覃驪蘭教授運用三黃白虎湯治療三焦熱盛型糖尿病經(jīng)驗采擷

陳伯成，岑思婷，郭紅梅

（廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530200）

指導 覃驪蘭

糖尿病是現(xiàn)代社會的常見病多發(fā)病之一，中醫(yī)中藥在治療糖尿病，特別是治療2 型糖尿病方面發(fā)揮著重要的作用。覃驪蘭教授，碩士研究生導師，師從第三屆首都國醫(yī)名師、全國名老中醫(yī)劉燕池教授，全國名老中醫(yī)丁書文教授，善于治療過敏性疾病、心血管疾病、內(nèi)分泌疾病等。覃教授在治療糖尿病方面有著自己的認識和臨證經(jīng)驗，現(xiàn)將覃師運用三黃白虎湯治療三焦熱盛型糖尿病的經(jīng)驗總結如下。

1 糖尿病的病因病機認識

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇，臨床上消渴病多以多飲、多食、多尿、身體消瘦為典型癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學教材在論述消渴病時，認為其病機以陰虛為本，燥熱為標，根據(jù)臨床癥狀的不同，病變主臟在肺、胃、腎，分為上中下三焦論治?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》篇曰：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！滨藐柮}候胃，浮與數(shù)都以候熱，表明消渴發(fā)病病機為胃熱熾盛，因此消渴常見消谷善饑、口舌干燥、渴欲飲水等中焦熱盛的癥狀。熾熱上灼肺，肺失宣降，加之脾陽被遏，失于疏泄，水液直驅膀胱，故見小便頻數(shù)，肺與大腸相表里，肺津失布，大腸失于濡養(yǎng)，則見便堅［1］?！夺t(yī)學心悟》認為消渴皆由于燥熱結聚所致，治療時采用“上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執(zhí)本經(jīng)而滋其化源則病易痊矣”。雖也分為上中下三焦論治，但是火性上炎、熱性彌漫，在治療病變主臟的同時，兼以清潤易受火熱侵襲的臟腑，以防止閉門留寇，認為燥熱是其主要病因，并指出消渴病的病位在肺、胃、腎。覃教授在治療糖尿病時，取各家之所長，認為現(xiàn)代糖尿病發(fā)病的主要原因是現(xiàn)代人飲食不節(jié)，喜食肥甘厚膩之品，日久中焦生內(nèi)熱，火熱彌漫三焦，進而灼傷津液，最終導致氣陰兩虛，釀生它病，其病機關鍵在于胃熱津傷，三焦火熱，氣陰兩虛。

2 三黃白虎湯方解

在臨床上治療糖尿病時，覃師謹守糖尿病胃熱津傷，三焦火熱，久則氣陰兩虛的病機，辨證選用三黃白虎湯方加減治療，屢獲奇效。三黃白虎湯由黃連解毒湯合白虎湯而成，黃連、黃柏、黃芩、梔子構成黃連解毒湯，生石膏、知母、粳米、甘草組成白虎湯，因其含“三黃”和白虎湯，降糖效果明顯，稱之為三黃白虎降糖湯，其可以清泄胃熱、三焦火熱，臨床上還可以根據(jù)氣陰虧虛程度辨證選用滋陰益氣藥，以達到清泄三焦火熱、益氣滋陰的效果?！翱视嬎诟缮嘣镎?，白虎加人參湯主之?！卑谆?、白虎加人參湯為《傷寒論》中治療陽明病的主方。熱則清之，白虎湯可以清泄胃腸熱邪，石膏、知母清熱，甘草、粳米顧護胃氣。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載石膏：“味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)?！笔酁榍鍤夥譄岬闹魉?，舌苔黃燥、口干渴、汗多為其用藥指征。近代醫(yī)家張錫純特別擅長用石膏，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中這樣描述石膏：“石膏其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者用之亦效”［2］。石膏微寒而非大寒，時人畏石膏如虎，認為寒涼敗胃，胃氣一傷，百病則生，是沒有必要的。其實石膏微寒清胃熱而不傷胃氣，味辛能行能發(fā)散，利于散胃熱，一清一散更加利于散熱。知母《本草經(jīng)集注》謂之“味苦、寒，無毒。主治消渴，熱中，除煩氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”。知母寒滑，上能清肺熱，中能清胃火，下能瀉相火［3］。石膏配知母能蕩滌胃腸積熱，恢復胃納水谷的功能。甘草在《傷寒雜病論》中應用較多，與其調(diào)和藥性，其味甘入脾胃，滋補脾胃有關。粳米可益胃氣，長肌肉?？梢姼什?、粳米都有健脾胃、生肌肉的功效。近年藥理學研究表明，甘草中的有效成分腎上腺皮質(zhì)激素類物質(zhì)，會促使血糖升高，粳米中含糖類物質(zhì)較多，所以臨床上治療糖尿病時一般不使用甘草及粳米。白虎湯兩清兩補，補泄兼施，其組方原則深深貫徹著醫(yī)圣張仲景治病保胃氣、存津液的主旨。

覃教授認為胃火可灼傷津液，而火性彌漫，日久上中下三焦均會受火熱侵襲。黃連解毒湯可清泄三焦熱毒，黃芩清上焦熱，黃連清中焦熱，黃柏清下焦熱，梔子清泄三焦之火，擅長清心火，利尿泄熱，可加強清泄三焦熱毒的作用。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 未病先防 未病先防是覃教授治療糖尿病遵循的原則，臨床治療該病時多加入生黃芪、生地黃、玄參、蒼術預防糖尿病的并發(fā)癥，這四味中藥是經(jīng)過其長期臨床實踐總結出來的，在臨床治療中行之有效。患糖尿病日久會出現(xiàn)手腳麻木的癥狀，這是糖尿病周圍神經(jīng)病變所導致的，是由于患病日久氣虛血少，血行無力，手腳缺少氣血濡養(yǎng)所致?！督饏T要略》中有類似的描述：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”黃芪桂枝五物湯中以黃芪為君以補氣通絡，補氣促血行。人體之所存，唯氣與血也，糖尿病因其胃熱津傷、氣陰兩虛的病機，壯火食氣，久之氣血皆傷，黃芪補氣，氣行則血行，氣又可生血，則血脈流利，故黃芪可以防治糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變所引起的手腳麻木。患糖尿病日久會導致疔、癰、瘡瘍之類的疾病，諸痛癢瘡，皆屬于心，心屬火，疔、癰這類長于皮膚的疾病與糖尿病胃火熾盛、火性上炎的病機密切相關，還與糖尿病胃火爍津耗液傷氣，氣虛血少，氣血不通，血脈閉塞，久則產(chǎn)生熱毒有關。邪之所湊，其氣必虛，氣虛衛(wèi)外不固，外邪侵犯衛(wèi)表，阻塞血脈，日久則致熱毒生。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記錄黃芪主治“癰疽，久敗瘡，排膿止痛，大風癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病”，可見黃芪還可以通過補氣通血絡，補虛增強人體的衛(wèi)外功能，預防以及治療糖尿病皮膚感染所導致的疔、癰這一類疾病。覃教授認為糖尿病病足發(fā)生病機為氣陰兩虛，痰濕阻絡，久則下肢血流不足。氣虛血行無力，陰血虛以致絡脈空虛血流不暢，加之陰虛火旺，灼津耗液，煉津液為痰濕，痰濕粘稠，為陰邪，易趨下行，易于阻塞血脈，更加劇了下肢血流阻塞程度，久之而成糖尿病病足，中醫(yī)稱之為脫疽?！鹅`樞·癰疽》中對脫疽這樣論述：“發(fā)于足指，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！笨梢娞悄虿〔∽愕膰乐爻潭纫约爸委熾y度之高，所以提前預防糖尿病病足的發(fā)生極其重要。血不利則為水，久之水腫自生，這也是糖尿病腎病水腫發(fā)生的原因。所以臨床上加入滋陰的玄參、生地黃滋陰降火，壯水之主以制陽光，加入黃芪益氣，加入蒼術燥下焦痰濕、利水、通血脈預防糖尿病病足以及水腫，蒼術還可以治療痰濕上蒙于目所致的視物模糊，預防以及治療糖尿病眼病。

3.2 邪有出路，導熱外出 扶正袪邪是中醫(yī)治病的主要原則，糖尿病的主要邪氣為熱邪，熱者清之，實者瀉之，覃教授除了應用三黃白虎湯清泄胃熱、三焦火熱外，還通過通利二便導熱外出，讓熱邪有出路，避免關門留寇。患者胃腸熱邪上炎及心，導致心與小腸熱盛而出現(xiàn)口舌生瘡，胸熱，心煩，小便短赤、色黃等癥狀時，常加入淡竹葉15 g、木通6 g，以清心火、利尿導熱。凡是大便干結不通的患者，常加入熟大黃2～3 g，芒硝2～3 g，通腑泄熱，覃教授認為大黃、芒硝可以取“釜底抽薪”之功，清泄五臟六腑的熱邪，不單是用于通利大便，若患者胃熱腑實大便不通嚴重，則視病情嚴重程度以及患者體質(zhì)適當加量。

3.3 善用透熱轉氣之法 糖尿病發(fā)病初期表現(xiàn)為陽明氣分證，久則熱迫營血，最終成“氣營血”分熱盛之證。覃教授深諳葉天士“到氣方可清氣，入營尤可透熱轉氣”“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”理論，在糖尿病出現(xiàn)熱迫營血分出現(xiàn)斑丘疹時，除了重用生地榆、牡丹皮等清熱涼血藥物外；還根據(jù)清營湯（犀角用水牛角代、生地黃、金銀花、連翹、玄參、黃連、竹葉心、丹參、麥冬）的組方原則，加用生地黃、玄參等清營養(yǎng)陰藥物，再加入一些可清透營分郁熱的藥物，如連翹、蟬蛻、金銀花等以達到?jīng)鲅鍫I、養(yǎng)陰透熱的效果。無論疾病發(fā)展到哪一步，始終是邪正交爭的過程，讓邪氣有出路尤為重要，對于透熱轉氣之法的應用，覃教授認為并非只是指在涼營養(yǎng)陰的基礎上加入清透營分郁熱的藥物，一切阻礙營分熱邪外達的病理因素如瘀血、痰濕等都應該包括在內(nèi)，因此透熱轉氣法還應該包括活血化瘀、燥濕化痰等。

3.4 側重補腎陰 覃教授在運用滋陰藥物時，側重選用滋補腎陰之藥，如石斛、玄參、生地黃等以滋腎水，這與腎陰受五臟六腑之陰而藏之，為人體陰液之根本有關。五臟之陰傷，久而必禍及于腎，而腎陰虧損，五臟之陰皆虧，故《靈樞·本神》曰“是故五臟，主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣”［4］。除了直接滋補腎陰，覃教授還采用金水相生的理論選用沙參、麥冬等清肺熱、養(yǎng)肺陰，肺陰足，以滋生腎水，相互滋生，五臟六腑之陰自然源源不絕。肝腎同源，腎水不足，肝陰亦不足，腎水不涵肝木，則肝陽易亢于上，所以治療腎陰虧虛，亦要注意滋肝陰，覃教授在臨床上喜選用山茱萸補肝腎之陰，以達水木和諧之態(tài)。除了側重滋補腎陰，臨床時還兼顧它臟已傷之陰。

3.5 養(yǎng)陰與活血并行 糖尿病發(fā)病初起三焦火熱，日久必傷及陰血，陰血不足，絡脈不通，血脈閉塞，血虛血瘀，故臨證時常養(yǎng)陰與活血并舉。覃教授除了辨證選用滋陰藥助血行外還常加入乳香、沒藥、當歸等活血化瘀藥，其中當歸還可以養(yǎng)血補血。當歸等活血藥辛溫易傷陰血，常于此類藥物中加入一味丹參，一方面取其活血之功，另一方面取其性微寒反制辛溫以防止當歸等辛溫活血藥燥傷已傷之陰血，除了加入丹參反佐外，臨證時還加入忍冬藤等性寒的藤類藥物，以加強通絡活血的功效。

4 病案舉隅

案例 1 患者，女，47 歲，2019 年 4 月 10 日就診，主訴：確診糖尿病1 年半余。輔助檢查：空腹血糖9.76 mmol/L（已注射胰島素18 單位），糖化血紅蛋白7.4%，尿糖3+，尿微量白蛋白/尿肌酐38.47。現(xiàn)癥：手腳麻木3～4個月，腰痛，咽痛，夜汗，盜汗，胸熱，小腿肚痛，口干苦，舌紅苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)診斷：消渴—三焦火熱，氣陰兩虛型。處方：三黃白虎湯加減，組成生黃芪15 g，炒蒼術15 g，玄參 15 g，麥冬 15 g ，生地黃 20 g，葛根 15 g，丹參15 g，生石斛30 g，淡竹葉15 g，川木通6 g，蒲公英30 g，苦地丁15 g，黃柏6 g，生石膏（先煎）15 g，豨薟草15 g，知母10 g，炒梔子10 g，川黃連10 g，當歸15 g，炒黃芩10 g，山茱萸10 g，沙參15 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，白及10 g，三七粉（另沖）3 g。12 劑，水煎取汁300 ml 分 2 次服。二診（2019 年 6 月 6 日）：患者灼熱感、口干渴等癥狀已緩解，空腹血糖8.0 mmol/L，伴盜汗，舌紅苔黃，脈細弦。守上方加糯稻根12 g、浮小麥15 g，10劑，煎服法同上。

三診（2019 年6 月20 日）：上癥明顯減輕，無盜汗，空腹血糖7.5 mmol/L，伴見噯腐吞酸，納差，舌紅苔薄黃，脈細弦。患者盜汗癥狀好轉，上方去糯稻根、浮小麥，加神曲、麥芽、山楂各10 g，12 劑，煎服法同上。服藥后患者諸癥皆消，隨訪3個月未見復發(fā)。

按：該患者病程雖短，但是已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病周圍神經(jīng)功能病變，四診合參，該患者證屬三焦火熱、氣陰兩虛、脈絡不通，病性屬虛實夾雜。故用三黃白虎湯加蒲公英、苦地丁清泄胃熱以及三焦火熱。該患者手腳麻木、小腿肚痛屬氣虛血瘀、脈絡不通，手腳少氣血濡養(yǎng)則麻木，因此選用黃芪益氣通絡、補氣生血，選用丹參、當歸、乳香、沒藥、三七粉活血化瘀，豨薟草利關節(jié)、通經(jīng)絡；腰痛，咽痛，夜汗，盜汗，口干苦，苔薄，脈弦細，陰虛火旺明顯，加用葛根、麥冬、生石斛滋陰生津降火，山茱萸補益肝腎之陰，加入白及止痛；胸熱是由于胃火上炎及心所致，加入淡竹葉、川木通合生地黃而成導赤散（去生甘草梢）起清心養(yǎng)陰利尿、導熱外出的功效，其中梔子還可以加強清心火、利小便、導熱外出之功效。選用經(jīng)驗藥組生黃芪、炒蒼術、玄參、生地黃預防及治療糖尿病并發(fā)癥。二診患者部分癥狀緩解，出現(xiàn)盜汗，故加糯稻根、浮小麥收斂固澀止汗。三診患者諸癥好轉，已無盜汗等不適，出現(xiàn)噯腐吞酸，考慮兼夾食積，守前方去糯稻根、浮小麥，加神曲、麥芽、山楂消食化積。

案例 2 患者，女，54 歲，2019 年 5 月 24 日就診。主訴：確診2型糖尿病18年。查空腹血糖8.9 mmol/L，小腿偶發(fā)丘疹，不癢而痛，灼熱感，口干渴，舌紅苔薄黃白，脈弦緩?；颊哂?008 年因病做子宮切除手術。西醫(yī)診斷：糖尿病；中醫(yī)診斷：消渴—三焦火熱，熱迫營血型。處方：三黃白虎湯加減。藥物組成生地榆30 g，炒槐花15 g，野菊花15 g，忍冬藤15 g，連翹10 g，牡丹皮15 g，紫草15 g，青黛10 g，五味子10 g，蟬蛻6 g，生石膏15 g（先煎），知母10 g，炒梔子10 g，天花粉15 g，生地黃15 g，玄參 15 g，生石斛30 g，黃連10 g，炒黃芩 10 g，黃柏 6 g。10 劑，每日 1 劑，水煎服。二診（2019 年4 月25 日）：服上方后自覺四肢麻木好轉，已無咽痛，腰痛、盜汗、口干等癥狀較前緩解，出現(xiàn)腹脹，稍感納差，舌紅苔薄黃，脈弦細。守上方加黨參12 g、砂仁9 g（后下），12劑，煎服法同前。

三診（2019 年5 月15 日）：患者諸癥好轉，無腰痛、盜汗、口干等不適，舌紅苔薄黃，脈弦細。守上方續(xù)服，鞏固療效。12 劑，煎服法同上。服藥后癥狀明顯好轉，囑患者繼續(xù)門診隨診。

按：該患者糖尿病病程雖長，但氣陰未見明顯虧損，未見其它并發(fā)癥，四診合參屬三焦火熱、熱迫營血之證，病性屬實、屬熱。選用三黃白虎湯加野菊花以清三焦火熱。患者小腿偶發(fā)丘疹，不癢而痛，灼熱感為熱迫營血所致，因此加入生地榆、槐花、牡丹皮、紫草、青黛清熱涼血解毒；生地黃、玄參、連翹、蟬蛻為仿清營湯之法，用生地黃、玄參涼營養(yǎng)陰，再以連翹、蟬蛻清透營分郁熱，其中蟬蛻還可透疹，起到清營解毒、養(yǎng)陰透熱的功效以透熱轉氣；加入忍冬藤通絡止痛；加入生石斛、五味子、天花粉生津止渴。二診患者癥狀明顯減輕，出現(xiàn)腹脹、納差等不適，考慮兼夾脾虛氣滯，守前方加黨參、砂仁以健脾行氣開胃。三診諸癥皆好轉，故守方續(xù)服，鞏固療效。

5 小 結

覃教授認為在臨床中運用三黃白虎湯時一定要注意辨證使用，一定要有屬實、屬熱的病性，符合胃熱津傷，三焦火熱的病機，若患者虛實夾雜，既有熱實又有氣陰兩傷，則需補瀉兼施。糖尿病的論治要根據(jù)病程的長短以及有無合并糖尿病的并發(fā)癥（糖尿病足、周圍神經(jīng)功能病變，糖尿病腎病水腫等）而辨證施治，大多數(shù)情況下若患者病情輕、處于發(fā)病初期氣陰未見明顯虧損，無并發(fā)癥時，則以三黃白虎湯清瀉三焦火熱為主，滋陰益氣為輔；若患者患病病程久、病情嚴重，氣陰虧虛明顯，則在使用三黃白虎湯的基礎上，重用滋陰降火的藥物，加入經(jīng)驗藥組（玄參、生地黃、黃芪、蒼術）預防以及治療并發(fā)癥。陰陽互根互用，當人體陰津虧虛嚴重，陰損及陽時，多加入溫陽的藥物，每獲良效。