汪履秋“以平為期”治驗(yàn)5則

汪云翔

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

先祖父汪履秋（1919—1999）生前為首批全國(guó)中醫(yī)師承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作60載，擅長(zhǎng)外感時(shí)病及內(nèi)傷雜病的治療，尤其對(duì)內(nèi)科疑難病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富。處方用藥力求用藥平和，不可偏執(zhí)，所謂“以平為期”。如寒者溫之，但不可過(guò)于溫燥，必要時(shí)可反佐寒涼；又如陰虛者滋養(yǎng)之，但不過(guò)于滋膩，否則有礙陽(yáng)氣運(yùn)行，故滋養(yǎng)的同時(shí)可酌配溫陽(yáng)之品，既可防滋膩太過(guò)，又有“陽(yáng)中求陰”之功。現(xiàn)整理介紹先祖父醫(yī)案5則如下，以探求其“以平為期”的學(xué)術(shù)思想。

1 交通心腎、調(diào)和陰陽(yáng)治不寐案

朱某，男，58歲。1987年3月25日初診。

主訴：反復(fù)失眠20余載?；颊唛L(zhǎng)年夜不能寐，時(shí)輕時(shí)重，甚則徹夜不寐，胃部不適，下肢浮腫，近來(lái)較著，陽(yáng)入于陰則寐，陰入于陽(yáng)則寤，陰陽(yáng)失于調(diào)和，則心神失于交泰，舌苔薄白，脈象偏細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐?。ū孀C屬陰陽(yáng)失調(diào)，心腎不交）。治以調(diào)和陰陽(yáng)，交通心腎，再參運(yùn)脾和胃。方選交泰丸、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、生脈飲等化裁。處方：

黃連3 g，肉桂1 g，白芍10 g，太子參15 g，麥冬10 g，五味子5 g，遠(yuǎn)志5 g，茯神12 g，酸棗仁10 g，白術(shù)10 g，薏苡仁15 g，大腹皮15 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，常法煎服。

1987年4月2日二診：服藥后胃部不適、下肢浮腫明顯好轉(zhuǎn)，仍然夜不能寐，予以生脈飲、百合地黃湯化裁。處方：太子參15 g、大麥冬10 g、五味子5 g、合歡皮10 g、百合15 g、茯神10 g、柏子仁10 g、首烏藤15 g、知母10 g、生地黃12 g、牡蠣15 g（先煎）、炙甘草5 g。7劑。

1987年4月8日三診：夜寐有所改善，下肢又見(jiàn)輕度浮腫，脾氣虧虛。予二診方加薏苡仁12 g，7劑。

1987年4月15日四診：入睡較佳，但有反復(fù)，昨日一度急性腹瀉，經(jīng)治控制，舌苔淡薄，脈小弦，治予寧心安神，兼調(diào)脾胃。予三診方去百合、柏子仁、知母、生地黃、牡蠣，增遠(yuǎn)志5 g、半夏6 g、陳皮5 g、焦六曲12 g、酸棗仁10 g，7劑。

按：患者罹患不寐頑疾多載，時(shí)輕時(shí)重，甚則徹夜不寐，治從心腎不交、陰陽(yáng)失調(diào)，首診以交泰丸、黃連阿膠湯、酸棗仁湯、生脈飲等化裁。藥用黃連、肉桂交通心腎，清心安神；白芍、酸棗仁、茯神、炙甘草養(yǎng)血安神，清熱除煩；太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰寧神；同時(shí)兼胃部不適、下肢浮腫，配以遠(yuǎn)志、白術(shù)、薏苡仁、大腹皮既可健脾和胃、利水消腫，又可防滋養(yǎng)之太過(guò)。二診下肢浮腫及胃部不適明顯好轉(zhuǎn)，而不寐未見(jiàn)改善，治法從輕，意在輕可去實(shí)，轉(zhuǎn)以養(yǎng)心寧神為主，以生脈飲、百合地黃湯化裁。藥用太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，百合、生地黃、知母滋陰清熱，合歡皮、柏子仁、夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，再加牡蠣潛陽(yáng)育陰、重鎮(zhèn)安神，不寐終得改善。三診下肢輕度浮腫，加薏苡仁健脾滲濕。四診因突發(fā)腹瀉，雖已控制，但恐陰柔寒涼之味加重腹瀉，且睡眠已大為改善，故去百合、柏子仁、知母、生地黃、牡蠣，加半夏、陳皮、焦六曲健脾化濕，再加遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神，以期夜寐進(jìn)一步轉(zhuǎn)佳。綜觀(guān)本案先從心腎不交、陰陽(yáng)失調(diào)、脾虛不健入手，治予交通心腎、調(diào)和陰陽(yáng)、健脾利濕；繼而取輕可去實(shí)法，補(bǔ)而不滯，養(yǎng)而不膩，利不傷正，少參潛陽(yáng)育陰、重鎮(zhèn)安神點(diǎn)綴其間。四診守法靈活化裁，則脾虛得健，陰陽(yáng)交泰，多年不寐頑疾漸愈。

2 寒熱錯(cuò)雜、溫清并調(diào)治胃痞案

戴某，女，50歲。1987年4月30日初診。

主訴：胃脘不適、似阻、泛吐、食少、口干苦、口舌生瘡月余。有糖尿病及子宮肌瘤手術(shù)史。胃失和降，氣痰阻滯，故胸膈不適；肺胃陰傷、腎氣虧虛而致消渴；子宮肌瘤術(shù)后，體虛而感乏力；舌苔淡薄，脈象細(xì)弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞?。ū孀C屬胃失和降、氣痰阻滯）。治以辛開(kāi)苦降、理氣化痰，兼養(yǎng)肺胃。方選半夏瀉心湯加減。處方：

法半夏10 g、黃連3 g、干姜2 g、旋覆花5 g（包）、赭石30 g（先煎）、枳殼10 g、紫蘇梗10 g、南沙參10 g、麥冬10 g、懷山藥15 g、澤瀉20 g、地錦草15 g、地骨皮15 g。7劑。每日1劑，常法煎服。

1987年5月6日二診：服藥后胸膈不適、似物阻塞、泛上欲吐等癥明顯減輕，口干較顯，予初診方加天花粉10 g，繼續(xù)調(diào)治。

按：患者有糖尿病、子宮肌瘤手術(shù)史，癥見(jiàn)口干、口苦、口舌生瘡、食欲不振為其所苦，當(dāng)病證結(jié)合，辨證為主，診斷為寒熱錯(cuò)雜之胃痞病。脾胃居中焦，為升降之樞紐，升降失常，寒熱錯(cuò)雜而為痞病，方選半夏瀉心湯加減?？诟煽?、口舌生瘡藥用黃連苦寒瀉熱清其上；似阻、泛吐、食欲不振藥用法半夏、干姜寒熱并用，清上溫下，辛開(kāi)苦降，健運(yùn)脾胃；旋覆花、赭石、枳殼、紫蘇?；到的妫荒仙硡?、麥冬、懷山藥、澤瀉、地錦草、地骨皮補(bǔ)瀉兼施，麥冬、半夏相配，一潤(rùn)一燥，相使為用兼顧肺胃陰傷之消渴病。復(fù)診胃脘不適、似阻、泛吐、食少、口干苦、口舌生瘡明顯好轉(zhuǎn)，仍見(jiàn)口干較顯，故加天花粉以清熱生津、清肺潤(rùn)燥，臨床癥狀很快改善?？v觀(guān)本案，用藥配伍寒熱并用以和陰陽(yáng)，辛苦并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)，并行不悖，以平為期，相得益彰?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“寒者熱之，熱者寒之”[1]394，又強(qiáng)調(diào)“治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也”[1]395?！夺t(yī)碥》[2]亦云：“又有寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑?！?/p>

3 養(yǎng)血化痰、虛實(shí)并調(diào)治中風(fēng)案

趙某，女，65歲。1987年3月2日初診。

主訴：頭昏、不能言語(yǔ)、左側(cè)半身乏力3 d。初則頭昏，繼則不能言語(yǔ)，左側(cè)半身乏力，神清，飲食少進(jìn)，舌苔薄潤(rùn)，脈象弦滑，血壓186/114 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：高血壓Ⅲ期、腦卒中；中醫(yī)診斷：中風(fēng)病——中經(jīng)絡(luò)（辨證屬風(fēng)陽(yáng)上亢，痰濁阻竅）。治以息風(fēng)化痰，開(kāi)竅活絡(luò)。方選天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。處方：

明天麻5 g，鉤藤12 g，僵蠶10 g，陳膽星10 g，遠(yuǎn)志5 g，石菖蒲5 g，郁金10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳殼10 g，烏藥10 g，木瓜10 g。5劑。每日1劑，常法煎服。同時(shí)配合竹瀝水10支，2支/d。

1987年3月7日二診：藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓130/90 mmHg，從不語(yǔ)到能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題，肢體較前靈活，唯大便7日一行，參入攻下，以防病情加重。予初診方加生大黃6 g（后下），7劑。

1987年3月14日三診：病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，唯言語(yǔ)未見(jiàn)改善，舌苔薄潤(rùn)，方增解語(yǔ)丹加減。予二診方去鉤藤、僵蠶、陳膽星、法半夏、茯苓、木瓜，加羌活6 g、防風(fēng)6 g、桂枝3 g、制附片5 g、酸棗仁10 g，竹瀝水改為竹茹10 g，枳殼改為枳實(shí)6 g，5劑。

1987年3月18日四診：經(jīng)服解語(yǔ)丹化裁，言語(yǔ)不利明顯好轉(zhuǎn)，回答問(wèn)題較前順利，逐漸恢復(fù)。治以養(yǎng)血柔肝和絡(luò)。處方：當(dāng)歸10 g、丹參15 g、紅花10 g、牛膝10 g、木瓜10 g、羌活6 g、防風(fēng)5 g、天麻5 g、豨薟草15 g、法半夏10 g、陳膽星6 g、郁金10 g，5劑。

按：患者頭昏，不能言語(yǔ)，左側(cè)半身乏力，未見(jiàn)不省人事，當(dāng)屬中風(fēng)病之風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。須防中臟腑之變，急則治其標(biāo)。首診方選天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。藥用天麻、鉤藤、僵蠶平肝息風(fēng)；陳膽星、郁金、法半夏、茯苓、竹瀝水清熱化痰；石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰透竅；枳殼、烏藥、木瓜化痰活絡(luò)，引痰下行。5劑藥后，風(fēng)陽(yáng)稍平，痰熱漸消，諸癥稍緩，唯7日不大便，慎戒腑實(shí)之變，急下存陰通腑。三診恙情漸佳，然而言語(yǔ)恢復(fù)不著，乃痰濁未化，熱象不顯，舌苔薄潤(rùn)辨證為其要也，方選解語(yǔ)丹化裁。藥用羌活、防風(fēng)祛風(fēng)于外；天麻、石菖蒲息風(fēng)于內(nèi)；桂枝、制附片溫脾陽(yáng)化痰濕；遠(yuǎn)志、竹茹、郁金、烏藥、枳實(shí)祛痰通竅；酸棗仁寧心安神。諸藥合用開(kāi)竅解語(yǔ)，寒熱并用，亦防溫燥太過(guò)。四診治從養(yǎng)血柔肝和絡(luò)。方中當(dāng)歸、丹參、紅花、羌活、防風(fēng)、牛膝、木瓜、豨薟草舒筋活絡(luò)、引血下行；天麻、法半夏、陳膽星、郁金化痰開(kāi)竅。疾病之初以平肝息風(fēng)、化痰開(kāi)竅先治實(shí)為主，后續(xù)治病求本，養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)虛瀉實(shí)并調(diào)而收功。正如《丹溪治法心要》[3]所云：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?！?/p>

4 滋腎通關(guān)、調(diào)和陰陽(yáng)治癃閉案

李某，男，67歲。1987年12月14日初診。

主訴：尿頻、尿急、余瀝不盡年余。平素多伴有小腹墜脹，乏力感，勞累受寒更顯，年事漸高。B超示：前列腺肥大，伴有少量殘余尿。舌苔薄白，脈象細(xì)弦。西醫(yī)診斷：前列腺肥大；中醫(yī)診斷：癃閉病（辨證屬腎氣不足，氣化不利）。治以益氣補(bǔ)腎，通陽(yáng)化氣。方選滋腎通關(guān)丸、補(bǔ)中益氣湯化裁。處方：

肉桂1 g，黃柏10 g，知母10 g，熟地黃15 g，懷山藥15 g，茯苓12 g，澤瀉10 g，黃芪15 g，黨參12 g，狗脊15 g，桃仁10 g，紅花10 g，懷牛膝10 g，木瓜10 g。7劑。每日1劑，常法煎服。

1987年12月21日二診：服藥后小溲尿頻、尿急、小便余瀝不盡及小腹墜脹感明顯減輕。效不更方，囑其注意勿受寒及勞累，守初診方續(xù)服14劑，以資鞏固。

按：患者尿頻、尿急、余瀝不盡，伴有小腹墜脹、乏力感，勞累受寒更顯，當(dāng)屬腎氣不足、氣化不利之癃閉證。本病病位雖在膀胱，當(dāng)責(zé)之于三焦、肺、脾、腎三臟之氣化功能失調(diào)，即肺失宣發(fā)肅降，脾失升清降濁，腎失氣化，致濕熱凝結(jié)，腎和膀胱氣化失司。方選滋腎通關(guān)丸化裁。藥選肉桂、知母、黃柏，黃柏苦寒燥其濕，知母滋腎陰，知柏之陰去下焦壯火，肉桂溫腎元，復(fù)其少火，此乃陰陽(yáng)寒熱并用，補(bǔ)燥泄并施；黃芪、黨參補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷；熟地黃、懷山藥益腎填精；茯苓、澤瀉利濕降濁，與熟地黃、懷山藥相配補(bǔ)泄兼施；狗脊、懷牛膝、桃仁、紅花、木瓜舒筋活絡(luò)。高齡體虛、勞損內(nèi)傷或久病致虛是其本，治病求本，故治以補(bǔ)中升提、益腎填精，腎氣充足膀胱氣化功能自復(fù)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》[1]29“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?/p>

5 陰中求陽(yáng)、補(bǔ)腎固攝治消渴案

張某，女，25歲。1988年8月16日初診。

主訴：口干欲飲、尿頻量多近2年?；颊咴谒簷z查血糖正常，排除糖尿病，并經(jīng)相關(guān)檢查診為尿崩癥，服用抗利尿激素卡巴西平治療后，癥狀逐漸緩解，病史兩載，然而漸之體毛增多、肌膚發(fā)黑，出現(xiàn)諸多藥物副作用，其間又有兩次流產(chǎn)史。舌苔黃，脈象細(xì)。西醫(yī)診斷：尿崩癥；中醫(yī)診斷：消渴?。ū孀C屬腎精虧虛，氣不固攝）。治以陰中求陽(yáng)，益腎固攝。方選左歸丸、縮泉丸、四神丸化裁。處方：

懷山藥15 g，熟地黃15 g，益智仁10 g，烏藥10 g，五味子5 g，補(bǔ)骨脂10 g，肉豆蔻3 g，煅牡蠣15 g（先煎），桑螵蛸15 g，石菖蒲3 g，炙甘草5 g，白術(shù)10 g。7劑。每日1劑，常法煎服。

1988年8月23日二診：藥后尿頻漸減，且有少腹墜脹感，予初診方加入黃芪15 g、柴胡6 g、升麻10 g，14劑。

1988年9月6日三診：服用中藥后，腹脹消失，西藥減量，尿量明顯減少，病情好轉(zhuǎn)，予二診方去熟地黃、柴胡、升麻、炙甘草，加薏苡仁15 g、遠(yuǎn)志5 g，7劑。

1988年9月13日四診：藥后小便量已降至正常水平，唯少腹仍有脹感，再守前意。予二診方去薏苡仁，又加柴胡6 g、升麻6 g、枳殼10 g、桂枝2 g、小茴香3 g，7劑。

按：患者口干欲飲、尿頻量多，西醫(yī)診為尿崩癥，中醫(yī)學(xué)當(dāng)歸屬于“消渴病”范疇。長(zhǎng)期服用抗利尿激素治療，加之兩次流產(chǎn)，腎精虧虛，氣不固攝。首診方選左歸丸、縮泉丸、四神丸化裁。藥用懷山藥、熟地黃、益智仁、烏藥補(bǔ)腎固精，溫陽(yáng)縮尿；五味子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫脾土、曖脾胃、固腎益氣；桑螵蛸、石菖蒲、煅牡蠣、白術(shù)、炙甘草固精縮尿，補(bǔ)腎助陽(yáng)。諸藥合用，陰中求陽(yáng)，益腎固攝。服藥后尿頻漸減，仍有少腹墜脹感，二診乃辨有氣虛下陷之證，故加黃芪、升麻、柴胡補(bǔ)中升提、升陽(yáng)舉陷。三診腹脹消失，西藥減量，尿量明顯減少，病情好轉(zhuǎn)，予二診方去熟地黃、柴胡、升麻、炙甘草，少佐遠(yuǎn)志、薏苡仁交通心腎、利水滲濕以防固澀太過(guò)。四診小便量已降至正常水平，唯少腹又見(jiàn)脹感，予三診方去薏苡仁，加柴胡、升麻、枳殼助黃芪補(bǔ)中升提，配桂枝、小茴香通陽(yáng)化氣而消除脹感。正如張介賓[4]云：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”諸藥配伍，用藥精當(dāng)，藥證合拍，故頑疾得除。