肝移植術(shù)后非閉塞性肝動脈低灌注的研究進(jìn)展

余海洋， 王 凱， 李紹欽， 賈中芝

近年來， 肝移植已經(jīng)成為終末期肝病的首選治療方法。 肝移植術(shù)后非閉塞性肝動脈低灌注（nonocclusive hepatic artery hypoperfusion，NHAHP）是指在肝移植術(shù)后，排除肝動脈狹窄和血栓的情況下，持續(xù)的肝動脈血流灌注不足［1］。 文獻(xiàn)報道，肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生率為0.6%～10.1%［2-6］，通常發(fā)生于肝移植術(shù)后的30 d 內(nèi)［7-8］。 NHAHP 會導(dǎo)致移植肝缺血、損傷，甚至失功能；另外，由于肝移植后膽道系統(tǒng)的血供完全依賴肝動脈， 一旦出現(xiàn)NHAHP，容易導(dǎo)致膽道不可逆的缺血性損傷［9］。 因此， 對肝移植術(shù)后NHAHP 的早期診斷和治療至關(guān)重要［6，10］。本文就目前有關(guān)肝移植術(shù)后NHAHP 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述， 以期提高臨床上對該病的認(rèn)識，提高早期診治率，避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

1 NHAHP 的發(fā)生機制

文獻(xiàn)報道脾動脈盜血和門靜脈高灌注等機制參與了肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生， 但仍見解不一［6，10］?，F(xiàn)詳細(xì)闡述肝移植術(shù)后NHAHP 發(fā)生的可能機制。

1.1 脾動脈盜血

臨床上通常將脾動脈盜血稱為脾動脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS），SASS 的概念最早由Langer 等［11］于1990 年提出，SASS 是指粗大的脾動脈和肝動脈競爭腹腔干的血流，形成脾動脈盜血， 由于腹腔干的絕大部分血流進(jìn)入脾動脈，導(dǎo)致肝動脈灌注不足引起移植肝缺血、損傷，最終導(dǎo)致肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生［12］。

雖然SASS 在理論上可以解釋NHAHP 的發(fā)生，但Terra 等［10］于2020 年報道了1 例肝動脈和脾動脈分別起自腹主動脈的患者發(fā)生肝移植術(shù)后NHAHP，該個案應(yīng)用SASS 理論不能解釋，因此，推測可能存在其他的機制參與了移植肝NHAHP發(fā)生。

1.2 門靜脈高灌注

近年來， 隨著對肝移植術(shù)后NHAHP 研究的深入，Quintini 等［6］于2008 年提出門靜脈高灌注理論，認(rèn)為肝移植術(shù)后NHAHP 是由門靜脈高灌注引起的，而不是SASS。 推測相對于移植肝，多數(shù)患者存在不同程度的脾功能亢進(jìn)，脾動脈血流量大，從而導(dǎo)致脾靜脈血流量相對較大，最終導(dǎo)致門靜脈高灌注，門靜脈高灌注沖刷肝臟內(nèi)的腺苷，而腺苷是一種動脈擴張物質(zhì)， 腺苷水平降低導(dǎo)致肝動脈收縮，從而誘導(dǎo)NHAHP 的發(fā)生。

Quintini 等［6］對5 例 患 者 進(jìn) 行 彩 色 多 譜 勒 血 流圖（CDFI）研究，發(fā)現(xiàn)肝動脈血流阻力指數(shù)在肝移植術(shù)后增高并誘發(fā)NHAHP， 而在脾動脈栓塞后，肝動脈血流阻力指數(shù)顯著降低，NHAHP 好轉(zhuǎn)，根據(jù)肝動脈血流阻力指數(shù)的變化， 認(rèn)為門靜脈高灌注誘導(dǎo)了肝移植術(shù)后NHAHP 的發(fā)生。 Terra 等［10］報道的肝動脈和脾動脈分別起自腹主動脈的患者也接受了脾動脈栓塞治療， 栓塞后肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)，NHAHP 好轉(zhuǎn)；因此認(rèn)為該患者不存在SASS，但脾動脈栓塞后， 改善了門靜脈高灌注， 從而使NHAHP 好轉(zhuǎn)。

1.3 其他的觀點

Saad［1］于2012 年提出NHAHP 綜合征的概念，認(rèn)為其發(fā)生是由多種機制共同作用的結(jié)果， 包括SASS、門靜脈高灌注、肝動脈血流阻力指數(shù)增加、門靜脈高灌注導(dǎo)致的肝動脈血流反應(yīng)性降低等。 各種機制之間互相影響、相互作用，因此稱為NHAHP 綜合征更合適，但其機制尚不完全清楚。

2 移植肝NHAHP 的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查

NHAHP 患者可無任何臨床癥狀。 實驗室檢查提示因肝細(xì)胞缺血損傷及膽管損傷（膽汁淤積）引起的肝臟酶譜升高、血清膽紅素升高、急性肝功能衰竭等［7，13］；但以上指標(biāo)異常也可見于肝移植術(shù)后的肝動脈狹窄和血栓等情況。 其臨床表現(xiàn)與實驗室檢查均無特異性，不能依靠臨床癥狀和實驗室檢查來診斷肝移植術(shù)后NHAHP。

3 移植肝NHAHP 的臨床診斷

肝移植術(shù)后NHAHP 的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如：CDFI、CTA、DSA［3，14-16］，MRA 應(yīng)用的較少［17］。

3.1 CDFI

CDFI 可以觀察到以下征象： ①肝動脈變細(xì)，且血流速度降低、頻譜探及困難、血流阻力指數(shù)增高（≥1.0）或過低（≤0.5）；②門靜脈管徑增粗（≥1.4 cm），且血流信號增加、血流速度增快（＞50 cm/s）［6-7，13，18］。

超聲造影可以實時觀察肝內(nèi)血流情況，不但可以觀察到2、3 級動脈血管內(nèi)的血流，還可以與肝動脈狹窄和血栓進(jìn)行鑒別，有助于早期診斷。 超聲造影可以觀察到以下征象：①肝動脈細(xì)小、輪廓欠清、血流延遲增強，且增強高峰弱；②門靜脈期提前顯影，且增強迅猛，與肝動脈同時增強［18-19］。另外，CDFI還可以用于療效的評價［15］。

由于CDFI 聯(lián)合超聲造影檢查具有諸多優(yōu)勢，并且可以在床邊實施，可以作為首選的影像學(xué)檢查手段。

3.2 CTA

CTA 表現(xiàn)為肝動脈明顯變細(xì)、 脾動脈增粗，但該影像改變不具特異性，所以不作為首選的影像學(xué)檢查［20］。

3.3 DSA

DSA 是診斷肝移植術(shù)后NHAHP 的金標(biāo)準(zhǔn)［7，13，18，21］；但DSA 是 有 創(chuàng) 檢 查，且 價 格 昂 貴，所 以不是首選的檢查方法。

DSA 的主要表現(xiàn)有：①肝動脈管腔通暢，無狹窄和閉塞；②肝動脈血流速度緩慢，肝內(nèi)2、3 級動脈分支充盈不良或延遲顯影（與門靜脈同時或滯后顯影）；③大量動脈血流通過異常擴張的脾動脈分流。

4 治療

內(nèi)科保守治療往往不能緩解移植肝因NHAHP導(dǎo)致的肝損傷。 此類患者一經(jīng)診斷，應(yīng)積極有創(chuàng)干預(yù)治療。 目前首選的治療方式是脾動脈主干栓塞，人為的改變肝動脈-脾動脈-門靜脈之間的血流平衡，從而使他們之間的血流達(dá)到新的平衡［22-25］。 術(shù)中應(yīng)注意栓塞材料的選擇， 通常選擇彈簧圈或封堵器，以彈簧圈為主，當(dāng)脾動脈較粗大時，應(yīng)選擇封堵器栓塞， 使用封堵器可以降低彈簧圈移位的風(fēng)險［8，26］。 另外，應(yīng)注意栓塞的位置，通常情況下應(yīng)選擇脾動脈的中-遠(yuǎn)端進(jìn)行栓塞， 避免干擾胰腺和脾臟的血供，降低不良事件的發(fā)生。 栓塞的程度應(yīng)以減慢脾動脈血流為標(biāo)志，不能進(jìn)行脾動脈的密實或徹底栓塞，從而降低脾壞死的概率［22］。 由于脾動脈存在較多的側(cè)支循環(huán)，進(jìn)行脾動脈主干栓塞并不會導(dǎo)致脾臟缺血壞死。

肝移植術(shù)后NHAHP 并不少見， 雖然NHAHP 的發(fā)生機制目前尚未完全闡明，但與SASS、門靜脈高灌注、肝動脈血流阻力指數(shù)增加等密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均無特異性，CDFI 聯(lián)合超聲造影是首選的影像學(xué)檢查手段， 脾動脈主干栓塞是治療NHAHP 的首選方法，其安全有效，能夠迅速改善NHAHP。