棒狀桿菌感染所致肺膿腫一例

劉 洋 金秀萍 李子夜 陳勝海

1 臨床資料

患者男，59歲，因“反復咳嗽、咳痰2年，再發(fā)伴咯血1周，畏寒發(fā)熱1 d”于2020年7月9日入院?；颊?年前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃色黏痰，不易咳出。2018年10月3日因肋骨骨折于紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療，胸部CT檢查示右側(cè)第二肋骨骨折、左下肺實變伴胸腔積液，提示肺部感染(圖1)。住院期間患者出現(xiàn)低熱，體溫為37.5～38.0 ℃，予阿洛西林5 g靜脈滴注(2次/d)，治療8 d后復查胸部CT示肺實變病灶縮小，提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)(圖2)，予以出院。出院時患者仍有低熱，后未繼續(xù)監(jiān)測體溫，仍有陣發(fā)性咳嗽。本次入院前1周患者咳嗽加重，咳中量黃色黏痰，伴痰中帶血，口服頭孢呋辛酯片0.5 g(2次/d)無效。入院當天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，測體溫為39.5 ℃，行胸部CT檢查示雙肺肺氣腫改變，左下肺感染，空洞形成，考慮肺膿腫可能性大(圖3)；血常規(guī)示白細胞計數(shù)16.9×109/L，中性粒細胞百分比0.879；CRP 258.6 mg/L；新型冠狀病毒核酸陰性。為進一步診治，以“肺膿腫”收入院。既往史：患者因進食后嘔吐1周于2020年7月6日在當?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，結(jié)果提示淺表性胃炎伴膽汁反流，予奧美拉唑腸溶膠囊口服后癥狀無改善。個人史：吸煙20余年，1包/d，少量飲酒。入院后體格檢查：體溫38.9 ℃，脈率104次/min，呼吸頻率21次/min，血壓104/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體重42 kg，BMI 14.5 kg/m2；神志清楚，精神狀態(tài)不佳，氣息動則稍促，體型消瘦；正常胸廓，兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音；心律齊，響度中等，未聞及病理性雜音；腹部平軟，劍突下壓之不適；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。入院診斷為肺膿腫。予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g(2次/d)、甲磺酸左氧氟沙星0.5 g(1次/d)靜脈滴注抗感染，氨溴索化痰，以及補液、退熱等治療。入院后第2天實驗室檢查示：白細胞計數(shù)17.3×109/L，中性粒細胞百分比0.866；CRP 230 mg/L；白蛋白25 g/L；降鈣素原1.4 ng/mL；INR 1.31，D-二聚體0.94 ng/mL；抗核抗體、腫瘤標志物、乙型肝炎病毒免疫學指標、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體、尿常規(guī)均未見異常。心臟超聲檢查示左心室舒張功能減低，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣少量反流；腹部超聲檢查示肝、膽、胰、脾未見異常。經(jīng)治療后患者體溫緩慢下降，咳嗽、咳痰無改善。入院第5天(2020年7月13日)患者再次出現(xiàn)高熱，體溫達40 ℃，伴畏寒。當天復查白細胞計數(shù)12.3×109/L，中性粒細胞百分比0.846，CRP 149.4 mg/L，白蛋白22.6 g/L，ALT 72 U/L；痰培養(yǎng)、痰涂片抗酸桿菌均陰性。2020年7月14日復查胸部CT示左下肺空洞病灶無明顯吸收，右肺見少許新發(fā)病灶(圖4)。2020年7月15日支氣管鏡檢查示左肺下葉支氣管開口處大量痰液，并阻塞支氣管(圖5)，予鏡下吸除痰液(圖6)。此后，患者體溫迅速下降至正常。支氣管鏡毛刷細菌培養(yǎng)、支氣管鏡肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)均提示革蘭陽性短小棒狀桿菌，未分群(圖7)；對青霉素中介，對環(huán)丙沙星敏感，對頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素耐藥。因患者支氣管鏡檢查后體溫明顯下降，考慮目前抗生素對該棒狀桿菌有效，繼續(xù)用原抗感染方案治療。入院第15天(2020年7月23日)復查胸部CT示肺膿腫明顯吸收(圖8)；復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)6.6×109/L，中性粒細胞百分比0.633；CRP 2.6 mg/L。評估患者病情好轉(zhuǎn)，予出院，囑出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片，擇期來院復查。

2 討 論

棒狀桿菌既往多被認為是皮膚和黏膜的定植菌，為革蘭氏陽性桿菌，有59種，雖然部分藥物敏感(簡稱藥敏)試驗結(jié)果陽性，但多被誤認為是環(huán)境菌，常被臨床和微生物室忽視[1]。近年來，隨著醫(yī)療診斷水平的提高、免疫功能受損患者增多及新型檢查手段的廣泛應用，多項病例報告證實棒狀桿菌感染可以成為致病菌，且有高度的耐藥性[2-4]。棒狀桿菌可引起組織及血行感染，如菌血癥、呼吸道感染、乳腺感染、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等[5-6]。

棒狀桿菌感染所致肺膿腫臨床罕見，在萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺及中國知網(wǎng)2個數(shù)據(jù)庫中，以“棒狀桿菌”+“肺膿腫”為關(guān)鍵詞進行檢索，未發(fā)現(xiàn)棒狀桿菌感染致肺膿腫的報道。Golub等[7]在1967年首次報道了1例棒狀桿菌感染所致肺膿腫，Samies等[8]報道了1例獲得性免疫缺陷綜合征伴棒狀桿菌感染致肺膿腫的病例，此后相繼有類似的病例報道[9-10]。根據(jù)已發(fā)表的病例資料，棒狀桿菌感染致肺膿腫的患者多伴有基礎疾病。

本例患者極度消瘦，病程較長，發(fā)現(xiàn)左肺下葉感染性病灶后未采取規(guī)律治療。本次住院時胸部CT檢查提示肺膿腫，有高熱癥狀，白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP水平均明顯升高，經(jīng)抗感染治療效果欠佳，后經(jīng)支氣管鏡檢查取肺泡灌洗液、支氣管毛刷進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果均提示棒狀桿菌。初始應用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與甲磺酸左氧氟沙星治療，患者體溫逐漸下降，考慮此抗感染方案治療有效?；颊叱跏贾委熀篌w溫下降緩慢并再次出現(xiàn)高熱，考慮由痰液阻塞支氣管后引流不暢所致，于支氣管鏡下灌洗及吸除痰液后，患者體溫迅速下降。

棒狀桿菌為條件致病菌，本例患者營養(yǎng)狀況差，易發(fā)生機會性致病菌感染。棒狀桿菌肺部感染的臨床表現(xiàn)缺乏特異性[11]，本例患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，與普通肺膿腫無差別。

棒狀桿菌的實驗室診斷難度較大，陽性率低，常被實驗室誤診為環(huán)境菌。本例患者肺泡灌洗液、支氣管毛刷細菌培養(yǎng)均提示棒狀桿菌，結(jié)合患者的臨床癥狀和體征，確診為棒狀桿菌感染致肺膿腫。Yang等[11]通過對棒狀桿菌肺部感染患者的臨床特征進行分析，發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)對診斷棒狀桿菌肺炎的作用有限，支氣管肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)、支氣管毛刷細菌培養(yǎng)有較高的陽性率。近年來，宏基因組高通量測序技術(shù)不斷完善，臨床應用廣泛[12]，可作為棒狀桿菌感染致肺膿腫的重要輔助檢測手段。

棒狀桿菌抗生素的選擇需科學評價，研究顯示棒狀桿菌為高度耐藥菌，對青霉素耐藥率高，對環(huán)丙沙星、復方磺胺甲噁唑、亞胺培南、美羅培南的耐藥率中等[13]，對萬古霉素、利奈唑胺敏感[4,14]。本例患者對青霉素中介，對環(huán)丙沙星敏感，且經(jīng)過治療后臨床判斷有效，考慮對所用抗生素敏感，推斷主要有效的藥物為左氧氟沙星，提示敏感的喹諾酮類藥物對棒狀桿菌的治療效果良好。本例患者治療成功的另一個關(guān)鍵措施是經(jīng)支氣管鏡灌洗并吸除痰液解除了支氣管阻塞。棒狀桿菌感染是否易引起支氣管阻塞目前無法判斷，有待通過分析更多的棒狀桿菌感染致肺膿腫病例資料以做出科學判斷。

綜上所述，棒狀桿菌感染所致肺膿腫臨床罕見，本病例可提示臨床醫(yī)師提高警惕，尤其關(guān)注伴有基礎疾病的患者。如患者合并支氣管痰液阻塞，需及早解除阻塞，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，往往能取得較好的療效。