張寧“泄?jié)崃ā敝委熗达L(fēng)經(jīng)驗(yàn)采擷

于芳寧 袁麗莎 婁文鳳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100102）

指導(dǎo)：張 寧

痛風(fēng)是體內(nèi)嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，臨床特點(diǎn)包括高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積，并由此引發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)畸形，常常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性腎結(jié)石[1]。痛風(fēng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”“歷節(jié)病”等范疇。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)逐漸成為內(nèi)科常見(jiàn)病，調(diào)查顯示中國(guó)大陸成年人痛風(fēng)患病率從2000—2005年的1.0%增加到2010—2016年的1.3%[2]。原發(fā)性痛風(fēng)患病率男性高于女性，遺傳、生活方式、飲食習(xí)慣、文化與職業(yè)等可能也與發(fā)病有關(guān)[3]。西醫(yī)治療以解熱鎮(zhèn)痛、促進(jìn)尿酸排泄和抑制尿酸生成為主，但苯溴馬隆、非布司他等常規(guī)藥物有肝功能損害藥物不耐受等風(fēng)險(xiǎn)，而中醫(yī)藥聯(lián)合西藥治療痛風(fēng)能夠改善癥狀、減少發(fā)作次數(shù)[4]，具有一定優(yōu)勢(shì)。

導(dǎo)師張寧教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，國(guó)家中醫(yī)藥管理局首屆優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)首屆“杰出中醫(yī)師”，張教授從事痛風(fēng)等代謝病的臨床診療30余年，臨證治療痛風(fēng)時(shí)以泄?jié)釣楹诵?，總結(jié)出理氣、利濕、通腑、清熱、化瘀、扶正的“泄?jié)崃ā保诰徑馔达L(fēng)癥狀及減少痛風(fēng)發(fā)作方面療效顯著。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其采用“泄?jié)崃ā敝委熗达L(fēng)之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 理氣泄?jié)嵋源俅x

《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也。”氣機(jī)升降出入有序，血和津液布散，肢體百骸舒暢；若氣機(jī)不暢，影響血液運(yùn)行和脾胃升降，導(dǎo)致體內(nèi)嘌呤代謝異常，尿酸生成過(guò)多，發(fā)為本病[5]。《張氏醫(yī)通》云：“壯年人性躁，兼嗜濃味，患痛風(fēng)攣縮，此挾痰與氣證?！倍螌?duì)全身氣機(jī)具有重要的調(diào)節(jié)作用?！峨s病源流犀燭》云：“肝于五臟為獨(dú)使……而一身上下，其氣無(wú)所不乘。肝和則生氣，發(fā)育萬(wàn)物，為諸臟之生化?！备沃魇栊?，調(diào)暢情志，若性急多怒，因怒致郁，因怒化火，疏泄失司；或憂(yōu)思過(guò)度，因思致結(jié)，氣失條達(dá)，肝體失養(yǎng)，肝用不足，失其疏泄，則水谷津液不歸正化，釀濕蘊(yùn)毒，此種濁毒乃情志不暢所致，癥見(jiàn)頭暈、易怒、血壓偏高、口干口苦、雙目干澀、舌紅、脈弦者，多屬此類(lèi)。

張教授認(rèn)為，疏肝理氣應(yīng)貫穿痛風(fēng)治療的始終，臨證常使用小柴胡湯化裁。柴胡、黃芩合用，一升清陽(yáng)，一降濁陰，調(diào)肝膽之氣機(jī)，理肝膽之陰陽(yáng)，同時(shí)配伍佛手、香附疏肝理氣、調(diào)中止痛。研究表明，柴胡中的有效成分柴胡皂苷能夠促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能發(fā)揮抗炎作用[6]；佛手所含類(lèi)黃酮、香附中的三萜類(lèi)物質(zhì)均有抗炎作用[7-8]。

2 利濕泄?jié)嵋越的蛩?/h2>

張教授認(rèn)為痛風(fēng)患者多飲食不節(jié)，損傷脾胃，津液不化，聚而成濕，或形體肥胖，痰濕內(nèi)生，因此“濕邪”為本病的重要病理因素。《丹溪心法》中有“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛”，《瘴瘧指南》云：“濕有內(nèi)外之殊，外感則入經(jīng)絡(luò)而流關(guān)節(jié)，內(nèi)傷則由臟腑而歸脾腎”，說(shuō)明內(nèi)濕應(yīng)從脾腎論治。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云：“濕從內(nèi)生者，必其人高粱酒醴過(guò)度，或飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物?！爆F(xiàn)代研究也表明，過(guò)量飲酒可增加肝臟三磷酸腺苷（ATP）分解，促進(jìn)尿酸形成并阻斷尿酸從腎臟排出[9]。臨證可見(jiàn)足趾或關(guān)節(jié)脹、痛，皮膚暗紅，觸之灼熱不明顯，乏力，大便黏滯不爽，口不渴，舌暗紅、苔白膩，脈滑。人體中2/3的尿酸由腎臟排出，利小便對(duì)于本病的治療尤為關(guān)鍵。

張教授臨證常用四妙散加味，以利濕清熱，使?jié)駶嶂皬男”闩懦?。常選用萆薢、威靈仙、車(chē)前草、滑石等藥?！侗静菡x》稱(chēng)萆薢能“通脈絡(luò)而利筋骨”；滑石、車(chē)前草同用，見(jiàn)于《古今醫(yī)統(tǒng)》之“車(chē)前滑石散”，二藥配伍，同氣相求，相須為用，滑石上能清水源，下可通水道，蕩滌六腑濁毒，使之從小便而出，車(chē)前草甘寒滲利，性專(zhuān)降瀉，助滑石清利濕熱；威靈仙辛、咸，溫，歸膀胱經(jīng)，不僅可以利濕通絡(luò)，亦可中和滑石和車(chē)前草之寒涼之性。若伴有尿路結(jié)石則配伍金錢(qián)草；熱淋澀痛加苦參、白花蛇舌草；小便不利加澤瀉。研究表明，車(chē)前草含腺嘌呤、琥珀酸，能抑制嘌呤酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能轉(zhuǎn)化為尿酸，因而能迅速降低血尿酸濃度，降低尿中尿酸排泄量，抑制痛風(fēng)石及腎結(jié)石形成，并促使痛風(fēng)石溶化[10-11]；萆薢在20 g/kg劑量下，能夠明顯降低高尿酸血癥大鼠血清中尿酸的含量[12]；澤瀉乙醇提取物能夠增加尿量，促進(jìn)尿酸的排出[13]；威靈仙能夠降低血尿酸，減少尿酸性腎損害[14]。

3 通腑泄?jié)嵋钥寡装Y

痛風(fēng)患者或飲食不節(jié)，腸道傳化失常，或素體陽(yáng)盛，臟腑積熱，熱郁成毒，濕聚成腫，濁毒壅于血脈，循于經(jīng)絡(luò)，攻于骨節(jié)，發(fā)為痛風(fēng)?！锻馀_(tái)秘要》中的“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而出，攻于手足也”，說(shuō)明了濁毒熏蒸臟腑，發(fā)為痛風(fēng)的病因病機(jī)。臨證可見(jiàn)大便不暢或干結(jié)，伴有腹脹滿(mǎn)、噯氣，舌紅苔黃膩或白膩而干，脈弦滑或帶數(shù)。

張教授常用大承氣湯化裁，以通腑泄?jié)?。方中生大黃改為酒大黃，減少其苦寒?dāng)∥钢?；厚樸、枳?shí)下氣除滿(mǎn)，二者一寒一熱，有破積之功而無(wú)偏害之性。若見(jiàn)肝陽(yáng)上亢，目赤便秘者，則用決明子，既可潤(rùn)腸通便，使腑氣暢通，邪有去路，又可甘寒滋陰，滋水涵木，收降肝陽(yáng)。研究表明，枳實(shí)具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗氧化和解熱作用[15]，決明子具有利膽、保肝、降壓功效，并有一定的抗炎作用[16]。

4 清熱泄?jié)嵋灾固弁?/h2>

張教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)濕濁化熱、濕熱相合、蘊(yùn)結(jié)不解、纏綿難愈的過(guò)程。因此在利濕的同時(shí)亦須配合清熱藥，改善內(nèi)環(huán)境，緩解炎癥反應(yīng)，減少?gòu)?fù)發(fā)?！额?lèi)證治裁》載：“痛風(fēng)初因寒濕風(fēng)郁閉陰分，久則化熱攻痛，至夜更劇”，《萬(wàn)病回春》云：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕……高粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多”，均說(shuō)明了痛風(fēng)與火、熱之邪密切相關(guān)。臨床癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)不利，發(fā)熱，心煩，口干口苦，舌質(zhì)紅、苔黃膩或黃厚，脈弦滑或滑數(shù)。

張教授常用黃連解毒湯化裁，以清熱泄?jié)帷⒔舛局雇?。常用藥物有黃連、知母、黃柏、黃芩、梔子、牛蒡子、連翹、土茯苓等。方中黃連氣寒味苦，氣薄味厚，善瀉心胃之火，兼除脾胃濕熱；知母甘寒滋陰潤(rùn)燥，苦寒清熱瀉火，沉中有浮，降中有升；黃柏苦寒堅(jiān)陰，沉陰下降，清熱燥濕，瀉火解毒。《本草正義》載：“黃柏能制膀胱、命門(mén)陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰?！迸］蜃有梁?，苦寒瀉熱，《藥品化義》謂其“能升能降，力解熱毒”；連翹能夠破血結(jié)，散氣聚，消癰腫，李杲謂其“散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，消腫”。二藥伍用，一降一升，一宣一清，協(xié)調(diào)增效，增加清熱解毒、消炎止痛之功。黃芩苦寒清熱、瀉火解毒，其有效成分黃芩素能夠抑制血小板聚集[17]；梔子清利三焦，涼血解毒，具有抗炎作用[18]；土茯苓具有降尿酸、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[19]。

5 化瘀泄?jié)嵋岳P(guān)節(jié)

血管生成是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的關(guān)鍵過(guò)程，滑膜增生是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)損傷的重要病理特征之一，滑膜血小板的聚集會(huì)觸發(fā)滑膜微循環(huán)血栓形成并引起軟骨損傷[20-21]，與中醫(yī)學(xué)“血瘀”“不通則痛”的理論相一致?！额?lèi)證治裁·痹癥》言痛風(fēng)“必有濕痰敗血瘀經(jīng)絡(luò)”。氣血周流不暢，阻閉經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)，則致關(guān)節(jié)僵硬；炎癥未能完全消失，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，腫大變形，周?chē)彩劾?，屈伸不利。臨床癥見(jiàn)：腰膝酸軟，潮熱盜汗，心煩失眠，小便頻數(shù)，時(shí)有尿急、尿痛，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

張教授臨證常選用活血化瘀、滌痰通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品，如酒大黃、牡丹皮、赤芍、白芍、姜黃等。酒大黃涼血化瘀，《日華子本草》謂其“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，瀉壅滯水氣，四肢冷熱不調(diào)”；赤芍苦而微寒，清熱涼血、活血化瘀，以瀉為用，《神農(nóng)本草經(jīng)》言赤芍“除血痹，破堅(jiān)積，止痛，利小便”；白芍苦酸甘寒，養(yǎng)血柔肝，以補(bǔ)為功?！侗静萸笳妗吩疲骸俺嗌炙幣c白芍藥主治略同。但白則有斂陰益營(yíng)之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！倍幒嫌茫簧⒁粩?，一瀉一補(bǔ)，共奏清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血和營(yíng)、柔肝止痛之功。牡丹皮清熱涼血，具有涼血而不留瘀、活血而不耗血的特點(diǎn)，與赤芍配伍，增加涼血活血之力；姜黃辛散溫通苦泄，為血中氣藥，能活血行氣而止痛。

6 扶正泄?jié)嵋源傩迯?fù)

罹患痛風(fēng)日久，尿酸濁邪耗傷正氣，加之久服抗炎、降尿酸西藥，病情逐漸由實(shí)致虛，癥見(jiàn)：關(guān)節(jié)冷痛，畏寒肢冷，氣短乏力，納呆嘔惡，腹脹便溏，面浮肢腫，尿少或尿濁，舌淡胖、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。葉天士提出“虛人久痹宜養(yǎng)肝腎氣血”，《丹溪心法》云：“瘦人肢節(jié)痛，是血虛?！睆埥淌谥鲝?jiān)谕达L(fēng)慢性期加強(qiáng)對(duì)肝脾腎的調(diào)補(bǔ)，或養(yǎng)血柔肝，或溫腎健脾，或健脾益氣，以增強(qiáng)肝脾腎的功能。常在患者三診或四診時(shí)在前方基礎(chǔ)上加黃芪、白術(shù)健脾益氣，五味子補(bǔ)腎寧心，續(xù)斷、山萸肉補(bǔ)益肝腎。《本草匯言》謂續(xù)斷“所傷之筋骨非此不養(yǎng)，所滯之關(guān)節(jié)非此不利，久服常服，能益氣力……補(bǔ)而不滯，行而不泄”。研究表明，續(xù)斷能夠促進(jìn)骨損傷愈合，促進(jìn)小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬功能，顯著抑制多種炎癥反應(yīng)[22]。

7 病案舉隅

孫某，男，26歲。2020年10月27日初診。

主訴：左手腫脹2個(gè)月。2年前體檢發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，未服藥。2020年3月出現(xiàn)痛風(fēng)，口服秋水仙堿后好轉(zhuǎn)。近2個(gè)月左手發(fā)脹，左中指近端指間關(guān)節(jié)壓痛。有脂肪肝病史4年，近期因工作壓力大，血壓升高。過(guò)敏體質(zhì)?？滔拢鹤笫职l(fā)脹，左中指近端指間關(guān)節(jié)壓痛，時(shí)有頭暈，食后腹脹，口干口苦，雙目干澀，體重肢沉疲倦。納可，眠差，大便溏，每日1次，小便黃，有異味，舌紅少津，脈滑。生化：血尿酸592 μmol/L，甘油三酯6.36 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.98 mmol/L，余未見(jiàn)異常。血壓145/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。西 醫(yī) 診斷：痛風(fēng)，高尿酸血癥，高脂血癥，高血壓1級(jí)（中危組）；中醫(yī)診斷：痛風(fēng)（肝膽濕熱證）。治法：清熱利濕，疏肝行氣。予小柴胡湯合四妙散加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，車(chē)前草15 g，生薏苡仁30 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，萆薢15 g，五味子10 g，白芍10 g，佛手10 g，菊花15 g，炒酸棗仁30 g，淡竹葉10 g，生甘草3 g。顆粒劑。7劑。每日1劑，水沖200 mL，分早晚2次服。西藥予別嘌醇緩釋膠囊，每次0.25 g，1次/d。

2020年11月5日二診：手脹痛好轉(zhuǎn)，頭暈好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)，夜眠好轉(zhuǎn)。舌紅、脈滑。初診方加土茯苓10 g、威靈仙10 g，14劑。

2020年11月19日三診：手脹痛完全緩解，頭暈好轉(zhuǎn)，夜眠好轉(zhuǎn)，體力精神基本恢復(fù)正常，仍有腰酸，大便不成形。復(fù)查生化：尿酸403 μmol/L，甘油三酯5.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.03 mmol/L。二診方加續(xù)斷15 g、金錢(qián)草15 g，車(chē)前草增至30 g，14劑。

按：患者近期工作壓力大，情志不暢，肝膽氣郁，水濕不化，出現(xiàn)了口干口苦、便溏等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。此次發(fā)病與肝膽疏泄功能失調(diào)有密切關(guān)系，肝主筋，其華在爪，肝失疏泄，則出現(xiàn)左手脹痛之癥。膽經(jīng)起于目銳眥，入缺盆，貫膈，絡(luò)肝屬膽；肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。肝膽之氣郁而為熱，循經(jīng)上擾，故見(jiàn)口苦口干、頭暈?zāi)繚?。中藥治療一則利濕清熱泄?jié)幔哼x用四妙散加車(chē)前草、薏苡仁、萆薢利濕清熱，使?jié)駶嶂皬男”闩懦?，三診時(shí)加用金錢(qián)草，增加清利濕熱之力。二則疏肝理氣泄?jié)幔翰窈朴谑枭⑸訇?yáng)經(jīng)之邪熱，黃芩善清膽腑之熱，柴胡配黃芩，使氣機(jī)條達(dá)，樞機(jī)和暢，佛手疏肝行氣，菊花清肝明目，四藥相伍，共奏疏肝清熱之效。三則扶正泄?jié)幔哼x用五味子益氣生津、竹葉清熱生津、白芍養(yǎng)血斂陰，既可防止利濕藥和清熱藥傷陰，又可養(yǎng)血柔肝，體用并治，三診時(shí)又加入續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)。四則化瘀泄?jié)幔憾\時(shí)加用土茯苓泄?jié)峤舛?、通利關(guān)節(jié)，威靈仙通絡(luò)止痛，溶解尿酸。

8 結(jié)語(yǔ)

隨著飲食結(jié)構(gòu)中高嘌呤、高脂肪成分的增加，痛風(fēng)患病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)畸形和腎損害，常規(guī)西藥治療尚存在無(wú)效或不耐受等情況，而中藥在降尿酸和改善疼痛方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。張教授臨證時(shí)以“泄?jié)崃ā辈⒂?，從肝、脾、腎論治，在病程的不同時(shí)期有所側(cè)重：高尿酸血癥期注重調(diào)暢氣機(jī)，防止關(guān)節(jié)炎發(fā)作；急性期利濕、通腑、清熱、化瘀，緩解疼痛，減少西藥不良反應(yīng)；慢性期注重扶正，減少腎臟損害。本文總結(jié)了張教授治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，以期為痛風(fēng)的治療提供更多思路，改善患者的生活質(zhì)量。