慢性腎臟病患者如何進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)

毛永輝

慢性腎臟病(CKD)作為全球最重要的慢性病之一,已成為威脅人類健康的公共性問題。通過建立CKD的長期隨訪體系,開展對患者的系統(tǒng)管理和有計(jì)劃的分級(jí)、分層醫(yī)療等多項(xiàng)舉措,可以實(shí)現(xiàn)CKD一體化防治目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)在CKD一體化防治策略中起著舉足輕重的作用,其集臨床醫(yī)學(xué)、患者教育、健康咨詢、飲食管理及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為一體,旨在改善CKD患者的生理功能和心理健康,使患者達(dá)到最佳的職業(yè)潛能,提高生活質(zhì)量,更好地回歸家庭和社會(huì)。

眾所周知,伴隨腎功能的下降,CKD患者普遍存在乏力、疲勞、納差等癥狀,導(dǎo)致活動(dòng)量減少,活動(dòng)耐力下降,多數(shù)患者形成了久坐不動(dòng)的生活方式,進(jìn)一步加重生理功能退化,嚴(yán)重影響CKD患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練作為腎臟康復(fù)的主要實(shí)施方式,可使CKD患者保持活力,可增強(qiáng)患者的心肺耐力,增強(qiáng)肌力和肌肉容積,改善機(jī)體炎癥狀態(tài)等,從而延緩CKD進(jìn)展。如何進(jìn)行CKD患者的運(yùn)動(dòng)和鍛煉,需要從以下幾方面開展。

運(yùn)動(dòng)前評(píng)估

由于CKD患者基礎(chǔ)病因復(fù)雜,加之常合并多種疾病,醫(yī)生在實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,主要包括背景疾病、臨床情況、生理功能及活動(dòng)耐量情況。詳細(xì)記錄患者的既往史和現(xiàn)有慢病史,判斷有無運(yùn)動(dòng)禁忌證。維持性血液透析(MHD)患者的運(yùn)動(dòng)測試應(yīng)該安排在非透析日,腹膜透析(PD)患者的運(yùn)動(dòng)測試應(yīng)在干腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行。最佳方法是通過標(biāo)準(zhǔn)的遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(GXT)評(píng)估患者的心肺耐力,如果患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及身體功能較差,對運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心存抵觸或稍許恐懼,可使用六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)、 坐立試驗(yàn)(STS)、步速測試等簡易的運(yùn)動(dòng)能力測試作為替代,初步評(píng)估患者的移動(dòng)執(zhí)行能力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前的全面評(píng)估及運(yùn)動(dòng)后的再評(píng)估,不僅可以早期識(shí)別潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),還可以幫助患者了解運(yùn)動(dòng)效果,樹立信心。

運(yùn)動(dòng)方案制訂

需根據(jù)評(píng)估結(jié)果,結(jié)合患者自身基礎(chǔ)活動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目標(biāo),分階段制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。各期CKD患者的運(yùn)動(dòng)處方都應(yīng)遵循運(yùn)動(dòng)頻率(frequency)、強(qiáng)度(intensity)、時(shí)間(time)、類型(type)即FITT原則。運(yùn)動(dòng)頻率:即運(yùn)動(dòng)的次數(shù),起始建議2次/周,可循序漸進(jìn)增至3～5次/周。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:建議在安全的循序漸進(jìn)的前提下,以Borg主觀疲勞感覺評(píng)分來確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,一般可進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善心肺耐力和增加肌力的目的。運(yùn)動(dòng)時(shí)間:建議個(gè)體化制訂,一般目標(biāo)時(shí)間在30～60 min/次,準(zhǔn)備和放松運(yùn)動(dòng)5～10 min。運(yùn)動(dòng)類型:CKD患者的運(yùn)動(dòng)類型多種多樣,主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和靈活性運(yùn)動(dòng),尚無報(bào)道哪種類型的運(yùn)動(dòng)在CKD患者中受到限制,通常在制訂運(yùn)動(dòng)方案時(shí)會(huì)組合多種運(yùn)動(dòng)形式,以提高心肺耐力、改善肌力、降低心血管風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量、改善蛋白質(zhì)能量消耗及炎癥狀態(tài),最終延緩CKD進(jìn)展,實(shí)現(xiàn)臨床獲益。

常見運(yùn)動(dòng)形式

有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)是指在氧氣供應(yīng)充分的情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)鍛煉,多為大肌群訓(xùn)練,采取周期性、節(jié)律性的運(yùn)動(dòng),包括步行、慢跑、爬山、打球、游泳、騎自行車等。對于體力差的CKD患者有氧運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度開始,循序漸進(jìn)量力而行,在增加日常活動(dòng)的基礎(chǔ)上,逐漸遞增運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間。PD患者可根據(jù)透析液存腹量選擇合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式,應(yīng)避免游泳或增加腹內(nèi)壓的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。MHD患者在透析中運(yùn)動(dòng)是最簡便易行的,在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng),也是相對安全的。在透析過程中,隨著超濾量的增多及體液的重新分布,在透析治療的前半部分進(jìn)行運(yùn)動(dòng)可避免低血壓、低血糖、肌肉痙攣等并發(fā)癥。

抗阻運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)是指拮抗自身或外界阻力的運(yùn)動(dòng),可以改善肌肉力量和耐力,預(yù)防肌肉萎縮,穩(wěn)定關(guān)節(jié),改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。常見的抗阻運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐,抗阻力器械有彈力帶、啞鈴、沙袋等?？棺柽\(yùn)動(dòng)應(yīng)多次重復(fù)進(jìn)行,在訓(xùn)練后肌肉有輕微酸痛為宜,起始為非連續(xù)的2次/周,可加至3次/周。MHD患者在進(jìn)行踏車或者床上臥位體操等有氧運(yùn)動(dòng)后可進(jìn)行彈力帶或沙袋的抗阻運(yùn)動(dòng),但要注意避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓負(fù)重,同時(shí)需要特別關(guān)注肌肉骨骼損傷的問題,以及在運(yùn)動(dòng)中可能出現(xiàn)血壓的過度反應(yīng)。PD患者不宜在充滿透析液的情況下進(jìn)行腹部及腰部的肌肉訓(xùn)練,但是可局部進(jìn)行上肢及下肢肌群的鍛煉。

靈活性運(yùn)動(dòng)靈活性運(yùn)動(dòng)包括拉伸運(yùn)動(dòng)、瑜伽、太極拳、八段錦等，可通過柔和的肌肉拉伸和緩慢的動(dòng)作，拉伸身體的各大肌群。對于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的老年CKD患者,可進(jìn)行5～7次/周的靈活性運(yùn)動(dòng),可以與有氧運(yùn)或抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,在運(yùn)動(dòng)鍛煉的準(zhǔn)備階段和結(jié)束階段進(jìn)行。

注意事項(xiàng)

(1)CKD患者常合并心血管疾病、動(dòng)脈硬化、容量負(fù)荷增加等問題,長期存在左心室壓力和容量負(fù)荷過重,心率儲(chǔ)備也低于正常人,部分患者還應(yīng)用β受體阻滯劑,因此在運(yùn)動(dòng)初期不推薦用目標(biāo)心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。對于合并慢性腎功能不全的CKD患者,在運(yùn)動(dòng)過程中應(yīng)警惕以下情況:① 心率增加傾向(安靜時(shí)或同一運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的心率增加10次/min以上);② 血漿腦鈉肽(BNP)水平較前升高100 pg/mL;③ 體重一周內(nèi)增加2 kg以上;④ 同一運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下Borg主觀疲勞感覺評(píng)分提高2分以上。需要嚴(yán)密關(guān)注運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,避免心力衰竭加重,及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制水鹽攝入,設(shè)定適當(dāng)?shù)捏w重標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)測并記錄干體重及血壓控制情況。

(2)合并糖尿病的CKD患者,在運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)監(jiān)測血糖,如果運(yùn)動(dòng)前血糖<5.6 mmol/L,應(yīng)適量進(jìn)食碳水化合物后再開始運(yùn)動(dòng),長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)過程中可進(jìn)食緩慢吸收的碳水化合物以防止低血糖的發(fā)生。對于合并眼底病變的患者,應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的眼科篩查,并在專業(yè)人員監(jiān)督下運(yùn)動(dòng),存在增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)或嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變(NPDR)時(shí),因?yàn)榇嬖诓Ａw出血和視網(wǎng)膜脫落的風(fēng)險(xiǎn),故禁忌做高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練或抗阻訓(xùn)練。

(3)腎移植受者可根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)制訂運(yùn)動(dòng)處方,以確定運(yùn)動(dòng)量和安全性。在成功腎移植術(shù)后第8天即可開始早期運(yùn)動(dòng)鍛煉,移植后3月內(nèi)應(yīng)注意腎功能不全伴免疫功能低下而引起的感染癥等,不建議劇烈運(yùn)動(dòng)。某些對腹部壓迫激烈的運(yùn)動(dòng)形式,例如單杠、足球、競技等,會(huì)影響腹腔內(nèi)移植腎,不被推薦，腎移植受者可選擇步行或功率自行車作為運(yùn)動(dòng)的主要方式。

小結(jié):隨著醫(yī)療水平的提高,眾多CKD患者在治療原發(fā)疾病的同時(shí),渴望回歸家庭和社會(huì),對生活質(zhì)量提出了更高的要求。為了幫助患者建立積極獨(dú)立的生活態(tài)度,賦予患者美好生活的能量和意義,“the Life Options”項(xiàng)目制訂了腎臟病康復(fù)實(shí)施的5項(xiàng)策略,包括“鼓勵(lì)(Encourage)”“教育(Education)”“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(Exercise)”“就業(yè)(Employment)”及“評(píng)估(Evaluation)”,其中“運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練”作為5項(xiàng)策略的基石,可改善CKD患者的生理和心理健康狀態(tài),緩解疾病帶來的焦慮抑郁情緒,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提供有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面的咨詢,給予運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和監(jiān)督,調(diào)動(dòng)患者的積極性,讓更多的CKD患者從運(yùn)動(dòng)鍛煉中獲益。