體外物理振動排石療法在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后X線腹部平片未顯示殘石患者中的應(yīng)用觀察

董才韜，王云漢，李柯俊，谷傳奇，廖文彪

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，武漢 430061

泌尿系結(jié)石在人群中非常普遍，發(fā)病率高達(dá)14.8%，且發(fā)病率仍在增加，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。結(jié)石的治療已經(jīng)從開放手術(shù)取石發(fā)展到微創(chuàng)泌尿道治療，主要包括體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石（PCNL）、輸尿管軟鏡手術(shù)（RIRS）等，從而降低了患者的發(fā)病率，提高了結(jié)石清除率和患者的生活質(zhì)量［1-2］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)目前已經(jīng)成為臨床上≤2 cm 腎結(jié)石的首選治療方案之一［3］。對于小于1.0 cm 的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的清石率為90%，小于1.5 cm 腎結(jié)石的清石率為80%，大于2.0 cm腎結(jié)石的清石率僅為30%［4］。

目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院采用X線腹部平片檢查來確定輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后有無殘石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后使用X線腹部平片界定清石率不夠準(zhǔn)確，其不可能發(fā)現(xiàn)很小的結(jié)石碎片，而這些殘余的結(jié)石碎片又可能成為結(jié)石復(fù)發(fā)的核心［5-7］。因此，真正意義上的完全清石對腎結(jié)石患者的預(yù)后及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有著重要意義。傳統(tǒng)的排石方法主要為被動排石手段，包括增加飲水、適度運(yùn)動、溶石療法以及口服藥物等，這些方法主要通過增加輸尿管蠕動產(chǎn)生的推力、解痙治療減輕管壁阻力以及擴(kuò)張輸尿管等作用促進(jìn)結(jié)石排出，但結(jié)石排出率不高。而主動排石，即體外物理振動排石系統(tǒng)近年來已被證實(shí)為一種既安全又有效的排石方法，其利用簡諧波，產(chǎn)生強(qiáng)大的推力促使結(jié)石主動排出［8］。

前期的隨機(jī)單中心研究已經(jīng)證實(shí)，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X線腹部平片證實(shí)有殘石的患者，采用物理振動排石能加速殘石的排出［9］；但對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X線腹部平片無殘石的患者，是否還需要采用物理振動排石來進(jìn)一步提高殘石清除率，國內(nèi)外仍沒有文獻(xiàn)報道。我們將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后接受物理振動排石治療的患者作為試驗(yàn)組，將同期未采用物理振動排石輔助治療的患者作為對照組，來觀察物理振動排石治療在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后X線腹部平片無殘石患者中應(yīng)用的效果，以期明確物理振動排石輔助治療在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X線腹部平片無殘石患者中應(yīng)用的必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年12月臨床診斷為腎結(jié)石且采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療的患者191例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為腎結(jié)石；年齡18～70歲；采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療；術(shù)后復(fù)查X 線腹部平片未見明顯結(jié)石；腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有泌尿系統(tǒng)畸形；不能排除輸尿管狹窄；重度腎積水；結(jié)石位于憩室內(nèi)。在患者知情同意的情況下，按照術(shù)后是否采用物理振動排石輔助治療，將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后接受物理振動排石治療的患者作為試驗(yàn)組，將同期未采用物理振動排石輔助治療的患者作為對照組。最終97 例患者納入試驗(yàn)組，男65 例、女32 例，年齡（46.3 ± 12.7）歲，BMI（25.1 ± 2.9）kg/m2，結(jié) 石 直 徑（11.6 ±5.0）mm，結(jié)石表面積（961.8 ± 51.8）mm2，術(shù)前結(jié)石位于上盞、中盞、下盞、腎盂以及各個盞的患者分別是17（17.5%）、28（28.9%）、27（27.8%）、9（9.4%）、16例（16.4%）。94例患者納入對照組，男61例、女33例，年齡（47.9 ± 14.5）歲，BMI（25.4 ± 3.2）kg/m2，結(jié)石直徑（11.2 ± 4.0）mm，結(jié)石表面積（971.5 ±50.7）mm2，術(shù)前結(jié)石位于上盞、中盞、下盞、腎盂以及各個盞的患者分別是15（16.0%）、27（28.7%）、22（23.4%）、11（11.7%）和19 例（20.2%）。兩組年齡、性別、BMI、結(jié)石直徑、結(jié)石表面積、結(jié)石位置等比較，P＜均0.05。

1.2 物理振動排石方法 191 例患者均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療且術(shù)后復(fù)查X線腹部平片未見明顯結(jié)石，患者輸尿管支架均在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后2周拔除。囑所有患者每天飲水量需超過2000 mL，適度運(yùn)動，且不給予排石藥物治療。試驗(yàn)組術(shù)后第3 天開始體外物理振動排石（使用Friend-Ⅰ型體外物理振動排石機(jī)）。根據(jù)結(jié)石所在腎盞的開口方向，患者可選取俯臥位、患側(cè)或者健側(cè)臥位，必要時還可以選取側(cè)斜仰臥位或俯臥位。通過傾斜治療床，盡可能達(dá)到腎盞開口向下。按照機(jī)器使用方法，啟動基座（下置振動器）簡諧激發(fā)平臺。確定結(jié)石所在腎區(qū)大致位置后，啟動單級或者雙極多方位導(dǎo)向諧振激發(fā)手柄（上置振動器），朝向結(jié)石方向振動。動態(tài)觀察腎區(qū)結(jié)石位置變化，調(diào)整床體傾斜角度，以上操作可以重復(fù)，整個過程6～12 min。囑患者排尿，并收集試驗(yàn)組和對照組患者3 d內(nèi)以及物理振動排石治療后3 h內(nèi)排出的結(jié)石顆粒，計算兩組的排石率。兩組患者術(shù)后1 周復(fù)查尿常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)石排出率比較 試驗(yàn)組中有結(jié)石排出者39 例（40.2%），對照組有12 例（12.8%），兩組結(jié)石排除率比較，χ2=18.366，P＜0.01。

試驗(yàn)組中，結(jié)石位于上盞、中盞、下盞、腎盂、各個盞的患者有結(jié)石排出者分別為9（52.9%）、12（42.9%）、11（40.7%）、2（22.2%、5例（31.3%），對照組分別為2（13.3%）、3（11.1%）、2（9.1%）、4（36.4%）、1 例（5.3%）。當(dāng)結(jié)石分別位于腎上盞、中、下盞時，兩組間排石率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為3.925、5.475、4.712，P＜0.05）。

試驗(yàn)組中，結(jié)石分別位于腎上盞和中盞時結(jié)石排除率比較，χ2=0.122，P=0.727；結(jié)石位于腎中盞和下盞時結(jié)石排除率比較，χ2=0.025，P=0.874；結(jié)石位于腎上盞和下盞時結(jié)石排除率比較，χ2=0.231，P=0.631。

2.2 物理振動排石治療的安全性 試驗(yàn)組出現(xiàn)血尿82 例（84.5%）、尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)陽性69 例（71.1%）、腰痛3 例（3.1%），對照組出現(xiàn)血尿78 例（83.0%）、尿常規(guī)白細(xì)胞數(shù)陽性62例（66.0%）、腰痛1例（1.1%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識推薦輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為≤2 cm 腎結(jié)石首選治療方案之一，其具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)［3］。然而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后有無殘石，與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險密切相關(guān)［10］。CHEW等［11］研究表明，當(dāng)殘石碎片大于4 mm 時，容易再發(fā)結(jié)石，導(dǎo)致腎絞痛、血尿等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。因此，真正意義上的完全清石很重要。HYAMS等［12］報道，超過75%的泌尿外科文章采用X線腹部平片檢查來確定軟鏡術(shù)后有無殘石。但是，X 線腹部平片提示未見明顯陽性結(jié)石，不一定意味著一定沒有殘余結(jié)石顆粒。YORK 等［13］對214 例患者行288 例腎臟單元手術(shù)，結(jié)石的平均大小約6.2 mm，術(shù)中盡可能用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，術(shù)后一周X 線腹部平片提示均為陰性，術(shù)后1 個月通過CT 復(fù)查確定有無殘石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2% 的患者有1 mm 內(nèi)的結(jié)石，16% 的患者結(jié)石在2～4 mm，9% 的患者殘石大于4 mm，總的清石率為73%。因此，X 線腹部平片對較小的結(jié)石顆粒檢出率低［7］。

體外物理振動排石受到越來越多的關(guān)注，變被動排石為主動排石，也較大地增加了排石效率［14］。XU等［15］研究表明，體外物理振動排石可以有效提高ESWL、RIRS術(shù)后的清石率，且沒有明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)。前期該中心的研究也已經(jīng)表明，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X線腹部平片證實(shí)有殘石的患者，采用物理振動排石治療能加速殘石的排出［9］。但對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X線腹部平片無殘石的患者，是否需要加用物理振動排石治療來提高排石率仍不明確。

本研究中，我們將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后加用物理振動排石治療的患者作為試驗(yàn)組，將術(shù)后未采用物理振動排石進(jìn)行輔助排石的患者作為對照組，比較兩組患者接受物理振動排石治療后的排石率以及一周內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結(jié)果表明，術(shù)后加用物理振動排石輔助治療，排石率可達(dá)40.2%。且結(jié)石位于腎上盞、中盞或下盞時，結(jié)石排出率分別為52.9%、42.9%、40.7%，三組間結(jié)石排出率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示術(shù)后加用物理振動排石輔助治療排石率高，且結(jié)石排出率不受術(shù)前結(jié)石位置的影響。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中采用光纖移位，可將下盞結(jié)石移動至中上盞再碎石。因此，相比藥物排石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后加用物理振動排石治療時，對結(jié)石的位置要求相對較低，腎下盞結(jié)石不是物理振動排石的禁忌證。

此外，本研究結(jié)果還表明，與對照組相比，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后加用物理振動排石治療不會增加患者術(shù)后腰痛、血尿以及感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后加用物理振動排石治療的安全性得到了初步證實(shí)。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)主要分為兩種，粉末化碎石是將結(jié)石粉碎到足夠小，以便結(jié)石能夠自然排出；而碎片化碎石是將結(jié)石破碎成可通過軟鏡鞘的大小后，通過網(wǎng)籃取出［16］。大量文獻(xiàn)表明，相較于粉末化碎石術(shù)，碎片化碎石術(shù)后使用網(wǎng)籃取石的一期清石率較高［17］。但碎片化碎石術(shù)后使用網(wǎng)籃取石也不能完全清除石頭。ALDOUKHI 等［18］研究表明，即使泌尿外科專家在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后進(jìn)行取石，使用CT隨訪，完整結(jié)石清除率也只有55%～60%。由于X 線腹部平片不可能發(fā)現(xiàn)很小的結(jié)石碎片，因此對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中無論采用哪種碎石方法，術(shù)后加用物理振動排石治療都能在一定程度上進(jìn)一步提高清石率。此外，本研究中，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后未使用物理振動排石治療的患者排石率仍有12.8%。原因可能是術(shù)后大量飲水以及適度運(yùn)動等被動排石手段，加速了術(shù)后X 線腹部平片未檢測出的殘石排出。

綜上所述，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后復(fù)查X 線腹部平片未顯示殘石的患者，術(shù)后加用物理振動排石治療能顯著加速結(jié)石粉末的排出，且不會增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究仍存在不足之處，如隨訪時間較短，未能分析中遠(yuǎn)期的結(jié)石清除率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。