舌骨位置與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)及腭咽成形術(shù)后療效的相關(guān)性分析

韓繼波，董潔，羅志宏，王燕

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

上呼吸道解剖異常在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)發(fā)病機(jī)制中起重要作用。與非阻塞性睡眠呼吸暫停人群相比，OSAHS患者往往具有小下頜畸形，舌體體積增大，軟腭過長和舌骨位置低下等上氣道解剖學(xué)特點(diǎn)[1]。在X線頭影測量中，下頜平面到舌骨距離(perpendicular distance from hyoid bone to mandibular plane，MPH或H-MP) 被認(rèn)為與阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)生有明確相關(guān)性[2]。以往研究中，對舌骨位置與睡眠呼吸監(jiān)測中血氧飽和度指標(biāo)相關(guān)性的研究較少，更多的是對X線頭影測量中MPH與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)相關(guān)性的研究。另外，有一項(xiàng)研究揭示了上氣道CT軟腭后區(qū)及舌后區(qū)冠、矢狀徑與OSAHS患者不同睡眠監(jiān)測指標(biāo)的相關(guān)性[3]。本研究通過分析正中矢狀位上氣道CT中舌骨相對位置與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)之間的相關(guān)性，進(jìn)一步探討上氣道CT影像中舌骨位置對OSAHS疾病程度及腭咽成形手術(shù)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年6月—2021年10月47例行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(han-uvulplatopharygoplasty, H-UPPP)手術(shù)的阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吲R床資料，其中男42例，女5例。回顧性分析術(shù)前上氣道CT影像中舌骨位置、Friedman舌位(Friedman tongue position，F(xiàn)TP)及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography,PSG)數(shù)據(jù)。

1.2 上氣道CT舌骨相對位置測量方法

患者取仰臥位，頭位取眶耳(眼眶中心點(diǎn)至耳輪腳連線)線與檢查床垂直相交位，平靜呼吸時(shí)行上氣道CT平掃，掃描時(shí)囑患者避免吞咽和頭位移動等干擾動作，掃描獲得圖像后取正中矢狀位層面測量下頜骨頦下點(diǎn)至舌骨體下緣的垂直距離(vertical distance from the mandible menton to the lower margin of the hyoid bone, MH-v)以及下頜骨頦棘至舌骨體水平距離(horizontal distance from the mandible mental spine to the hyoid bone, MH-h)，如圖1所示。

圖1 上氣道CT舌骨位置測量方法 取正中矢狀位CT層面測量舌骨相對位置

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料以Pearson直線相關(guān)分析，非正態(tài)分布資料進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析，分析MH-v、MH-h以及Friedman舌位與AHI、最低血氧飽和度(lowest pulse oximeter oxygen saturation, LSpO2)、平均血氧飽和度(average pulse oximeter oxygen saturation, AvSpO2)以及血氧飽和度低于90%累積時(shí)間占總睡眠時(shí)間比(ratio of cumulative time of oxygen saturation below 90% to total sleep time, CT90)的相關(guān)性。以術(shù)后AHI<20次/h，降低≥50%為手術(shù)有效[4]，將47例術(shù)后患者分為有效與無效兩組，兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級資料兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，四格表資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者工作特征ROC曲線評價(jià)MH-v及FTP預(yù)測H-UPPP手術(shù)有效與否的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 舌骨位置及FTP與PSG參數(shù)指標(biāo)相關(guān)性分析

MH-h與PSG參數(shù)AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均無相關(guān)性(P>0.05)。FTP與AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90均呈弱相關(guān)(|ρ|<0.5,P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。MH-v與AHI(r=0.540,P=0.000)、LSpO2(r=-0.523,P=0.000)和AvSpO2(r=-0.514,P=0.000)均呈中等程度相關(guān)(|r|>0.5)，MH-v與CT90呈弱相關(guān)(r=0.495，P=0.000)。具體數(shù)據(jù)見表1和圖2。

圖2 正中矢狀位上氣道CT下頜頦下點(diǎn)至舌骨體下緣垂直距離MH-v與PSG各參數(shù)(AHI、LSpO2、AvSpO2及CT90)相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

表1 各變量與PSG參數(shù)間相關(guān)性分析

2.2 不同參數(shù)對H-UPPP手術(shù)療效影響對比分析

以術(shù)后AHI<20次/h，降低≥50%為手術(shù)有效，將47例H-UPPP術(shù)后患者分為有效與無效兩組，其中有效25例，無效22例，兩組間術(shù)前BMI、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)前AHI、LSpO2、AvSpO2以及CT90差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間FTP行χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.540，P=0.215)，具體數(shù)據(jù)見表2。對比分析兩組OSAHS患者之間MH-v值，兩組間MH-v差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.908,P=0.000)，而對兩組之間FTP進(jìn)一步行非參數(shù)檢驗(yàn)，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=258.5,P=0.693)，如圖3A所示。舌骨位置(MH-v)ROC曲線下面積0.884，對H-UPPP手術(shù)是否有效具有中等預(yù)測診斷價(jià)值，而FTP的舌位ROC曲線下面積為0.470，預(yù)測價(jià)值較低，如圖3B所示。

圖3 正中矢狀位上氣道CT中舌骨位置MH-v以及FTP對H-UPPP手術(shù)療效預(yù)測價(jià)值的比較

表2 術(shù)后兩組患者的術(shù)前臨床資料比較

3 討論

雖然OSAHS病因復(fù)雜，可能存在上氣道擴(kuò)張肌功能異常，環(huán)路增益升高，覺醒閾值降低等非解剖因素，但所有OSAHS患者都有不同程度的上氣道解剖異常，解剖因素是其發(fā)病的首要因素[5]。一項(xiàng)X線頭影測量與OSAHS相關(guān)性的Meta分析顯示[6]，與正常對照人群相比，成年OSAHS患者的咽腔氣道面積縮小，舌骨位置較低，面部高度增加。舌骨位置也是咽部氣道長度、上氣道容積和舌根位置的共同解剖標(biāo)志，而咽部氣道長度在很大程度上與咽部塌陷性的增加有關(guān)，與女性相比，男性舌骨位置普遍較低，舌后氣道長度增加，導(dǎo)致男性具有更高的OSAHS發(fā)病率及嚴(yán)重程度[2]。

既往有研究發(fā)現(xiàn)[7]，上氣道CT中頦下點(diǎn)與舌骨上緣垂直距離(MH)與OSAHS患者AHI指數(shù)相關(guān)(r=0.368,P=0.005)，重度OSAHS患者具有顯著增加的MH距離，而與第3頸椎和舌骨水平距離(C3H)無關(guān)，這與我們的研究結(jié)果相一致。另外，本研究中頦下點(diǎn)與舌骨下緣垂直距離MH-v與AHI指數(shù)顯示出更強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.540,P=0.000)。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，MH-v與OSAHS患者血氧飽和度值LSpO2、AvSpO2以及CT90均具有不同程度的相關(guān)性，整體上疾病程度越嚴(yán)重的OSAHS患者，具有更低的舌骨位置。

臨床上通常認(rèn)為，F(xiàn)TP與OSAHS疾病嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。一項(xiàng)Meta分析顯示[8]，F(xiàn)TP與AHI指數(shù)有一定的相關(guān)性(r=0.388,P=0.026)，但在線性回歸模型中，F(xiàn)TP僅對OSAHS患者AHI指數(shù)貢獻(xiàn)了12%作用，這也與我們研究數(shù)據(jù)相一致。FTP分度受到患者呼吸模式的影響，由于經(jīng)口呼吸時(shí)軟腭會有一定程度的上抬，可能與患者經(jīng)口呼吸時(shí)FTP分度要低于經(jīng)鼻呼吸得出的結(jié)果[9]。因此我們認(rèn)為，相比FTP分度，舌骨位置MH-v與OSAHS患者疾病嚴(yán)重程度及其它睡眠監(jiān)測指標(biāo)具有更為密切的關(guān)系，評估OSAHS患者病情時(shí)可能更為客觀，也更可靠。

另外有研究發(fā)現(xiàn)[10]，上氣道CT中舌骨下緣距下頜骨下緣的垂直距離(D-HM)可以作為預(yù)測OSAHS患者軟腭平面手術(shù)效果的確切指標(biāo)，D-HM ≥ 23 mm的OSAHS患者不適合單純腭部手術(shù)。本研究結(jié)果亦提示舌骨下緣與下頜骨頦下點(diǎn)垂直距離MH-v與H-UPPP手術(shù)效果有相關(guān)性，但ROC曲線下面積為0.884，僅具有中等程度的判斷價(jià)值，而單純的Friedman舌位ROC曲線下面積0.470，作為單一的指標(biāo)并不能很好地預(yù)測H-UPPP手術(shù)的預(yù)后。最早Friedman教授介紹了包含扁桃體大小與舌位兩個(gè)解剖指標(biāo)的Friedman咽部解剖分級系統(tǒng)預(yù)測UPPP手術(shù)效果[11]。Friedman解剖分級系統(tǒng)中扁桃體大小對手術(shù)預(yù)后具有更大的影響，有研究發(fā)現(xiàn)[12]，對于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃體OSAHS患者，無論Ⅰ°～Ⅱ°舌位還是Ⅲ°～Ⅳ°舌位，其UPPP手術(shù)預(yù)后無顯著差異，因而Friedman咽部解剖分級對于Ⅰ°～Ⅱ°扁桃體患者預(yù)后評價(jià)并不理想。本研究結(jié)果也提示在手術(shù)有效組與無效組間，F(xiàn)TP分度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2018年阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科指南建議，采取扁桃體大小、舌骨位置和CT90 3個(gè)維度指標(biāo)作為預(yù)測UPPP手術(shù)療效的指標(biāo)，具有更好的評價(jià)性[13]。

雖然研究中我們發(fā)現(xiàn)，正中矢狀位上氣道CT影像中舌骨位置MH-v具有一定程度判定H-UPPP手術(shù)療效的價(jià)值，但因?yàn)閱我唤馄蕦W(xué)指標(biāo)可能并不能很好的反映患者病情嚴(yán)重程度，應(yīng)將多種解剖學(xué)指標(biāo)與多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)相結(jié)合作為評估OSAHS患者病情尤其是外科干預(yù)效果的預(yù)測因素。