腰部神經(jīng)阻滯麻醉下老年髖部骨折不同內(nèi)固定方式對術(shù)后譫妄的影響

黃 艷，黃佰萬，梁 欣，于品仙，鐘 華

（湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江 524400）

譫妄（postoperative delirium，POD）是臨床上實(shí)施手術(shù)后所出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，是短暫性器質(zhì)性腦綜合征中的一種，譫妄患者會發(fā)生精神錯亂、睡眠和記憶障礙等情況，同時(shí)老年患者身體機(jī)能相對較差，因此在完成手術(shù)后出現(xiàn)譫妄情況的概率更高[1，2]。一部分老年患者存在骨質(zhì)疏松的情況，因此更容易產(chǎn)生骨折，髖部骨折是最為常見的一種。臨床上所實(shí)施的髖部骨折手術(shù)類型繁多，且均有一定成效，但在手術(shù)完成后患者出現(xiàn)譫妄癥狀的概率增高，為了對可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為[3，4]，在患者完成相應(yīng)手術(shù)后所使用的不同類型的內(nèi)固定方式對出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象的發(fā)生有著較大的影響作用?；诖?，本研究結(jié)合2017年6月-2019年12月我院收治的76例老年髖部骨折患者的臨床資料，探究不同內(nèi)固定方式對POD所造成的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月-2019年12月湛江中心人民醫(yī)院收治的老年髖部骨折患者76例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖部骨折且符合手術(shù)指征；依從性高，完整參與研究；凝血、肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：除了研究所涉及到的疾病患者還出現(xiàn)了代謝性異常相關(guān)疾病癥狀；合并其他重癥疾病者；腫瘤患者；妊娠或哺乳期女性。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組25例，B組25例，C組26例。其中A組男20例，女5例；年齡65～82歲，平均年齡（73.52±6.63）歲。B組男18例，女7例；年齡67～81歲，平均年齡（74.38±7.12）歲。C組男11例，女15例；年齡67～80歲，平均年齡（73.85±6.62）歲。三組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。A組：采用DHS進(jìn)行內(nèi)固定，囑患者采取仰臥位，在通過X線監(jiān)控的作用下從而完成復(fù)位操作，選髕骨外側(cè)的部位作手術(shù)切口，切口的位置起點(diǎn)在股骨粗隆頂點(diǎn)位置，該切口的大小應(yīng)該控制在10～15 cm，盡量暴露骨折線，實(shí)施進(jìn)一步的復(fù)位措施，在距離粗隆下段2～3 cm的位置進(jìn)針，在患者的股骨頭部位將加壓螺釘導(dǎo)針鉆入其中，在完成擴(kuò)髓操作之后再將加壓螺釘旋入其中，完成上述操作后，再對患者進(jìn)行側(cè)方鋼板的置入以及固定。需要將所做切口充分沖洗干凈后，逐層進(jìn)行縫合，并對患者進(jìn)行引流管的放置。B組：采用PFNA進(jìn)行內(nèi)固定，所涉及到的體位與復(fù)位方式與上述A組是一致的，需要在使用牽引床的作用下將患者的健側(cè)與水平面保持于15°的夾角狀態(tài)下，在該情形下完成對患者所開展的手術(shù)治療。所做的手術(shù)切口位置處于患者的大粗隆上緣，所做的切口其長度應(yīng)該控制在6～8 cm，需要將患者的臀中肌進(jìn)行分離，在患者大粗隆頂點(diǎn)位置處的梨狀窩之中進(jìn)行開孔處理后插入導(dǎo)針，在實(shí)施擴(kuò)髓操作之后將導(dǎo)線釘插入其中，在此之后需要將旋釘旋入其中，在遠(yuǎn)端的位置上需要將交鎖釘鎖入到新的動力孔中。需要將所做切口充分沖洗干凈后，逐層進(jìn)行縫合，并對患者進(jìn)行引流管的放置。C組：采用股骨近端解剖鎖定鋼板（anatomical locking plate，ALP）固定方式，體位和復(fù)位同上，選擇大粗隆定點(diǎn)下10～13 cm切口，在大粗隆處利用導(dǎo)向器先將股骨導(dǎo)針鉆入，再于X線透視下顯示導(dǎo)針位置，位置滿意后，股骨頸內(nèi)選擇合適長度的螺釘。需要將所做切口充分沖洗干凈后，逐層進(jìn)行縫合，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、POD相關(guān)因素以及發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、顯性失血量和隱性失血量；②POD相關(guān)因素：包括低氧血癥、睡眠時(shí)間、疼痛評分[5-7]；疼痛評分采用VAS視覺疼痛量表評定，評分越高表明疼痛感越強(qiáng)烈；③POD發(fā)生情況：包括POD發(fā)生率、POD持續(xù)時(shí)間和譫妄嚴(yán)重程度評分（Delirium Rating Scale，DRS），總分46分，嚴(yán)重程度分最高為39分，總分≥18分或嚴(yán)重程度≥15分即診斷為譫妄[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較 C組手術(shù)時(shí)間長于A組及B組，顯性失血量以及隱性失血量高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 三組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別A組B組C組n 25 25 26 tA組∶C組PA組∶C組tB組∶C組PB組∶C組手術(shù)時(shí)間（min）116.89±20.65 102.23±18.26 133.68±17.75 3.469 0.000 2.920 0.000顯性失血量（ml）373.44±25.28 355.97±22.31 392.56±28.72 6.559 0.000 5.412 0.000隱性失血量（ml）398.13±19.65 434.13±24.31 405.26±21.83 1.285 0.000 4.973 0.000

2.2 三組POD相關(guān)因素發(fā)生情況比較 C組低氧血癥發(fā)生率以及疼痛評分高于B組，睡眠時(shí)間短于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組POD相關(guān)因素發(fā)生情況比較[，n（%）]

表2 三組POD相關(guān)因素發(fā)生情況比較[，n（%）]

組別A組B組C組n 25 25 26統(tǒng)計(jì)值A(chǔ)組∶C組PA組∶C組統(tǒng)計(jì)值B組∶C組PB組∶C組低氧血癥發(fā)生率15（60.00）4（16.00）14（53.85）χ2=8.562 0.000 χ2=37.707 0.000睡眠時(shí)間（h）4.61±1.02 6.28±1.35 3.28±0.85 t=5.613 0.000 t=9.810 0.000疼痛評分（分）6.21±1.28 5.38±0.88 6.97±1.17 t=2.485 0.000 t=5.850 0.000

2.3 三組POD發(fā)生情況比較 C組POD發(fā)生率、POD持續(xù)時(shí)間以及DRS評分均高于A組及B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組POD發(fā)生情況比較[，n（%）]

表3 三組POD發(fā)生情況比較[，n（%）]

組別A組B組C組n 25 25 26統(tǒng)計(jì)值A(chǔ)組∶C組PA組∶C組統(tǒng)計(jì)值B組∶C組PB組∶C組POD發(fā)生率12（48.00）3（12.00）13（50.00）χ2=11.512 0.002 χ2=38.826 0.000 POD持續(xù)時(shí)間（d）4.65±1.23 2.66±0.68 5.27±0.95 t=7.808 0.000 t=2.214 0.000 DRS評分（分）13.38±3.27 9.63±2.94 16.23±3.59 t=8.462 0.000 t=12.059 0.000

3 討論

內(nèi)固定手術(shù)是現(xiàn)階段針對于發(fā)生髖部骨折現(xiàn)象的老年患者所實(shí)施的主要治療方式，但是在開展手術(shù)治療的過程中，所使用的固定方式不同對手術(shù)開展時(shí)間以及患者出血量等情況均有著較大的影響，而這些均會對患者術(shù)后是否出現(xiàn)POD現(xiàn)象產(chǎn)生直接影響[9，10]。POD是屬于急性腦功能障礙綜合征中的一種，因?yàn)槔夏耆说纳眢w體質(zhì)相對更差，并且隨著年齡的增長同時(shí)還出現(xiàn)的各種基礎(chǔ)疾病以及器官功能衰竭等情況，導(dǎo)致老年患者在手術(shù)完成后最常出現(xiàn)的一個(gè)并發(fā)癥就是POD。臨床相關(guān)研究顯示[11，12]，在手術(shù)完成后所出現(xiàn)的POD癥狀是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，當(dāng)患者出現(xiàn)的POD癥狀持續(xù)時(shí)間越長，則導(dǎo)致患者致殘現(xiàn)象產(chǎn)生的概率更高，甚至于會導(dǎo)致患者的生命安全受到威脅。所以對臨床所擁有的內(nèi)固定方式進(jìn)行分析，能夠減少臨床術(shù)后出現(xiàn)POD的風(fēng)險(xiǎn)概率，提高手術(shù)安全性和療效。

本研究結(jié)果顯示，C組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、低氧血癥發(fā)生率、疼痛評分、POD發(fā)生率、POD持續(xù)時(shí)間以及DRS評分最大，B組上述指標(biāo)值最??；C組睡眠時(shí)間最短，B組眠時(shí)間最長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明ALP內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)最大，可能與該手術(shù)顯性出血多，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大有關(guān)；PFNA內(nèi)固定是三種固定式中最好的選擇，術(shù)后出現(xiàn)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)最低。DSH的組成主要包括了加壓螺釘以及套管鋼板，在相關(guān)組成材料之中具有滑動加壓作用的為拉力螺釘，相關(guān)材料能夠與側(cè)方套鋼板桶形成相互作用從而將股骨頭頸與股骨干連接為一個(gè)整體，是一種臨床上使用的髓外固定方式[13]。PFNA的臨床應(yīng)用過程中使用了螺旋刀片鎖定的這一種技術(shù)，能夠在更大程度上規(guī)避可能導(dǎo)致的股骨頸骨量丟失現(xiàn)象的產(chǎn)生，同時(shí)能夠?qū)πD(zhuǎn)以及軸向作用力起到較為明顯的抵抗作用，在此條件下使其擁有了更高的固定強(qiáng)度，僅僅通過使用螺旋刀片對其進(jìn)行打壓固定，能夠讓所開展的手術(shù)治療操作相對更加簡潔，并且在手術(shù)治療的過程中通過使用牽引床的作用下，讓患者的體位進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整，能夠讓手術(shù)開展的時(shí)間得以縮短，從而減少出血量[14]。有研究顯示[15]，導(dǎo)致患者手術(shù)完成后出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素主要涉及到患者出現(xiàn)了疼痛、低氧血癥以及貧血等癥狀。PFNA內(nèi)固定手術(shù)過程中所耗費(fèi)的時(shí)間更短，患者失血量相對更低，所以患者在該手術(shù)條件下出現(xiàn)低氧血癥以及貧血的概率相對更低；同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)所做的切口也相對更小，手術(shù)完成后患者所存在的疼痛感受更加輕微。因此，臨床通過使用PFNA內(nèi)固定方式完成手術(shù)治療的患者，其出現(xiàn)譫妄癥狀的概率更低，即便是出現(xiàn)了該癥狀，其所呈現(xiàn)出的癥狀嚴(yán)重程度也比實(shí)施DSH內(nèi)固定的患者更低。

綜上所述，在實(shí)施髖部骨折手術(shù)的老年患者之中，對其通過使用PFNA內(nèi)固定的方式對患者實(shí)施治療能夠讓手術(shù)時(shí)間得以縮減，減少患者所存在的顯性以及隱性失血量，POD相關(guān)因素產(chǎn)生的概率更低，也降低了該癥狀持續(xù)出現(xiàn)的時(shí)間，可以在臨床上開展進(jìn)一步的研究與分析。