麻醉學(xué)科的轉(zhuǎn)型時(shí)代即將到來

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我國(guó)麻醉學(xué)科經(jīng)歷了初創(chuàng)時(shí)期、高速發(fā)展時(shí)期，現(xiàn)今正處于時(shí)代發(fā)展的十字路口。麻醉學(xué)科的轉(zhuǎn)型時(shí)代即將到來，本文將就如何面對(duì)學(xué)科轉(zhuǎn)型進(jìn)行探討。

1 歷史回顧

自新中國(guó)成立以來，中國(guó)的麻醉學(xué)科已歷經(jīng)72年的風(fēng)雨。從20世紀(jì)50年代至60年代開始建立專業(yè)的麻醉科與麻醉學(xué)教研室，到70年代在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開展針刺麻醉工作，中國(guó)麻醉學(xué)科初步完成了創(chuàng)建和布局階段。隨著麻醉學(xué)專業(yè)在全國(guó)范圍內(nèi)的普及，麻醉科可以開展的業(yè)務(wù)工作基本滿足了外科等手術(shù)科室的發(fā)展需要。同時(shí)，麻醉科也承擔(dān)了心肺復(fù)蘇、急危重癥搶救的所有重任，在對(duì)黨和國(guó)家主要領(lǐng)導(dǎo)人的救治任務(wù)和唐山大地震時(shí)對(duì)傷員的搶救任務(wù)中均表現(xiàn)突出。在這一時(shí)期，中國(guó)麻醉學(xué)科的前輩們，不僅緊追國(guó)際上麻醉學(xué)科發(fā)展的腳步，更在心肺復(fù)蘇(以王源昶教授為代表開展的胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇術(shù))、腦復(fù)蘇(以李德鑫教授為代表開展的腦深低溫、大劑量脫水、大劑量糖皮質(zhì)激素、早期高壓氧等綜合治療措施)和大規(guī)模傳染病的治療方面(以譚慧英教授為代表開展的人工冬眠療法)都走在了世界前列。以東莨菪堿為基本藥物搶救嚴(yán)重休克，治療包括急性肺損傷在內(nèi)的各器官微循環(huán)障礙，以神經(jīng)阻滯技術(shù)為主、綜合運(yùn)用麻醉手段開展疼痛診療工作，均使麻醉學(xué)科的綜合治療能力得到了進(jìn)一步發(fā)展，也極大地推動(dòng)了急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)和疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并形成了新的麻醉亞?？疲乾F(xiàn)今的急診科、危重癥醫(yī)學(xué)科和疼痛科的雛形。最早獨(dú)立于麻醉科而成立的急診科，至今仍有大量的急診搶救工作始于麻醉科醫(yī)師施行急診氣管內(nèi)插管。之后成立了危重癥醫(yī)學(xué)科，在其承擔(dān)的2003年的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)和2020年的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)救治工作中，仍由麻醉科醫(yī)師承擔(dān)了大量的搶救任務(wù)。由麻醉科醫(yī)師冒著生命危險(xiǎn)組成“插管敢死隊(duì)”進(jìn)行氣管插管，麻醉科專家建議的“以麻醉下冬眠療法為主”的搶救指導(dǎo)意見在臨床上應(yīng)用，使搶救工作得以在短期內(nèi)迅速取得成效。以上經(jīng)驗(yàn)充分說明了麻醉學(xué)科在推動(dòng)我國(guó)多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展中所取得的歷史性成就，是麻醉學(xué)科的醫(yī)師們和從麻醉學(xué)科衍生的急診科、危重癥醫(yī)學(xué)科、疼痛科的同道們應(yīng)當(dāng)牢記和繼承的光榮傳統(tǒng)。

2 轉(zhuǎn)型需求

麻醉學(xué)科的發(fā)展有著光輝的歷史，也取得了不俗的成績(jī)，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急危重癥搶救、疼痛診療等已成為當(dāng)前急診科、危重癥醫(yī)學(xué)科和疼痛科醫(yī)師的主要工作，麻醉科醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)學(xué)科的轉(zhuǎn)型發(fā)展值得探討。

筆者將著重討論麻醉學(xué)科的發(fā)展悖論問題?；仡櫄v史，可以發(fā)現(xiàn)，中國(guó)麻醉學(xué)科的發(fā)展速度驚人。中國(guó)這個(gè)世界上最大的發(fā)展中國(guó)家已實(shí)現(xiàn)了在降低麻醉直接相關(guān)死亡率(12/100萬)方面領(lǐng)先所有發(fā)展中國(guó)家(平均為142/100萬)，并接近世界發(fā)達(dá)國(guó)家水平(10/100萬)。中國(guó)的成績(jī)包括了所有縣級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科的數(shù)據(jù)，實(shí)際上我國(guó)省市級(jí)城市的大型醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院麻醉科發(fā)展的水平，早已與世界發(fā)達(dá)國(guó)家的水平并駕齊驅(qū)。在COVID-19疫情仍在全球肆虐的今天，中國(guó)的醫(yī)療救治水平呈現(xiàn)了“一枝獨(dú)秀”的優(yōu)異表現(xiàn)：至截稿時(shí)，我國(guó)危重癥患者死亡總例數(shù)為4 600余例，病死率為全世界最低。這一成績(jī)的取得，主要取決于中國(guó)政府各方面的能力和所具備的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也可提示，我國(guó)麻醉科醫(yī)師的搶救方案已成為成功救治危重癥患者的有效方法之一。這是中國(guó)麻醉學(xué)科在COVID-19救治領(lǐng)域超越西方發(fā)達(dá)國(guó)家水平的有力證據(jù)。

麻醉學(xué)科取得的巨大成績(jī)逐漸改變了業(yè)界對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)和期望，發(fā)生過程顯得“潤(rùn)物細(xì)無聲”；而與其相悖之處在于，雖然麻醉過程對(duì)手術(shù)患者的死亡威脅永遠(yuǎn)存在，但麻醉學(xué)科的高水平發(fā)展已使其不再是影響患者生命安全的最主要因素，即麻醉越安全，其重要性越容易被忽視。目前的現(xiàn)狀是，部分醫(yī)院在搶救急危重癥患者時(shí)，已沒有麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)，有時(shí)麻醉科醫(yī)師到場(chǎng)后提出的方案未必能得到采納。如果麻醉學(xué)科的工作內(nèi)容和?？埔庖姴辉偈艿叫l(wèi)生行政部門、醫(yī)院和科室負(fù)責(zé)人、廣大醫(yī)護(hù)人員的重視，則學(xué)科發(fā)展將受到制約，無法繼續(xù)保持原有的水平，學(xué)科發(fā)展發(fā)生倒退并非沒有可能。這個(gè)悖論問題會(huì)隨著麻醉學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展愈發(fā)明顯。

筆者曾到北方某市一家三級(jí)甲等醫(yī)院會(huì)診1例手術(shù)患者，患者經(jīng)該院心內(nèi)科和呼吸科主任認(rèn)定心肺功能均無異常，考慮無麻醉風(fēng)險(xiǎn)，擬行手術(shù)。筆者檢查患者情況后認(rèn)為，其午后低熱是由早期清創(chuàng)手術(shù)不徹底，導(dǎo)致皮下脂肪壞死感染而引起的，需要行清創(chuàng)手術(shù)，徹底清除保留皮片上的脂肪，再將皮片行張力縫合，加壓包扎。最終手術(shù)結(jié)果證明了筆者的判斷，而之前忽視麻醉科意見的院長(zhǎng)和科主任也向筆者表達(dá)了歉意。上述事件反映出業(yè)界對(duì)麻醉學(xué)科的認(rèn)知仍存在較大偏頗。1989年原國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的12號(hào)文件中提到，麻醉學(xué)科經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)由醫(yī)技科室發(fā)展為臨床科室，臨床工作范圍涵蓋臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)治療及疼痛診療等；危重癥醫(yī)學(xué)科、疼痛科已經(jīng)獨(dú)立成科，文件要求其成員必須具有麻醉科的工作經(jīng)歷。因此，以上科室的組建者絕大多數(shù)曾經(jīng)擔(dān)任麻醉科副主任。令筆者深感遺憾的是，麻醉科的學(xué)科屬性至今仍因部分媒體和文藝作品的誤導(dǎo)而被認(rèn)為是醫(yī)技科室。

我國(guó)臺(tái)灣省麻醉學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r代表了歷史遺留問題導(dǎo)致的悖論，也當(dāng)引以為戒。20世紀(jì)90年代，一位在業(yè)界有較大影響力的專家曾就職于臺(tái)北榮民總醫(yī)院任麻醉科主任，因其在擔(dān)任時(shí)任中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)人搶救小組組長(zhǎng)期間的表現(xiàn)而受到褒獎(jiǎng)。為推動(dòng)麻醉學(xué)科發(fā)展，該專家在醫(yī)院內(nèi)提出成立麻醉部，卻遭到巨大的反對(duì)聲，故憤而離職。自此，臺(tái)灣省麻醉界失去了可振臂一呼的“領(lǐng)頭羊”，麻醉科醫(yī)師人數(shù)由鼎盛時(shí)期的近1 000人，減少至目前的600人左右，因人員不足導(dǎo)致大量臨床麻醉工作已由麻醉科護(hù)士代替。而其結(jié)果為，麻醉直接相關(guān)死亡率大幅度增高，學(xué)科發(fā)展停滯甚至倒退。

除了以上提及的社會(huì)問題外，麻醉學(xué)科還將面臨人工智能麻醉設(shè)備的挑戰(zhàn)。簡(jiǎn)言之，麻醉的本質(zhì)是，將患者從清醒狀態(tài)調(diào)整為意識(shí)喪失后的麻醉狀態(tài)。這一轉(zhuǎn)變，除了使患者不再感知疼痛，從而可讓手術(shù)醫(yī)師順利完成手術(shù)外，更重要的是通過麻醉科醫(yī)師的工作，來保障患者整個(gè)圍手術(shù)期的生命安全。這表現(xiàn)在反映患者生命體征的所有指標(biāo)的變化上。如果患者在從清醒到被麻醉直至手術(shù)完成的過程中，所有的生命體征都能保持平穩(wěn)，則其生命安全大概率有了保證。而計(jì)算機(jī)技術(shù)的長(zhǎng)處恰恰就是維持一套系統(tǒng)性指標(biāo)平穩(wěn)地進(jìn)行工作。只要根據(jù)以往麻醉科醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)，設(shè)定好各生命體征指標(biāo)的限定范圍，就可以初步建成一套麻醉自動(dòng)控制系統(tǒng)。這個(gè)門檻并不如想象得那么高。從這個(gè)角度來看，麻醉科甚至有可能成為醫(yī)院內(nèi)最先實(shí)現(xiàn)全人工智能管理的科室。彼時(shí)，麻醉科就不再是人員緊張、不斷發(fā)生醫(yī)師過勞死的科室，麻醉科的工作場(chǎng)景也將發(fā)生顛覆性改變。大量麻醉科醫(yī)護(hù)人員是否對(duì)將面臨再度轉(zhuǎn)崗的風(fēng)險(xiǎn)有所準(zhǔn)備，值得各位同道思考。

3 學(xué)科發(fā)展思路

筆者認(rèn)為，麻醉學(xué)科目前已面臨諸多危機(jī)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，雖然在可預(yù)見的未來一段時(shí)期內(nèi)不一定會(huì)對(duì)每一位麻醉科醫(yī)師造成較大影響，但在所有挑戰(zhàn)成為現(xiàn)實(shí)之前，均需研究并提出對(duì)策。這并非杞人憂天，《禮記·中庸》曰:“凡事欲則立，不預(yù)則廢”，以此來探討麻醉學(xué)科的發(fā)展思路。

3.1 以正視聽，持續(xù)加強(qiáng)對(duì)麻醉科學(xué)科屬性的宣傳 雖然要立即扭轉(zhuǎn)社會(huì)上已經(jīng)形成的錯(cuò)誤觀念較為困難，但我們?nèi)詰?yīng)迎難而上，持續(xù)不斷地開展“麻醉科屬于臨床科室”的宣傳工作。過去數(shù)年，在學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)層面雖付出了不少努力，但實(shí)際效果仍有限。因此，這必須成為所有麻醉科醫(yī)師一項(xiàng)長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作，不放棄在任何一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上的希望。星星之火，可以燎原，持之以恒，則必有裨益。希望本學(xué)科的眾多領(lǐng)軍人物都能在各自的崗位上，發(fā)揮出自己的能力。

3.2 勇于創(chuàng)新，積極拓展麻醉科的手術(shù)室外業(yè)務(wù)和麻醉治療業(yè)務(wù) 手術(shù)室外業(yè)務(wù)主要是舒適醫(yī)療的工作。麻醉科應(yīng)該以最大限度地保證患者安全、減輕患者痛苦、提高患者舒適度為目的，從已開展的無痛內(nèi)鏡檢查、產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛、無痛人工流產(chǎn)等工作，向全學(xué)科領(lǐng)域拓展，包括口腔科鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心導(dǎo)管檢查鎮(zhèn)痛、泌尿外科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及癌癥患者的居家鎮(zhèn)痛等工作。麻醉治療業(yè)務(wù)是麻醉科急需拓展的工作。所謂麻醉治療，是指麻醉科醫(yī)師在麻醉理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用麻醉科獨(dú)有的藥物、器械、設(shè)備，通過一個(gè)完整的麻醉過程，直接治療各學(xué)科頑固性、難治性疾患的工作。我們必須充分認(rèn)識(shí)到，這是麻醉科真正走出手術(shù)室，融入臨床科室的創(chuàng)新且關(guān)鍵的一步，有條件的醫(yī)院應(yīng)該率先開展此項(xiàng)工作。

3.3 未來已來，迎接麻醉學(xué)科的人工智能時(shí)代 目前，麻醉藥物機(jī)器人自動(dòng)給藥系統(tǒng)、麻醉技術(shù)機(jī)器人輔助操作系統(tǒng)，以及麻醉評(píng)估和診斷機(jī)器人自動(dòng)化系統(tǒng)是麻醉學(xué)科人工智能的3根支柱，多項(xiàng)新興技術(shù)陸續(xù)應(yīng)用于臨床麻醉工作，并擁有巨大的發(fā)展空間。隨著科技的發(fā)展，人工智能在麻醉學(xué)科的全面推廣和應(yīng)用不再遙不可及。我們應(yīng)以積極的心態(tài)，直面人工智能時(shí)代對(duì)麻醉學(xué)科的挑戰(zhàn)，不僅可通過技術(shù)更新來合理調(diào)整人員配比，也可促進(jìn)麻醉科醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)、提高創(chuàng)新能力來推動(dòng)學(xué)科整體的高質(zhì)量發(fā)展。

以上所言，純屬個(gè)人之愚見，希望通過拋磚引玉，引起廣大麻醉科同道的關(guān)注和思考。如能在此基礎(chǔ)上引發(fā)更多有益的討論和行動(dòng)，則必將成為麻醉學(xué)科發(fā)展之一大幸事。