《醫(yī)宗必讀》治痹特色探析

汪婭蓓 汪 悅

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029）

李中梓（1588—1655），字士材，號藎凡居士，為明末清初吳中醫(yī)家。李氏自幼博覽群書，曾應(yīng)科舉，后因其子病故轉(zhuǎn)而習(xí)醫(yī)。在學(xué)術(shù)思想方面，李氏以岐黃之論立本，深受易水、溫補(bǔ)諸大家影響，兼通眾家之長，治病不拘于古法，有“習(xí)岐黃術(shù)，凡奇證遇無不立愈”[1]之贊。李氏著述頗豐，《醫(yī)宗必讀》是其所撰的一部集理、法、方、藥和醫(yī)案為一體的綜合性臨床醫(yī)書，成書于崇禎十年（公元1637年），全書共十卷，卷一詳述醫(yī)論，卷二新著脈診，卷三至卷四細(xì)論本草，卷五至卷十記載內(nèi)科及雜病的證治類方。本書設(shè)“痹”專篇詳論痹證，其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等觀點(diǎn)對后世醫(yī)家治療痹證產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，現(xiàn)將其治痹學(xué)術(shù)思想歸納于下。

1 審證求因，分型論治

《素問·痹論》[2]曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)病因?qū)L(fēng)寒濕三邪致痹分為行痹、痛痹、著痹。《醫(yī)宗必讀》[3]290云：“痹者，閉也。風(fēng)寒濕三氣雜合，則壅閉經(jīng)絡(luò)、血?dú)獠恍?，則為痹也?！薄氨浴卑瑑蓪雍x，一指廣義之“閉”，經(jīng)絡(luò)閉阻不通，氣血運(yùn)行不暢[4]，表現(xiàn)為疼痛、不仁、咳喘嘔、心下鼓等；二指狹義之“風(fēng)寒濕三氣雜合……為痹”，因感受外邪、營衛(wèi)不固、經(jīng)絡(luò)氣血閉阻而致的行痹、痛痹、著痹、五體痹、臟腑痹等，表現(xiàn)為肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位的酸脹、麻木、僵硬、疼痛以及活動(dòng)不利，甚或局部紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形等癥。李氏對痹證的認(rèn)識，宗《內(nèi)經(jīng)》“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”[2]，認(rèn)為患者素體氣血虧虛，營衛(wèi)不榮，加之風(fēng)寒濕三氣雜合，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，則為痹也。風(fēng)淫木疾、陰淫寒疾、雨淫濕疾，故患者多因陰雨天或受風(fēng)受冷后感受風(fēng)寒濕三氣而發(fā)為痹證。

1.1 風(fēng)勝為行痹——散風(fēng)參以補(bǔ)血之劑 “風(fēng)者，善行而數(shù)變”，故名為行痹，又稱風(fēng)痹、筋痹、流火、走注。因感受風(fēng)寒濕邪并以風(fēng)邪為勝，經(jīng)脈閉阻，氣血虧虛，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)游走性疼痛，痛無定處。《靈樞》有云：“尺膚澀者，風(fēng)痹也”，張介賓《類經(jīng)》中補(bǔ)充為：“尺膚澀者血少，血不能營，故為風(fēng)痹”，氣血虛少、凝滯，尺膚澀，亦為行痹病機(jī)[5]。李氏遵《內(nèi)經(jīng)》及張景岳之言，治行痹以“散風(fēng)為主，御寒利濕，仍不可廢，大抵參以補(bǔ)血之劑”[3]291，意在祛邪（散風(fēng)御寒利濕）的同時(shí)，補(bǔ)血之劑必不可少，所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。風(fēng)邪雖在表，但若久病經(jīng)年，元?dú)獗貍?，李氏治以祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕，方以“防風(fēng)湯”[3]291主之，防風(fēng)湯出自劉完素《宣明論方》，方中防風(fēng)、秦艽、羌活祛風(fēng)通絡(luò)止痛，葛根、桂枝散寒解肌，赤茯苓行水利濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血。

1.2 寒勝為痛痹——散寒參以補(bǔ)火之劑 痛痹，又稱寒痹、骨痹、痛風(fēng)。因感受風(fēng)寒濕邪并以寒邪為勝，寒傷營血，凝于肌肉關(guān)節(jié)，筋脈因寒拘急，氣機(jī)閉阻不通，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)痛有定處，疼痛劇烈，四肢攣急，關(guān)節(jié)浮腫。張仲景《傷寒論》有云：“蓋以風(fēng)寒暑濕燥火六氣皆能傷人，惟寒邪為殺厲之氣，其傷人更甚耳?！脛┥儆泄赃`，殺人速于用刃?！焙扒忠u人體筋肉關(guān)節(jié)，其傷害較其余邪氣皆甚。李氏認(rèn)為，治痛痹者“散寒為主，疏風(fēng)燥濕，仍不可缺，大抵參以補(bǔ)火之劑”[3]291，意在祛邪（散寒疏風(fēng)燥濕）的同時(shí)，補(bǔ)火之劑必不可少。寒者熱之，需投以麻桂烏附等大辛大熱之品，方能祛除寒邪，熱之則通，通則不痛。然寒病所用熱藥中病即止，切忌過用，反則為藥所傷。李氏以“五積散”[3]291主之，五積散出自藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，方中麻黃、白芷散寒解表止痛，干姜、肉桂補(bǔ)火溫中祛寒，四藥均為大辛大熱之品，合用可除內(nèi)外之寒，輔以健脾理氣、燥濕化痰、養(yǎng)血活血等藥物，龔信《古今醫(yī)鑒》贊五積散為“祛寒濕之圣劑”。

1.3 濕勝為著痹——除濕參以補(bǔ)脾之劑 著痹，又稱濕痹、肌痹、麻木，因表現(xiàn)為肢體酸痛重著而名著痹。著痹病因有外因、內(nèi)因，外因責(zé)之風(fēng)寒濕邪并以濕邪為勝，內(nèi)因責(zé)之榮衛(wèi)虛弱。外濕侵襲人體，困遏脾氣，以致脾氣不升，脾陽不振，運(yùn)化失司。脾胃虛衰，氣血生化無源，氣虛血少，肌膚失于濡潤，又因風(fēng)寒濕邪阻于經(jīng)絡(luò)，氣機(jī)阻滯，氣血流通不暢，致氣血皆損，出現(xiàn)汗多及肢體弛軟無力、重著不移、麻木不仁等癥?！皾駳鈩僬邽橹?。肢體重著不移，或?yàn)樘弁矗驗(yàn)椴蝗?。濕從土化，病多發(fā)于肌肉”[3]290，李氏認(rèn)為，治著痹在祛邪（利濕祛風(fēng)散寒）的同時(shí)，補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑必不可少。治病必求于本，脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，性喜燥而惡濕，正如“土強(qiáng)可以勝濕，而氣足自無頑麻也”[3]291。李氏以“神效黃芪湯”[3]291主之，神效黃芪湯出自李東垣《蘭室秘藏》，方中黃芪、人參扶正固表益氣，白芍柔肝養(yǎng)血止痛，陳皮健中焦以燥濕，蔓荊子祛風(fēng)散邪，甘草健脾緩急止痛。

2 散邪養(yǎng)正，內(nèi)外分治

2.1 五體痹治以散邪為主 五體痹是根據(jù)風(fēng)寒濕氣侵入機(jī)體的季節(jié)和部位，病位由淺入深分別為皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹[6]。因其病位相對于臟腑痹表現(xiàn)于外，亦稱“外痹”?！胺诧L(fēng)寒濕所為行痹、痛痹、著痹……非行痹、痛痹、著痹之外，別有骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹也”[3]290，李氏認(rèn)為，五體痹與行痹、痛痹、著痹不能完全分開，兩者之間互有重疊，且五體痹常兼夾為病，治療時(shí)無須截然分開。五體痹初病，病邪尚淺，臟腑尚未虛損，治以散邪為主；病久邪氣內(nèi)舍于臟，治以扶正為主。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將硬皮病、紅斑狼瘡皮膚紅斑、脂膜炎等以皮膚損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“皮痹”；將多肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等以肌肉損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“肌痹”；將血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎、多血管炎等以血管損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“脈痹”；將肩周炎、腱鞘炎等以筋膜損害為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“筋痹”；將類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等以出現(xiàn)骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)的疾病歸屬于“骨痹”。

2.1.1 筋痹——治宜舒筋通絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》曰：“以春遇此者為筋痹”，“在于筋則屈不伸”。風(fēng)寒濕等邪客于筋脈或肝腎虧虛、筋脈失養(yǎng)則病筋痹，主要表現(xiàn)為筋脈拘攣弛縱、屈伸不利、關(guān)節(jié)疼痛或紅或腫等?！敖畋?，即風(fēng)痹也”[3]291，李氏將筋痹歸屬于風(fēng)痹，其特點(diǎn)為游移不定，筋脈弛縱，散邪同時(shí)，治以舒筋通絡(luò)，方選防風(fēng)湯。

2.1.2 脈痹——治宜化瘀通絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》曰：“以夏遇此者為脈痹”，“在于脈則血凝而不流”。李氏認(rèn)為脈痹病機(jī)為臟腑移熱，復(fù)遇外邪，即臟腑陰陽失調(diào)，陰不足而陽有余，陽熱勝而陰化熱，并非直接感受熱邪，主要病因?yàn)樗伢w陽勝陰虛，又感熱邪，或?yàn)轱L(fēng)寒濕久羈，郁而化熱，則病脈痹，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、肌膚有灼熱感、肢體酸痛，甚則皮色改變，或蒼白、或潮紅、或紫紅。李氏在散邪的同時(shí)，治以化瘀通絡(luò)，方選升麻湯（《醫(yī)林正印》），方中升麻發(fā)表清熱解毒，犀角、羚羊角清熱涼血、化瘀通絡(luò)，防風(fēng)、羌活散邪止痛。

2.1.3 肌痹——治宜益氣養(yǎng)血 《內(nèi)經(jīng)》曰：“以至陰遇此者為肌痹”，“在于肉則不仁”。外邪侵襲、痰瘀阻于肌腠，加之機(jī)體脾胃虛弱，運(yùn)化不足，失于濡養(yǎng)，癥見肌肉麻木疼痛、四肢痿軟無力等，與著痹十分相似，故李氏將肌痹歸為著痹，“肌痹，即著痹，濕痹也”。李氏治以祛濕、化瘀、祛痰的同時(shí)，重視固護(hù)脾胃、益氣養(yǎng)血，方選神效黃芪湯加減。

2.1.4 皮痹——治宜疏風(fēng)養(yǎng)血 《內(nèi)經(jīng)》曰：“以秋遇此者為皮痹”，“在于皮則寒”。皮痹起病因風(fēng)寒濕邪留于皮毛，久則痰濁瘀血凝結(jié)，血行瘀滯，癥見膚冷惡寒，癮疹風(fēng)瘡，搔之不痛，或有蟻行感，或膚緊發(fā)硬。治宜疏風(fēng)養(yǎng)血，書中未提及選方用藥，但據(jù)書中所言皮痹之癥及“疏風(fēng)養(yǎng)血”之治法，可選用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯。此方為仲景“固表而不留邪，散邪而不傷正”的代表方，君藥黃芪補(bǔ)益衛(wèi)表之氣，臣藥桂枝、芍藥調(diào)營和血通經(jīng)，生姜疏散風(fēng)邪、大棗養(yǎng)血和營共為佐使。

2.1.5 骨痹——治宜溫腎補(bǔ)髓 《內(nèi)經(jīng)》曰：“以冬遇此者為骨痹”，“在于骨則重”。骨痹外因?yàn)楦惺芰?，?nèi)因?yàn)楦文I虧虛，合而致氣血閉阻，筋骨失養(yǎng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛甚、肢體沉重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)強(qiáng)直畸形等癥。因骨痹病邪較深，又有“痛苦切心”之狀，故李氏將其納入“痛痹”范疇，治宜祛風(fēng)散寒、溫腎補(bǔ)髓，方選五積散。

2.2 臟腑痹治當(dāng)養(yǎng)正為要 五體痹日久，邪留正虛，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于所合之臟腑而成臟腑痹?！捌?、肉、筋、骨、脈，各有五臟之合，初病在外，久而不去，則各因其合而內(nèi)舍于藏”[3]291，痹邪由表入里，由淺至深，則發(fā)展為臟腑痹，是疾病的嚴(yán)重階段。故臟腑痹繼發(fā)于五體痹，還可出現(xiàn)臟與臟之間的傳變，是痹證發(fā)展到臟腑階段的統(tǒng)稱[7]。臟腑痹類似于風(fēng)濕病累及心、肺等其他系統(tǒng)并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈高壓、肺纖維化、食管硬化、炎癥性腸病、肝腎損害等。

臟腑痹虛實(shí)夾雜，責(zé)之臟腑虧虛，氣血不足，邪入臟腑，氣血運(yùn)行不暢，終致臟腑失調(diào)。治療當(dāng)養(yǎng)正為要，攻補(bǔ)兼施，尤重于補(bǔ)，重在益臟腑之氣血，補(bǔ)正以祛邪。治療五臟痹均可在五痹湯（附子、姜黃、羌活、白術(shù)、防己）的基礎(chǔ)上化裁，可加人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，川芎行氣活血，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，茯苓健脾燥濕，細(xì)辛溫肺化飲，五味子斂肺，甘草益氣補(bǔ)中、緩急止痛。

2.2.1 肺痹——治宜宣通肺氣 “肺在上焦，其脈循胃口”[3]290，癥見“煩滿，喘而嘔”者，病肺痹也。肺痹多見于系統(tǒng)性硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等引起的間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等肺部病變表現(xiàn)，可在五痹湯基礎(chǔ)上加半夏、紫菀、杏仁、麻黃等宣通肺氣。

2.2.2 心痹——治宜養(yǎng)心益氣 “心合脈而痹氣居之”[3]291，因心主身之血脈且心藏神，心脈閉阻不通，而見心胸悶痛、“煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫”者，為病心痹也。心痹多見于風(fēng)濕熱急性發(fā)作并發(fā)心肌炎或反復(fù)發(fā)作后遺留心瓣膜病變而形成的慢性風(fēng)濕性心臟病，多發(fā)性肌炎、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等引起的心臟改變等，可在五痹湯基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、茯神、麥冬等養(yǎng)心益氣安神。

2.2.3 肝痹——治宜疏肝安神 “肝藏魂，肝氣痹則魂不安”[3]291，魂不安則善驚。肝主疏泄，且足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過少腹，故癥見“夜臥則驚，多飲，數(shù)小便”者，病肝痹也。肝痹常見于風(fēng)濕病肝損害，如免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等，可在五痹湯基礎(chǔ)上加酸棗仁、柴胡等疏肝安神。

2.2.4 腎痹——治宜補(bǔ)腎生髓 “腎者，胃之關(guān)也”[3]291，外邪犯腎，腎氣閉阻，邪氣進(jìn)而傳入胃腑，出現(xiàn)胃脹等表現(xiàn)。足少陰腎經(jīng)“入跟中”“貫脊”，故癥見“善脹……足攣不能伸……身僂不能直”者，病腎痹也。腎痹多見于風(fēng)濕病引起的慢性腎損害，可在五痹湯基礎(chǔ)上加獨(dú)活、官桂、杜仲、牛膝、黃芪等補(bǔ)腎強(qiáng)骨生髓。

2.2.5 脾痹——治宜健脾燥濕 “脾主四肢”[3]291，脾痹則氣血化源不足，四肢肌肉軟弱無力。足太陰脾經(jīng)“絡(luò)胃”“上膈挾咽”，故見“四肢解惰，發(fā)咳嘔汁”者，病脾痹也。脾痹多見于多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、進(jìn)行性營養(yǎng)不良等，可在五痹湯基礎(chǔ)上加厚樸、枳實(shí)、砂仁、神曲等健脾燥濕理氣。

痹證的預(yù)后與病邪性質(zhì)和侵襲部位密切相關(guān)，行痹易愈而著痹難愈；病位深淺也決定預(yù)后，邪淺留于皮膚者易痊愈，深至筋骨者痛甚且難愈，入臟者預(yù)后最差。

3 結(jié)語

李氏一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博采眾方，治病求本，處方靈活，其著書皆立足于臨床實(shí)踐，通俗易懂，筆者讀其著作時(shí)深感其“儒醫(yī)”之風(fēng)?！夺t(yī)宗必讀》將痹證分為行痹、痛痹、著痹及五體痹、臟腑痹，融《內(nèi)經(jīng)》與仲景之論。痹證初期以邪實(shí)為主，久則虛實(shí)相兼，日久不愈，邪入臟腑而出現(xiàn)臟腑痹證候，其邪在外者祛之尚易，邪入臟腑者則難以攻之，當(dāng)散邪與養(yǎng)正兼顧，提出“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之獨(dú)特見解，為后世治痹理論的發(fā)展提供重要的借鑒。