(shù)方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張超早期、骨窗開顱清除血腫聯(lián)合腦室穿刺外引流，尤其對(duì)于術(shù)后殘留血腫時(shí)，持續(xù)引流血性腦脊液可緩解腦積水，必要時(shí)可以通過(guò)腦室內(nèi)注射尿激酶溶解血腫[13-14]；術(shù)后通過(guò)調(diào)節(jié)引流量，穩(wěn)定顱內(nèi)壓，利于患者平穩(wěn)度過(guò)腦水腫期，且能降低腦脊液漏、皮下積液的發(fā)生率[15]。尤其對(duì)于病情急劇惡化者，首先行腦室外引流放出部分腦脊液，緩解顱高壓，為清除血腫爭(zhēng)取時(shí)間，避免對(duì)腦干造成不可逆的損害，同時(shí)緩解腦組織膨出，減少切開硬膜時(shí)腦組織損傷[16]。對(duì)于小腦出血破入腦室需行血腫清除手術(shù)的患者，筆者認(rèn)為單純行小腦血腫清除，即使術(shù)中打通第四腦室，清除四腦室內(nèi)積血，也不排除術(shù)后再出血、水腫等因素導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙造成梗阻性腦積水的可能，術(shù)前先行腦室穿刺外引流可預(yù)防此類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。目前對(duì)于此類患者，是否均先行腦室外引流一直存在爭(zhēng)議，且缺乏相關(guān)的對(duì)照研究。

本研究?jī)H針對(duì)血腫量超過(guò)10 mL且破入腦室的患者，觀察對(duì)照2種手術(shù)方式的臨床療效，結(jié)果顯示，研究組住院總時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于常規(guī)組，治療后研究組的GCS評(píng)分高于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月的改良Rankin評(píng)分低于常規(guī)組，表明顯微手術(shù)血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療高血壓小腦出血破入腦室的臨床效果較好，可有效改善患者的預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。筆者認(rèn)為，顯微手術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)前腦室外引流直接快速降低顱壓，減輕腦干受壓，為顯微血腫清除創(chuàng)造便利條件，保護(hù)腦干功能，降低病死率。②顯微手術(shù)清除第四腦室內(nèi)血腫，聯(lián)合腦室外引流，疏通腦脊液循環(huán)，縮短腦室引流管留置時(shí)間，減少顱內(nèi)感染、腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)后持續(xù)引流腦室內(nèi)積血及其分解產(chǎn)生的炎性物質(zhì)，改善神經(jīng)功能，縮短住院時(shí)間。

但本研究也存在一些局限性：①對(duì)于GCS＜5分，即使血腫量未及10 mL，也需積極手術(shù)治療[17]。本次研究未將此類患者納入研究，同時(shí)對(duì)于小腦血腫未破入腦室的患者，也未納入研究。②無(wú)法對(duì)是否伴有腦室擴(kuò)張、出血位置、出血時(shí)間等進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分析。③由于外科手術(shù)的特殊性及個(gè)體差異性，較難實(shí)行隨機(jī)選擇手術(shù)方式，故本研究結(jié)果還需要更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。

綜上所述，顯微手術(shù)聯(lián)合腦室外引流術(shù)比常規(guī)顯微手術(shù)在治療小腦出血破入腦室可能更加安全有效。