溫針灸聯(lián)合體外沖擊波治療肱骨外上髁炎的臨床效果分析

鄭英，臺杰，劉俊娥

肱骨外上髁炎（EHE）為一種慢性損傷性疾病，多見于長期、反復(fù)用力活動前臂的人群。該病典型癥狀為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛用力旋轉(zhuǎn)時加劇，握力減弱，嚴(yán)重者影響日?；顒樱?］。對于此病，可供選擇的治療方法頗多，包括使用鎮(zhèn)痛類藥物、理療、體外沖擊波療法（ESWT）等；其中ESWT是通過將散射的沖擊波經(jīng)體外聚焦后形成的一個最高壓力點作用于病人痛點而發(fā)揮治療目的［2］。但研究發(fā)現(xiàn)，此方法對EHE病人整體療效有限［3］。近年來，一系列中醫(yī)療法如溫針灸等因具有辨證施治、多靶點效應(yīng)等治療優(yōu)勢而受到骨科治療領(lǐng)域關(guān)注。本研究探討了溫針灸聯(lián)合ESWT治療EHE的效果，以期為今后更有效地治療本病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以治療總有效率為觀測結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)預(yù)計單一組治療總有效率為72%，聯(lián)合組為94%，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，利用PASS 15軟件計算得需要樣本量為57例∕組，共計114例，考慮到10%脫落率，最終取64例∕組，共納入128例。選擇2018年7月至2021年1月聊城市第二人民醫(yī)院收治的128例EHE病人，并依照隨機數(shù)字表法劃分成兩組，即利用EXCEL函數(shù)獲得128個隨機數(shù)，依照病人入院順序依次分配，奇數(shù)設(shè)為單一組，偶數(shù)設(shè)為聯(lián)合組。于試驗期間，有5例脫落，共有123例完成試驗，其中單一組、聯(lián)合組分別為61例、62例，組間一般資料比較（見表1），均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），存在可比性。本研究通過聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查（批號20190811A），納入病例及其近親屬對本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨科分冊》［4］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在前臂伸肌群慢性牽拉勞損史；（2）肱骨外上髁位置有壓痛，且向前臂橈側(cè)放射；（3）前臂伸肌牽拉（Mills）試驗（+）；（4）X線檢查示不存在明顯異常。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］制定風(fēng)寒阻絡(luò)型EHE診斷標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)酸痛發(fā)麻，屈伸不利，受寒癥狀加重，遇溫得緩，舌苔薄白或白滑，脈浮緊或弦緊。

表1兩組肱骨外上髁炎128例一般情況比較

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上述西醫(yī)診斷為EHE，且中醫(yī)辯證為風(fēng)寒阻絡(luò)型；（2）均為單側(cè)病變；（3）入院前4周未應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物、針灸等EHE相關(guān)治療；（4）年齡范圍20～70歲；（5）思維清晰，和醫(yī)生交流不存在障礙；（6）病人均同意加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；（2）合并EHE以外的其他骨科疾?。唬?）存在嚴(yán)重軀體疾患，如腫瘤、臟器功能病變等；（4）存在ESWT、針灸治療禁忌，如患側(cè)肘部皮損、感染、裝有心臟起搏器等；（5）孕婦、精神病病人等特殊人群。

1.4 方法單一組接受ESWT治療，選用Swiss DolorClast Classic體外沖擊波治療儀（瑞士EMS公司），于非麻醉狀態(tài)下利用探頭定位最痛點，以Marker筆做好標(biāo)記后涂一層耦合劑，將治療儀對準(zhǔn)標(biāo)記點，結(jié)合病人耐受情況調(diào)節(jié)各參數(shù)，壓強范圍為150～300 kPa，沖擊頻率為4～12 Hz，壓強、頻率均從低至高逐步調(diào)整，手柄壓力中度，沖擊2 000次，1次∕周，共治療4周。

聯(lián)合組在ESWT基礎(chǔ)上加用溫針灸治療，取穴為患側(cè)曲池、肘髎、手三里、阿是穴與合谷。病人取坐位，對各穴位常規(guī)消毒后，醫(yī)生以0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）針刺所選穴位，得氣后于所有穴位針尾套2 cm艾絨團，針柄下端以阻燃物遮擋，以防艾絨團灰燼燒傷皮膚。待艾絨團燃盡后拔針，1次∕天，每周針灸5次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛、肘關(guān)節(jié)功能評定于治療前、治療4周后利用SF-McGill疼痛問卷、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（MEPS）對兩組疼痛度、肘關(guān)節(jié)功能進行評定。前者由疼痛分級指數(shù)、視覺模擬評分和現(xiàn)時疼痛度等3項組成，三者分值相加之和即為總分，得分愈低，疼痛度愈輕；后者由疼痛（45分）、關(guān)節(jié)活動范圍（20分）、穩(wěn)定度（10分）、日?；顒樱?5分）等4項組成，總分值愈高，肘關(guān)節(jié)功能愈強。

1.5.2 血清炎性因子評定于治療前、治療4周后采集兩組清晨空腹靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自上海紀(jì)寧酶聯(lián)科技有限公司。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》［6］評定療效。疼痛癥狀完全消退，握力、患肢活動度恢復(fù)如常判定為優(yōu)；患處疼痛偶發(fā)，于活動后肌力輕微減弱，腕關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下不會觸發(fā)疼痛判定為良；用力活動度患處有不適感，較治療前有改善，但握力輕微或中度減弱，腕關(guān)節(jié)背伸狀態(tài)下有輕微或中度疼痛出現(xiàn)判定為中；疼痛癥狀未見改善，握力明顯減弱判定為差。將優(yōu)、良、中視為治療有效，計算兩組治療總有效率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析。計量資料以±s表述，兩組間或組內(nèi)治療前后兩個時間點比較分別采用獨立、配對t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表述，采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組療效聯(lián)合組治療總有效率顯著優(yōu)于單一組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肱骨外上髁炎128例療效比較∕例（%）

2.2 比較兩組SF-McGill、MEPS評分兩組治療前SF-McGill、MEPS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組上述評分均顯著優(yōu)于同組治療前（均P＜0.05），且與單一組治療后相比，聯(lián)合組治療后更優(yōu)（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后SF-McGill、MEPS評分比較∕（分

表3 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后SF-McGill、MEPS評分比較∕（分

注：SF-McGill為McGill疼痛問卷表，MEPS為Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)。

2.3 比較兩組血清炎癥水平兩組治療前血清IL-1β、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后血清IL-1β、CRP、TNF-α水平均顯著低于同組治療前（均P＜0.05），且與單一組治療后相比，聯(lián)合組治療后上述炎性因子水平均顯著更低（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后血清炎癥水平比較

表4 兩組肱骨外上髁炎128例治療前后血清炎癥水平比較

注：IL-1β為白細(xì)胞介素-1β，CRP為C-反應(yīng)蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α。

3 討論

長期過度旋轉(zhuǎn)及屈伸前臂者，因前臂伸肌群肱骨外髁部的附著處受損，部分纖維撕裂、粘連，導(dǎo)致無菌性炎癥發(fā)生而引起EHE［7］。EHE遷延不愈，非手術(shù)治療常用方法為ESWT，但臨床發(fā)現(xiàn)，ESWT近期鎮(zhèn)痛較好，而后期較差［8］。因此，需探索更為有效的方法。

近年來，中醫(yī)在EHE病機及治療方面取得一定成效。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“傷筋”“肘勞”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為，稟賦素弱、氣血虧虛，加之外感風(fēng)寒濕邪而致經(jīng)絡(luò)痹阻，血不榮筋，筋骨失去濡養(yǎng)而為EHE，治療上以“經(jīng)筋論治”為主［9］。溫針灸是集艾灸、針刺為一體的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法，目前已被應(yīng)用于各種骨病治療中，且被證實具有良好的有效性［10-11］。本研究觀察了溫針灸聯(lián)合ESWT在EHE治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療總有效率和單一組相比顯著較優(yōu)；治療后兩組SF-McGill、MEPS評分和同組治療前相比均有顯著改善，且聯(lián)合組和單一組相比均顯著較優(yōu)。提示本研究所用聯(lián)合方案可更顯著地減輕病人疼痛癥狀，更有效地改善肘關(guān)節(jié)功能。分析其原因為《靈樞·脈經(jīng)》有“大腸手陽明之脈……主津液所生病者……肩前臑痛……以經(jīng)取之”。取曲池、肘髎、手三里、合谷等手陽明大腸經(jīng)穴，施以針灸刺激，可發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)之功，使經(jīng)脈氣血恢復(fù)通暢，通則不痛［12］；阿是穴為痛證反應(yīng)點，對其施以針灸刺激，使內(nèi)邪除，則痛自消［13］。現(xiàn)代研究表明，針灸上述腧穴可促使內(nèi)啡肽系統(tǒng)受到激活，使機體痛閾增加，同時能調(diào)節(jié)血液微循環(huán)，改善免疫功能，從而對靶組織起到鎮(zhèn)痛作用［14］。而ESWT作用于機體不同組織時所引起的生物學(xué)效應(yīng)有利于改善組織粘連，同時能增加受沖擊部位組織細(xì)胞通透性，改善毛細(xì)血管循環(huán)，促進損傷神經(jīng)組織的修復(fù)［15］。兩種方法聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同治療效應(yīng)，從而有助于獲得更佳的療效。

炎癥反應(yīng)和EHE病人疼痛發(fā)生有關(guān)［16］。IL-1β為IL-1的一種主要分子形式，有研究指出，IL-1β可誘導(dǎo)EHE病人關(guān)節(jié)軟骨損傷，并引發(fā)炎癥［17］。CRP為重要的促炎因子，均可對機體炎癥反應(yīng)做出重要反映。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EHE發(fā)生后，血清CRP、TNF-α水平均顯著升高，而當(dāng)EHE病情受到控制后，其水平均顯著降低［18］。另據(jù)研究表明，TNF-α可誘導(dǎo)軟骨基質(zhì)降解，促進細(xì)胞黏附分子表達(dá)，從而可導(dǎo)致炎癥發(fā)生［19］。在本研究中，治療后兩組血清IL-1β、CRP、TNF-α水平和同組治療前相比均明顯降低，且聯(lián)合組治療后上述炎性因子水平和單一組相比均明顯更低。提示采取溫針灸聯(lián)合ESWT可有效下調(diào)血清炎性因子水平。分析其原因在于ESWT的空化效應(yīng)可改善病變部位細(xì)胞通透性，加速局部微循環(huán)。而溫針灸可溫通經(jīng)絡(luò)，促進氣血運行。故兩者結(jié)合可有效加快致痛、炎性物質(zhì)吸收，從而使機體炎癥得到有效緩解。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合ESWT在EHE治療中應(yīng)用，其療效較單純ESWT治療更佳，可顯著降低血清炎性因子水平，有效促進疼痛消退，明顯提高肘關(guān)節(jié)活動度。本研究不足之處在于未獲取遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)，故后續(xù)需延長隨訪觀察時間。