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    可吸收膠原膜在累及前聯(lián)合的聲門型喉癌手術(shù)中的應用

    2023-01-06 06:03:20閆靜張慧慧任曉勇閆妍杜小瀅孔德敏楊敏娟侯瑾
    中國耳鼻咽喉顱底外科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:聲門喉癌喉鏡

    閆靜,張慧慧,任曉勇,閆妍,杜小瀅,孔德敏,楊敏娟,侯瑾

    (西安交通大學第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,陜西 西安 710004)

    聲門型喉癌占喉癌的60%[1],其擴散、轉(zhuǎn)移發(fā)生率低,在治療方面,理想的是切除腫瘤,盡量保存喉功能完整性[2]。目前對于早期聲門型喉癌無頸部淋巴及遠處轉(zhuǎn)移者的治療,使用經(jīng)口CO2激光或等離子切除等微創(chuàng)的手術(shù)方法在臨床上取得了較好的療效[3]。而累及前聯(lián)合的單側(cè)或雙側(cè)聲門型喉癌術(shù)后易發(fā)生聲帶粘連,阻礙聲帶的精確運動,影響發(fā)音或呼吸質(zhì)量。如何防止術(shù)后瘢痕粘連仍是一個難題。本研究對于19例累及前聯(lián)合聲門型喉癌患者,在全麻支撐喉鏡下行CO2激光切除病變并一期行可吸收膠原膜置入獲得良好療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇

    選取2016年2月—2020年10月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院住院治療的累及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者19例,均為男性,年齡42~71歲,中位數(shù)為50歲。確診為T1b型聲門癌8例,T2型聲門癌10例,T3型聲門癌1例。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)癌灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或其他器官組織轉(zhuǎn)移征象,術(shù)前病理活檢為鱗狀細胞癌;無其他部位惡性腫瘤及對本研究產(chǎn)生影響的其他系統(tǒng)疾病,如甲狀腺相關(guān)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病及嚴重的胃潰瘍等。所有患者在手術(shù)后隨訪過程中無誤訪、漏訪情況,所有臨床資料完整。除1例T3型聲門癌患者術(shù)前先行尼妥珠單抗靶向治療2個療程后行手術(shù)治療,余18例患者于住院手術(shù)之前未行相關(guān)輔助治療。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 CO2激光聯(lián)合低溫等離子行聲門型喉癌切除術(shù) 患者取仰臥位,給予全身麻醉,經(jīng)口氣管插管,選用直徑為6.0 cm或6.5 cm的麻醉插管,具體視患者情況而定。麻醉起效后,經(jīng)口插入 Storz支撐喉鏡,暴露聲門;然后調(diào)整喉鏡位置,完整暴露聲帶病變部位或者在喉外按壓的情況下完整的暴露前聯(lián)合;整個顯微內(nèi)鏡操作的完整影像資料由ZISS S7高清數(shù)字手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng)記錄。完善所有的激光防護措施,將激光設置為單發(fā)模式,一般選擇3.5W激光切除腫瘤。所有患者均行IV型聲帶切除術(shù),沿腫瘤后及外側(cè)保留3~5 mm的切緣,標出切除范圍,完成后及外側(cè)邊界的切除后,牽拉病變組織或者按壓喉部完整暴露前聯(lián)合,前界切除至甲狀軟骨板,牽拉暴露下切緣,按3~5 mm安全界完整切除。激光切除病變后,對于可疑病變切除不徹底,尤其是前聯(lián)合部位受到腫瘤侵犯者,將低溫等離子刀頭的前端彎曲,徹底將前聯(lián)合殘余甲狀軟骨膜消融及激光碳化組織至完全裸露骨面。術(shù)中有出血者可直接使用等離子刀進行止血。用顯微杯狀鉗鉗取異常切緣,送冷凍切片及常規(guī)病理檢查。

    1.2.2 可吸收膠原膜一期置入 以50 mL注射器針頭分別于環(huán)甲膜中點左右旁開0.5 cm刺入喉腔內(nèi)(圖1a),2根0號可吸收線穿針孔進入,支撐喉鏡下將2根線分別鉗夾至口外,拔出穿刺針,將口外2線的一端于制備好的可吸收膠原膜的兩側(cè)分別穿過并進行固定,拉緊兩根線的另一端,把2 cm×3 cm可吸收膠原膜修剪合適大小放置在喉腔的聲帶平面(圖1b),用7-0polin線將膠原膜的后緣與聲帶切除殘端固定,依靠膠原膜的支撐力將聲門兩側(cè)分離開,避免創(chuàng)面之間接觸、粘連(圖1c)。將預留在頸部的可吸收縫線外端固定置于頸前,避免其在喉腔內(nèi)可能發(fā)生移位或脫落,檢查無活動性出血后撤出支撐喉鏡。手術(shù)中出血或滲血明顯處給予止血,操作盡可能細致、輕柔、準確。術(shù)后根據(jù)喉鏡下膠原膜貼敷創(chuàng)面是否良好,選擇在1~2周內(nèi)拆除頸外縫線,術(shù)后1個月進行電子喉鏡觀察檢查,觀察喉腔恢復情況及膠原膜的吸收情況并囑患者進行適當?shù)陌l(fā)音訓練。

    圖1 術(shù)中可吸收膠原膜置入過程

    1.3 術(shù)后護理及隨訪

    1.3.1 術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧及相關(guān)對癥支持治療,觀察24 h,若無異??沙鲈?。囑患者禁聲1周,并給予抗生素口服預防感染,口服質(zhì)子泵抑制劑、多做深呼吸減少手術(shù)部位肉芽組織生成。

    1.3.2 術(shù)后隨訪 按照出院后第1年前半年每個月復查1次,后半年開始每3個月來院復查1次;手術(shù)1年后,每半年門診復查1次,通過電話和門診隨訪。

    1.4 術(shù)后療效評估

    1.4.1 呼吸功能 評定指標為1周內(nèi)患者是否出現(xiàn)呼吸困難,若出現(xiàn)可詳細記錄出現(xiàn)的時間、輕重程度和原因等。

    1.4.2 疼痛程度 應用疼痛數(shù)字分級法(NRS)進行術(shù)后24 h疼痛評估,用 0~10 代表疼痛的不同程度,0 為無痛,10 為劇痛。疼痛程度分級標準:0:無痛;1~3:輕度疼痛;4~6:中度疼痛;7~10:重度疼痛。以術(shù)后復查及隨訪時患者主觀標出的疼痛程度數(shù)字為準。

    1.4.3 黏膜功能 術(shù)后通過電子纖維喉鏡觀察黏膜愈合的情況。分別記錄患者在入院前、術(shù)后1個月以及每次門診隨訪時喉鏡檢查結(jié)果。

    1.4.4 發(fā)音功能 記錄患者術(shù)前及半年后黏膜穩(wěn)定狀態(tài)下主客觀嗓音分析檢查結(jié)果,觀察的指標主要有嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index,VHI)、最長發(fā)音時間(maximum phonation time,MPT) 、嗓音障礙嚴重指數(shù)( dysphonia severity index,DSI)。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析,首先對兩組計量資料差值進行正態(tài)性檢驗,對符合正態(tài)性分布資料采用配對t檢驗進行組間比較;不滿足正態(tài)性分布則采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩檢驗進行組間比較,檢驗統(tǒng)計量為T。檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況

    19例患者術(shù)后24 h內(nèi)呼吸均平穩(wěn)、進食飲水正常,無嗆咳,并于術(shù)后1~2日順利出院。術(shù)后疼痛評分,其中17例(89.5%)輕度疼痛,2例(10.5%)中度疼痛,無重度疼痛患者。術(shù)后1~2周根據(jù)喉鏡下膠原膜貼敷程度,拆除頸部縫線,均無脫落情況。

    2.2 黏膜功能

    術(shù)后1個月電子喉鏡下觀察膠原膜基本吸收,腔內(nèi)無明顯肉芽組織增生。除1例T2期聲門癌患者術(shù)后前聯(lián)合復發(fā),3例前聯(lián)合粘連超過聲帶前三分之一,其余15例(78.9%)患者聲帶前聯(lián)合于術(shù)后6個月至1年均獲得良好三角形形態(tài)(圖2、3)。

    圖2 1例T1bN0M0聲門癌患者

    2.3 發(fā)音功能評估

    患者術(shù)前及術(shù)后半年黏膜功能穩(wěn)定后行動態(tài)喉鏡檢查及嗓音分析,患者發(fā)音功能較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn),差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。具體數(shù)值見表1。

    表1 手術(shù)前后嗓音參數(shù)比較

    3 討論

    因聲音嘶啞出現(xiàn)較早,聲門型喉癌易早期發(fā)現(xiàn),診斷時大多數(shù)呈早期病變;且聲門區(qū)淋巴分布較少,加之喉部解剖結(jié)構(gòu)的保護作用,頸部淋巴結(jié)在聲門型喉癌中轉(zhuǎn)移的幾率較低[4]。目前對于早期聲門型喉癌的治療,主要方式有放射治療,開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。放療可較好的保護患者聲音質(zhì)量,但是治療周期較長,且部分患者放療反應重,甚至少數(shù)患者可出現(xiàn)呼吸困難,從而部分患者接受度低。經(jīng)典的開放性手術(shù)有喉裂開聲帶部分切除術(shù)、喉部分切除術(shù),患者均需要行暫時性氣管切開術(shù),術(shù)后大約需要2周時間恢復,對患者的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能影響較大,且部分患者難以適應氣管切開,給其帶來明顯的生理和心理打擊[5]。CO2激光或等離子切除術(shù)是近些年來在早期聲門型喉癌的微創(chuàng)治療中比較提倡的術(shù)式,CO2激光切除術(shù)的優(yōu)點是手術(shù)精確度高、損傷小[6-7]。低溫等離子優(yōu)點包括射頻消融刀頭能夠靈活彎曲,對于激光切除困難及隱匿的病灶可予以徹底切割,從而減少術(shù)后由于病變切割不徹底引起的復發(fā);同時等離子刀集切割、吸引、止血及創(chuàng)面沖洗功能為一體,在狹窄的咽喉腔空間里操作更為方便[3];且支撐喉鏡下的微創(chuàng)手術(shù)不需要進行預防性氣管切開,術(shù)后恢復時間短,患者接受度高,成為治療早期聲門型喉癌的主要選擇方式之一[8]。

    在早期聲門型喉癌中,對于其手術(shù)治療效果的評估指標[9],除了術(shù)后腫瘤的復發(fā)率、手術(shù)創(chuàng)傷造成的疼痛之外,術(shù)后患者的呼吸、吞咽及發(fā)音等相關(guān)喉功能的恢復情況也是非常重要,這些因素嚴重影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。在這些影響因素中,喉狹窄無疑是手術(shù)后影響喉功能的最主要因素,而對于該并發(fā)癥的預防,主要取決于術(shù)中對于前聯(lián)合部位的妥善處理以及術(shù)后喉粘連的預防[10]??v觀國內(nèi)外研究,在聲門型喉癌術(shù)后喉狹窄的預防措施中,較多的是在手術(shù)過程中置入喉支架和喉膜,材質(zhì)有硅膠及鎳鈦合金[11-12];術(shù)中置入這些材料,可以起到支撐喉腔、維持喉腔形態(tài)、保持氣道通暢的作用,從而避免術(shù)后喉腔黏膜粘連,出現(xiàn)喉腔狹窄。徐文等[13]觀察了15例喉蹼患者在支撐喉鏡下行喉硅膠膜置入手術(shù)的療效,其中14例患者取得了良好的聲門形態(tài),需術(shù)后3~4周行全麻手術(shù)取出置入物。魏春生等[14]利用Lichtenberger喉內(nèi)縫合器固定硅膠膜的方法治療3例聲帶息肉術(shù)后粘連患者,這種方法創(chuàng)傷小、操作相對方便,效果良好,但器械的特殊性限制了該手術(shù)的開展,硅膠膜也需二次手術(shù)取出;王燕等[15]在支撐喉鏡下置入硅膠膜的方法治療21例繼發(fā)性喉粘連患者,其中20例患者在術(shù)后半年恢復了較好的聲門形態(tài)以及主觀嗓音功能,其G評分從術(shù)前的2.7±0.4到1.6±0.1,B評分從術(shù)前的2.1±0.3到1.4±0.2。這些研究表明硅膠膜置入能夠較好的避免聲帶粘連、保持良好的聲門形態(tài)并恢復發(fā)音功能。我們參照既往研究者的經(jīng)驗,也進行了硅膠膜置入預防聲帶粘連的嘗試,發(fā)現(xiàn)硅膠膜需要二次全麻或表麻取出,給患者帶來一定的負擔。遂思考是否有應用可吸收材料作為“喉膜”置入術(shù)腔的可能性。

    選擇合適的修補材料是影響患者術(shù)后喉功能恢復的關(guān)鍵之一。考慮到喉部黏膜非常敏感,若置入物選擇不當或大小不合適,會引起劇烈嗆咳,嚴重者可能出現(xiàn)置入物脫落引起窒息的情況,所以置入物需要有一定的柔韌性;置入物長期與創(chuàng)面摩擦,應具有良好的組織相容性,避免引起排異反應??晌漳z原膜最早應用于腦外科及骨科,作為引導組織再生的材料,用于修補硬腦膜、神經(jīng)斷裂修復后再生、防止術(shù)后粘連等[16]。也有文獻報道[17-18],將可吸收膠原膜應用于鼻科及耳科相關(guān)手術(shù),例如腦脊液漏修補術(shù)、乳突根治術(shù)、鼻中隔穿孔、腮腺、甲狀腺手術(shù)等,在組織修復及防止粘連上均獲得較好的療效。膠原蛋白是可吸收膠原膜的主要成分,并去除膠原蛋白末端的抗原肽,降低了免疫原性,因而生物相容性良好,且不會引起機體產(chǎn)生免疫反應和毒性作用,在植入后降解的速度與組織再生的速度相匹配,在完全吸收之前可以有效防止粘連;具有良好的柔韌性,可隨聲門形態(tài)進行縫合塑形,增加了患者的舒適感。本研究的19例患者,在支撐喉鏡下行聲門型喉癌切除時同期置入膠原膜,術(shù)后均無刺激性咳嗽及異物感等不適。全部患者疼痛評估均為中度以下程度,其中絕大多數(shù)患者為輕度疼痛。該膠原膜于術(shù)后1個月左右吸收消失,無需二次取出,操作簡便且無二次創(chuàng)傷。其中15例患者術(shù)后半年喉部黏膜狀態(tài)穩(wěn)定,患者均獲得良好的三角形聲門形態(tài);3例患者術(shù)后聲帶瘢痕粘連約聲帶前三分之一,但未影響呼吸。15例患者MPT從術(shù)前的(10.07±1.47)s延長到術(shù)后(14.40±1.48)s,DSI手術(shù)前后分別為(-1.52±4.20)和(0.97±2.12),客觀聲學參數(shù)改善明顯;3例患者由于聲帶前段粘連,聲嘶改善不明顯。

    綜上所述,可吸收膠原膜可應用于早期聲門型喉癌的微創(chuàng)手術(shù)治療中,使大部分患者在手術(shù)后避免喉狹窄的發(fā)生,聲門保持三角形形態(tài),發(fā)音功能較術(shù)前明顯改善,在預防聲門型喉癌術(shù)后前聯(lián)合瘢痕粘連中有較好的效果,可作為治療部分聲門型喉癌患者的有益選擇。對比既往研究中硅膠膜的療效,雖然稍有遜色,但在治療過程中使患者的舒適度明顯提高,且無需二次取出,減輕患者負擔的同時使其對該術(shù)式的接受度提高。但是對于腫瘤范圍較大,切除組織過多,膠原生物膜存在吸收過快,穩(wěn)定性不如硅膠膜的缺點。另外,由于本研究的樣本量相對較小,更進一步的效果需要在臨床實踐中持續(xù)證實和改進。

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