冠狀動脈支架集采后急性心肌梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)變化及影響因素分析

沈 萍，梁沛楓，李國凱，陳小梅

為了實現(xiàn)減輕患者負擔、提高醫(yī)保資金使用效率、保證醫(yī)院醫(yī)生合理收入、促進耗材企業(yè)轉(zhuǎn)型升級的改革目標，自2019年起，我國開始探索高值醫(yī)用耗材的集中帶量采購。冠狀動脈支架是急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)的必需耗材，因其臨床用量較大、競爭充分，成為國家首個高值醫(yī)用耗材領域集采品種。2020年11月，國家組織了首次高值醫(yī)用耗材冠狀動脈支架集中帶量采購工作，支架平均價格從1.3萬元左右下降至700元左右。2021年初，寧夏二級及以上公立醫(yī)院采用了國家集采降價后的中選產(chǎn)品。目前冠狀動脈支架集采降價后患者住院總費用明顯降低，其費用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，但國家集采降價后的冠狀動脈支架對患者住院費用具體結(jié)構(gòu)變化情況尚不清楚。本研究采用結(jié)構(gòu)變動度和灰色關(guān)聯(lián)分析，比較冠狀動脈支架集采后急性心肌梗死患者住院費用的結(jié)構(gòu)變化情況，為醫(yī)療控費政策的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集寧夏回族自治區(qū)某三級甲等醫(yī)院2019—2021年出院患者的病案數(shù)據(jù)，依據(jù)主要診斷和手術(shù)操作標準選擇樣本病例。

1.1.2 納入標準：急性心肌梗死行冠狀動脈支架植入術(shù)患者(ICD-10主要診斷編碼為I21.0至I21.9，ICD-9-CM3手術(shù)操作編碼為36.0700)。

1.1.3 排除標準：行氣管插管、呼吸機治療患者。

1.2 醫(yī)療費用分類方法：采用住院病案首頁費用分類方法[1],合并部分費用類別相似的項目,將住院總費用分為6個費用類型。①綜合醫(yī)療服務類(用于醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用,包括營養(yǎng)咨詢、診查費、會診費、床位費等一般醫(yī)療服務費；吸氧、搶救、清創(chuàng)、注射、重癥監(jiān)護、導尿、換藥等一般治療操作費；護理費；救護車使用費、空調(diào)費、取暖費等其他費用)。②診斷類(用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用,包括臨床診斷項目費、實驗室診斷費、影像學診斷費和病理診斷費)。③治療類(用于無創(chuàng)或有創(chuàng)手段進行治療產(chǎn)生的非手術(shù)或手術(shù)治療費用,包括血液凈化、精神治療、高壓氧艙、臨床物理治療等費用和手術(shù)治療、介入、孕產(chǎn)及麻醉等費用)。④藥品類(包括西藥類、中藥類、血液和血液制品類)。⑤耗材類(當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材,包括手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費、檢查用一次性醫(yī)用材料費、治療用一次性醫(yī)用材料費)。⑥其他類(包括住院期間未能歸入以上5類的其他費用總和)。

1.3 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，采用灰色系統(tǒng)GM理論模型對住院費用關(guān)聯(lián)度和關(guān)聯(lián)序進行分析，將住院費用視為一個灰色系統(tǒng)，以住院總費用為母序列，各分項費用為子序列，采用均值化法計算每個子序列中各項參數(shù)與母序列對應參數(shù)的關(guān)聯(lián)度[2]。采用結(jié)構(gòu)變化值(VSV)、結(jié)構(gòu)變化程度(DSV)和結(jié)構(gòu)變化貢獻率(RSVC)明確住院費用結(jié)構(gòu)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況：2019—2021年急性心肌梗死冠狀動脈支架植入患者的年齡、性別和患者院內(nèi)死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)趨勢性檢驗急性心肌梗死患者平均住院費用呈線性下降趨勢(P<0.05)，見表1。

表1 冠狀動脈支架集采前后急性心肌梗死患者特征變量比較

2.2 住院費用結(jié)構(gòu)變化情況：2019—2021年間，不同費用項目中耗材類費用占比最大，2019—2021年耗材類費用結(jié)構(gòu)變動值呈負向變動，醫(yī)療服務費、診斷類費用、治療類費用結(jié)構(gòu)變動值呈正向變動，且2020—2021年耗材類費用結(jié)構(gòu)變動值高于2019—2020年。在三年期間，耗材類費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率最高，2020—2021年耗材類費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率較2019—2020年高，見表2。

表2 冠狀動脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)變化比較

2.3 住院費用灰色關(guān)聯(lián)分析：2019—2021年期間，耗材類費用逐年下降，2021年耗材類費用同比降幅高于2020年。三年來各項目費用與平均住院費用的關(guān)聯(lián)度大小排序依次為耗材類費用、治療類費用、診斷類費用、藥品類費用、醫(yī)療服務類費用和其他類費用，見表3。

表3 冠狀動脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費用灰色關(guān)聯(lián)分析

3 討論

結(jié)果顯示，2020年冠狀動脈支架集采后急性心肌梗死患者平均住院費用顯著下降。耗材類、治療類、診斷類、藥品類的結(jié)構(gòu)變動值絕對值較大，耗材類、治療類、診斷類、藥品類的費用對患者住院費用貢獻較大，4項合計貢獻率2019—2020年、2020—2021年分別為99.56%、92.12%。三年間耗材類費用對心肌梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率最大，2019—2020年、2020—2021年分別為39.85%和50.00%，表明了耗材類、治療類、診斷類、藥品類的費用是住院費用結(jié)構(gòu)變動的主要影響因素。住院費用結(jié)構(gòu)變化中耗材費用占比最大，耗材類費用逐年下降，體現(xiàn)了國家集采冠狀動脈支架后對住院費用優(yōu)化起到了良好促進作用。雖然取消藥品加成政策已經(jīng)實施多年，耗材仍然為影響患者醫(yī)療總費用的重要因素[3]。耗材費用三年來與住院費用關(guān)聯(lián)度均為最高，說明集采只降低了冠狀動脈支架植入術(shù)使用的一次性醫(yī)用材料費。相對于急性心肌梗死的患者，治療及檢查用的一次性醫(yī)用材料等耗材費用仍然較高，應加大醫(yī)用耗材的集采機制管理。通過以量定價、量價掛鉤，公開招標采購等程序，使醫(yī)用耗材采購價格不斷降低，保障醫(yī)療衛(wèi)生領域健康有序發(fā)展，進一步減輕患者醫(yī)療費用負擔[4]。

研究表明，冠狀動脈支架集采前后急性心肌梗死患者住院費用結(jié)構(gòu)變化中，藥品類結(jié)構(gòu)變動2020年為負向變動，2021年為正向變動，三年來變動幅度較小，結(jié)構(gòu)變動貢獻率較低，構(gòu)成比均低于30%，明顯低于馮俊等[5]調(diào)查的2016年廣西三甲綜合醫(yī)院33.74%的藥費占比。目前綜合醫(yī)改政策、全面實施國家集中采購、支付方式改革等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的落實正在逐步到位，藥品類結(jié)構(gòu)變動顯示該三甲醫(yī)院“破除以藥養(yǎng)醫(yī)”的成效逐步顯現(xiàn)。

醫(yī)療服務類、治療類同比增長，說明與取消醫(yī)用耗材加成，提高醫(yī)療服務項目價格，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務比價的原則相一致，也表明了我區(qū)三甲醫(yī)院嚴格落實了寧夏綜合醫(yī)改試點工作意見及實施方案工作的要求。一般認為，醫(yī)務人員技術(shù)勞動價值主要為治療費、手術(shù)費、護理費等[6]，與2019年、2020年比較，2021年醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值產(chǎn)生的費用在醫(yī)療服務類結(jié)構(gòu)變動中逐年增加，反映了醫(yī)院不斷提升醫(yī)務人員的服務價值，實行薪酬制度改革，激發(fā)醫(yī)務人員積極性。灰色關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療服務類、治療類關(guān)聯(lián)度雖逐年上升，但總關(guān)聯(lián)度不高，結(jié)構(gòu)變動絕對值仍有待提升，對住院費用的結(jié)構(gòu)變動貢獻率不大，與醫(yī)療服務項目定價較低的因素有很大的相關(guān)性[7]。醫(yī)院需要精確估算醫(yī)療服務成本，明確技術(shù)勞務、物資耗材等項目的價格構(gòu)成[8]，并繼續(xù)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)和比價，通過薪酬制度改革調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性。推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，控制醫(yī)療費用不合理增長。

綜上所述，冠狀動脈支架集采后雖然有效降低了住院費用，但耗材類仍然為影響患者住院費用的主要因素。