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    基于ICU重癥患者氣管插管非計劃性拔管臨床決策支持系統(tǒng)的建立與應用

    2023-01-05 02:30:50侯勝芳劉春霞高偉李艷偉張紅梅劉新平
    川北醫(yī)學院學報 2022年12期
    關(guān)鍵詞:預警護士發(fā)生率

    侯勝芳,劉春霞,高偉,李艷偉,張紅梅,劉新平

    (河北省人民醫(yī)院,1.腎內(nèi)科;2.ICU;3.信息處;4.CCU,河北 石家莊 050051)

    氣管插管非計劃拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)指患者自行將管道拔出或醫(yī)護人員操作不當導致管道意外脫出或過早拔除,是ICU護理不良事件和考核ICU護理質(zhì)量的重要敏感指標[1-2]。UEE可引起患者窒息、損傷、心律失常、吸入性肺炎等嚴重并發(fā)癥,嚴重時危害患者生命[3]。有數(shù)據(jù)[4-6]顯示,國內(nèi)外UEE發(fā)生率分別為4.5%~22.1%、0.5%~14.2%,其中,UEE在我國ICU的發(fā)生率為2.8%~22.5%,由于UEE導致的病死率約為25%[7]。因此,采取積極有效的護理措施,降低UEE的發(fā)生率具有實際意義。但臨床工作中缺乏規(guī)范性、科學性的UEE風險識別工具,護士僅通過經(jīng)驗預判風險存在,常無法及時識別患者發(fā)生UEE的風險,給患者治療帶來不良后果。臨床決策系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是將人工智能與智慧醫(yī)療結(jié)合起來,實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的實時更新,快速、準備判斷患者病情,輔助醫(yī)護進行風險預警,并做出臨床決策,保證患者安全。在既往研究[8-9]中,CDSS在臨床電子病歷書寫、低血糖管理等領(lǐng)域的應用效果已得到證實,而在UEE中的報道較少?;诖?,本院研發(fā)基于ICU重癥患者UEE的CDSS,以期為ICU氣管插管患者進行全程智能化管理,實時預警,輔助ICU醫(yī)護人員臨床決策。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2021年3月至2022年2月河北省人民醫(yī)院收治的400例患者作為研究對象。2021年9月至2022年2月系統(tǒng)實施后收治的200例患者作為實驗組;2021年3月至2021年8月系統(tǒng)實施前收治的200例患者作為對照組。納入標準:(1)符合氣管插管的指征并成功置管,預估留置時間≥72 h;(2)年齡18~70歲;(3)病情相對穩(wěn)定,無意識障礙;(4)患者或其家屬自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標準:(1)合并精神疾病患者;(2)搶救的急癥患者。實驗組中,男性119例,女性81例;年齡(56.74±11.23)歲;入院診斷:顱腦疾病52例,消化道疾病37例,嚴重感染34例,呼吸系統(tǒng)疾病28例,外傷21例,其他28例;置管天數(shù)(5.12±1.87) d。對照組中,男性111例,女性89例;年齡(55.71±11.15)歲;入院診斷:顱腦疾病48例,消化道疾病41例,嚴重感染37例,呼吸系統(tǒng)疾病30例,外傷20例,其他24例;置管天數(shù)(5.09±1.84) d。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審批。

    1.2 方法

    1.2.1 成立研發(fā)小組 本系統(tǒng)是由醫(yī)院護理部與軟件公司共同研發(fā),小組成員包括護理部信息系統(tǒng)責任人1名,ICU護士長1名,ICU醫(yī)生兩名,ICU護士3名,信息技術(shù)人員1名,軟件工程師1名。

    1.2.2 系統(tǒng)設(shè)計 (1)設(shè)計目的 通過計算機編程實現(xiàn)對UEE的預警、決策,并提供針對性護理方案。醫(yī)護在錄入患者基本信息后,系統(tǒng)自動評估UEE風險等級、對高風險患者進行預警,并提供相應護理干預措施。在實施過程中保證預警內(nèi)容的準確性、完整性、連續(xù)性、及時性;(2)設(shè)計模塊 在本院ICU信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上構(gòu)建UEE預警及CDSS子系統(tǒng),操作系統(tǒng)為 Windows 10,開發(fā)語言為Java,整體架構(gòu)為瀏覽器/服務器。模塊包括:登錄模塊、評估模塊、決策模塊、預警模塊、指導模塊。登錄模塊:為本系統(tǒng)的初始界面,護士通過自己賬號和密碼登錄進入系統(tǒng)。評估模塊:通過計算機檢索查閱文獻,綜合本院護理專家意見,初步形成系統(tǒng)評估模塊內(nèi)容及風險指標體系。包含:4個一級指標(患者因素、導管因素、醫(yī)護因素、管理因素);16個二級指標;72個三級指標。護士根據(jù)患者情況選擇每1項指標,系統(tǒng)根據(jù)得分自動換算總分數(shù),點擊“確定”按鈕進行數(shù)據(jù)保存。決策模塊:根據(jù)評估模塊中患者風險指標分數(shù),系統(tǒng)智能化做出低、中、高風險決策。根據(jù)本院前期對ICU患者UEE風險研究得知,總分值≥23為高風險患者,17~22為中風險患者,≤17為低風險患者。預警模塊:根據(jù)等級不同,系統(tǒng)自動發(fā)出不同的預警信號。如為UEE高風險患者,則用紅色標志提醒醫(yī)護:首先,在該患者界面上彈出“UEE高風險患者,請及時處理!”對話框予以警示;其次,在系統(tǒng)首頁滾動出現(xiàn)相同字樣,并在交接班護士新登錄時彈出該字樣,引起護士重視;再次,在患者住院信息一覽表界面右側(cè)出現(xiàn)紅色感嘆號,并在感嘆號旁標記相同字樣。如患者為中風險,則以黃色字體在以上3個地方進行警示,內(nèi)容為“UEE中風險患者,請注意觀察!”。如患者為低風險,則不出現(xiàn)預警內(nèi)容。指導模塊:護士明確患者風險指標內(nèi)容后,點擊“確定”按鈕,系統(tǒng)根據(jù)患者風險評估等級自動彈出相應護理措施,護士必須選擇相關(guān)護理操作,點擊“完成”按鈕后才可返回上一級界面進行其他操作,選擇后相應的護理操作會自動上傳至護理記錄單模塊,代表護士進行了此項操作。同時,根據(jù)患者不同時間點UEE風險等級,自動生存曲線圖,護士可全面了解患者UEE風險情況,進行預見性處理,防止風險的發(fā)生。系統(tǒng)優(yōu)化完善后于2021年9月進入臨床應用。

    1.2.3 實施方法 患者入院后,根據(jù)評估模塊中的指標對患者進行評估。其中,躁動量表每2 h評估1次,其他指標每班至少評估1次,評估后系統(tǒng)自動生成風險等級分級,并根據(jù)指導模塊進行針對性護理。

    1.3 觀察指標

    (1)ICU護士UEE的認知度:分別于實施前后采用本院護理部自制的ICU護士UEE認知度測試問卷,評估本院3個ICU病區(qū)68名護士對UEE的認知度。此問卷包含高危因素判斷、意識狀態(tài)評估方法、鎮(zhèn)痛評估方法、疼痛評估方法、約束管理、管道固定、UEE后緊急處理等。滿分為100分,≥80分為達標。(2)UEE預防措施執(zhí)行率:分別于實施前后采用我院自制UEE預防措施評分標準(參照天津市護理專家對經(jīng)口氣管插管非計劃拔管的專家共識[10]),評估ICU護士對預防措施的執(zhí)行情況。評分標準包括:風險識別、管道固定、肌力評估、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀察、意識狀態(tài)評估和約束管理6個方面。評分≥85分為執(zhí)行。(3)UEE發(fā)生率:比較系統(tǒng)實施前后UEE發(fā)生率;(4)ICU護士對系統(tǒng)滿意度。于2022年3月采取趙永信等[11]臨床護理信息有效性評價量表收集我院ICU護士對CDSS的滿意度。此量表包含服務質(zhì)量、凈收益、用戶滿意、信息質(zhì)量、系統(tǒng)質(zhì)量5個維度,共23個條目。每個條目按照非常不同意~非常同意進行1~5評分,總分23~115分,分值越高,表明護士對系統(tǒng)越滿意。

    1.4 統(tǒng)計學分析

    2 結(jié)果

    2.1 兩組ICU護士UEE的認知度比較

    實施后ICU護士對UEE的認知度評分及得分達標率相比應用前提高(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組ICU護士對UEE的認知度比較

    2.2 兩組UEE預防措施執(zhí)行率比較

    實驗組風險識別、管道固定、肌力評估、意識狀態(tài)評估及約束管理的執(zhí)行率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組UEE預防措施執(zhí)行率比較[n(%)]

    2.3 兩組UEE發(fā)生率比較

    實驗組UEE發(fā)生率為2.00%,低于對照組的發(fā)生率6.50%(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組UEE發(fā)生率比較[n(%)]

    2.4 ICU護士對系統(tǒng)滿意度

    68名ICU護士對系統(tǒng)進行滿意度評估,總分為(91.33±6.41)分。其中,服務質(zhì)量方面得分(15.98±3.23)分,用戶滿意方面得分(20.21±4.23)分,信息質(zhì)量方面得分(19.84±3.75)分,凈收益方面得分(20.14±4.12)分,系統(tǒng)質(zhì)量方面得分(15.16±3.47)分。

    3 討論

    ICU患者病情危重,插管較多,其中,氣管插管是呼吸衰竭或呼吸停止患者最常見留置導管,也是恢復通氣最有效方式[12]。隨著患者病情恢復,當拔管時間成熟時,醫(yī)護可將患者導管拔除。然而,在臨床治療中,常因多種因素影響,非計劃性拔管常有發(fā)生,尤其以UEE最常發(fā)生[13]。UEE的發(fā)生不僅需要重新置管、還會引起患者損傷、窒息,甚至威脅患者生命。有文獻[14]報道,UEE是潛在的、可避免和能預防的護理不良事件。也有研究[15]指出,降低UEE的發(fā)生率首要解決的問題是提高醫(yī)護人員的風險識別能力,才能采取預見性護理措施,防止風險的發(fā)生。

    研究[2]表明,護士對UEE的認知度較低,且識別高風險UEE的能力不足。本研究中,實施后ICU護士對UEE的認知度評分高于實施前;得分達標率也高于實施前。由此表明,CDSS的應用能提高ICU護士UEE相關(guān)知識。分析原因可能是:首先,在系統(tǒng)實施前,對ICU護士進行培訓,培訓內(nèi)容除了涵蓋系統(tǒng)操作方法和理論,還設(shè)計UEE危險因素的檢索,預防UEE的方案執(zhí)行及內(nèi)容解讀,從而豐富護士UEE相關(guān)知識,提高其認知;其次,CDSS的應用,護士通過評估模塊在對患者進行評估時間接學習UEE相關(guān)知識,強化其對UEE的認知[16]。

    本研究中,實施后風險識別、管道固定、肌力評估、意識狀態(tài)評估及約束管理的執(zhí)行率均高于實施前。由此說明,CDSS的應用有助于護士UEE預防性措施執(zhí)行率的提升。在臨床工作中,護士對UEE高危風險預判能力不足,且臨床缺乏統(tǒng)一的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、意識狀態(tài)、疼痛等評估量表、管道護理流程及約束管理流程與評估等。CDSS系統(tǒng)引入統(tǒng)一的評分量表,并明確各量表評估頻次、目標及規(guī)范。明確執(zhí)行約束的條件、告知義務、流程及效果評價。明確管道護理流程、固定方法及移位、拔管處理方法。所有這些措施,均利于護士對UEE預防措施的執(zhí)行。本研究結(jié)果還顯示,使用CDSS后UEE發(fā)生率由6.50%下降到2.00%。由此表明,CDSS可降低UEE發(fā)生率。CDSS具有科學、完善的評估指標,并鑲嵌有統(tǒng)一的量表評估工具,利于護士對患者進行全面風險指標評估。對于高中風險患者,系統(tǒng)會自動形成三種警示,提醒各班護士對患者進行評估與處理。研究[17]表明,躁動或低水平鎮(zhèn)靜與患者UEE發(fā)生有關(guān),患者躁動會出現(xiàn)自行拔管。因此,針對高、中風險UEE患者,護士對患者進行動態(tài)化評估,CDSS提醒護士對鎮(zhèn)靜效果進行觀察并形成標準化干預措施。同時,對于高、中UEE風險患者,系統(tǒng)會提醒護士檢查導管固定情況,預防意外發(fā)生。選擇疼痛評分工具,將患者疼痛評分控制在標準水平,預防因疼痛導致的躁動不安。除此之外,肢體約束與患者UEE發(fā)生有一定的相關(guān)性[18],系統(tǒng)提醒護士落實約束管理流程并進行統(tǒng)一評估。通過風險識別、管道固定、肌力評估、意識狀態(tài)評估、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜觀察及約束管理6個方面的流程化管理,系統(tǒng)智能判定與預警,提醒護士對高、中風險患者進行動態(tài)評估及指導護士進行風險識別,督促護士及時對風險進行干預,從而提升護士臨床決策的準確性與實時性,減少UEE的發(fā)生。ICU護士對CDSS的滿意度為(91.33±6.41)分,其滿意度較高。ICU護士是CDSS的主要使用者,其滿意度較高,表明CDSS具有較好的可行性。應用CDSS規(guī)范了評估流程、方法和標準,為護理計劃實施提供循證依據(jù)。同時,系統(tǒng)根據(jù)指標自動生成風險等級指標,提高護士風險識別能力,簡化護士工作流程,優(yōu)化護士管理方案,提高護士工作效率,促使護士為患者提供智能化、精細化、嚴謹化管理,得到護士認同。

    綜上,本研究建立基于ICU重癥患者UEE的CDSS能提高護士的風險識別能力,并能通過系統(tǒng)自動評估、預警及提供有效干預措施,為患者提供全程智能化管理,有效減少UEE的發(fā)生率。但本系統(tǒng)運行時間尚短,尚需更長時間來驗證其效果;其次,本系統(tǒng)結(jié)構(gòu)需繼續(xù)優(yōu)化,進一步開通UEE上報流程、緊急處理流程,護士長審查模塊等。

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