基于LBL-FCL交叉培訓(xùn)法的臨床藥師培養(yǎng)方法探索

管 鴿 榮春蕾 董 劍,2

公眾對于醫(yī)療服務(wù)的需求隨著社會服務(wù)體系的日漸完善與公眾經(jīng)濟能力的提升而日趨提高。醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展理念伴隨著公眾需求的改變而改變，逐步由過往的藥品供應(yīng)向醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，以此迎合公眾需求并謀求自身的發(fā)展。隨著新醫(yī)改方案穩(wěn)步有序地推進，一系列保障藥學(xué)服務(wù)工作有序開展的相關(guān)政策逐步出臺，如《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進合理用藥的意見任務(wù)分工方案的通知》[1]、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[2]等等政策的落實，促進了國內(nèi)藥學(xué)服務(wù)體系的逐步完善和長足發(fā)展，而作為藥學(xué)服務(wù)中充當(dāng)排頭兵的臨床藥師隊伍伴隨著醫(yī)改工作的大力推進而逐步發(fā)展壯大了起來。2005年和2007年原衛(wèi)生部科教司先后啟動臨床藥師培訓(xùn)試點和臨床藥師制試點，2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會批準(zhǔn)了首批10家中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，至此，中國臨床藥師培訓(xùn)工作在政策扶持、中西藥并舉的形勢下達到了空前繁榮。

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2010年被批準(zhǔn)為中國醫(yī)院協(xié)會西藥臨床藥師培訓(xùn)基地，2016年被批準(zhǔn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，迄今已面向全國招收并培養(yǎng)了70余名西藥臨床藥師和100余名中藥臨床藥師。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)工作經(jīng)過多年的嘗試與探索，逐漸走出了一條帶教老師“干教結(jié)合”、培訓(xùn)基地“考教分離”、培訓(xùn)學(xué)員“考核淘汰”的臨床藥師培養(yǎng)新模式，該模式有效地調(diào)動了臨床藥師學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性和積極性，同時，也迫使帶教老師為培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床藥師學(xué)員嘗試教學(xué)方法的改進與突破，進而達到教學(xué)相長的培訓(xùn)教學(xué)效果。通過多年帶教工作的開展，培訓(xùn)教學(xué)方法的嘗試，各個培訓(xùn)專業(yè)均形成了適合本專業(yè)特點的臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)方法，心血管內(nèi)科專業(yè)也根據(jù)自身專業(yè)疾病發(fā)病危重、患者年齡大、合并疾病多、合并用藥多、用藥時程長、專家共識多、更新迭代快等特點，形成了一套高效、犀利、實用的心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法的特點及作用

授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Lecture-based Learning，LBL)是沿用至今的授課方式，也是傳統(tǒng)意義的授課方法，傳統(tǒng)的教學(xué)學(xué)習(xí)方法是以教師為主體采用灌輸式教學(xué)，此方法的弊端是難以調(diào)動學(xué)生的積極性和發(fā)散性思維，故在現(xiàn)代教育中常常遭受抨擊[3]。但不可否認這種教學(xué)法能給予學(xué)生系統(tǒng)、整體和全面的知識，對基礎(chǔ)不同的學(xué)員均適用，且更有利于基礎(chǔ)薄弱學(xué)員。LBL 法在臨床藥師培訓(xùn)模式中有不可或缺的地位[4],對于學(xué)歷層級稍低以及偏于基層選派進修的學(xué)員來說，此方法仍然是最直接有效，系統(tǒng)學(xué)習(xí)的培訓(xùn)方式。

翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法(Flipped classroom learning，F(xiàn)CL)是相對于傳統(tǒng)課堂而言的一種教學(xué)學(xué)習(xí)方法，以學(xué)生課前進行自主學(xué)習(xí)、觀看視頻等線上模式學(xué)習(xí)后，在課堂教學(xué)過程中采用小組討論的協(xié)作方式進行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)學(xué)習(xí)方法[5]。2013年皮爾遜(Pearson)明確了翻轉(zhuǎn)課堂的4個支點：靈活的環(huán)境(Flexible Environment，F(xiàn))，學(xué)習(xí)文化(Learning Culture，L)，課程內(nèi)容(Intentional Content，I)和專業(yè)教師(Professional educator，P)，即F-L-I-PTM[6]。翻轉(zhuǎn)課堂可以理解為課堂上教師不再講授新知識，教師的作用是組織課堂活動、維持課堂秩序、提供個別輔導(dǎo)。課堂是學(xué)生展示的舞臺，學(xué)生是課堂的主角和表演者，通過一系列的交互活動，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而達到內(nèi)化知識的目的[5]。

LBL-FCL兩種培訓(xùn)方法的有機結(jié)合交叉進行，既能保障在所有培訓(xùn)學(xué)員均能學(xué)習(xí)到應(yīng)知應(yīng)會固有知識的，又能在臨床藥學(xué)培訓(xùn)學(xué)員素質(zhì)需求的情況中激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)動力提高個人專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)需求，是一種目前較為契合社會需求的培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)模式。從培訓(xùn)學(xué)員的角度來看，既滿足了學(xué)員們渴求基礎(chǔ)知識的強烈愿望，又能在學(xué)員培訓(xùn)過程中激發(fā)學(xué)員對于個人能力素養(yǎng)的提高，不但夯實了理論知識，又鍛煉了學(xué)員將來成為一名放之四海而皆準(zhǔn)的優(yōu)秀人才。從帶教老師的角度來看，傳統(tǒng)知識的教授是自身知識體系的重修與完善，為了能夠圓滿完成帶教任務(wù)，考教分離模式下的學(xué)員與老師雙重考核，又激勵著帶教老師探索新方法、新思路、新技術(shù)、新方向的創(chuàng)新意識，迎合了日益提高的社會需求。

2 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在學(xué)員培養(yǎng)過程中的應(yīng)用

2.1 在理論知識體系構(gòu)建方面的應(yīng)用理論知識體系的構(gòu)建對于臨床藥師學(xué)員的培養(yǎng)十分關(guān)鍵，堅實的理論知識對于應(yīng)對即將參與的科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐以及應(yīng)對考核而需完成的培訓(xùn)作業(yè)是十分必要的。理論知識體系的構(gòu)建在整個學(xué)員培養(yǎng)的全過程交叉開展LBL-FCL培訓(xùn)法。

培訓(xùn)初期：采用灌輸式的LBL教學(xué)法對培訓(xùn)學(xué)員開展理論知識體系的構(gòu)架，建立完整的理論知識體系框架和認知，對整個培養(yǎng)過程以及將來的職業(yè)生涯進行框架式的建立。例如：院內(nèi)臨床藥師培訓(xùn)基地在學(xué)員入學(xué)后的1～2個月內(nèi)采用集中授課的形式，對學(xué)員進行知識轟炸式的教授灌輸，知識體系內(nèi)容包含：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)理論基礎(chǔ)知識，同時輔以教學(xué)藥歷的撰寫、病例分析的撰寫、病例討論的撰寫與開展、文獻閱讀報告的撰寫與開展、不良反應(yīng)填寫與上報、處方點評、病例分析等臨床藥學(xué)培訓(xùn)知識。

培訓(xùn)過程：采用LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在整個臨床藥師培養(yǎng)過程進行理論知識體系的填充與鞏固，憑借豐富堅實的理論知識體系內(nèi)容，應(yīng)對未來的職業(yè)生涯。例如：學(xué)員進入科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，為了保證學(xué)員知識體系的完善與知識儲備的豐富，由老師演示指定及學(xué)員指定相應(yīng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，如：專業(yè)知識分析、文獻閱讀匯報、病例分析、病例討論等內(nèi)容，學(xué)員在整個過程中充當(dāng)老師的角色，將知識傳授給其他學(xué)員，整個過程中帶教老師充當(dāng)學(xué)習(xí)思路的引導(dǎo)者和教學(xué)學(xué)習(xí)討論的主持者，學(xué)員們在培訓(xùn)過程中輪流開展理論知識交流并在整個過程中完成學(xué)員-老師-學(xué)員的身份轉(zhuǎn)換，即翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)。

2.2 在科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐方面的應(yīng)用科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐對于臨床藥師學(xué)員的培養(yǎng)至關(guān)重要，堅實的理論知識若不能在臨床實踐過程中運用自如，將會成為臨床藥師培養(yǎng)的缺憾。臨床藥師培養(yǎng)的目標(biāo)是培養(yǎng)一大批具有臨床合理用藥能力、具有臨床勝任力的專業(yè)的臨床藥師[7]，充分發(fā)揮藥師在處方審核、藥學(xué)監(jiān)護、精準(zhǔn)用藥中的作用，對于保障安全合理用藥、維護患者用藥權(quán)益、控制醫(yī)療費用不合理支出，參與臨床合理用藥的全面管理，為患者架起一座安全用藥橋梁[7]。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(AmericanSociety of Hospital Pharmacists，ASHP) 藥學(xué)實踐模式在2011 年峰會上聲明: “藥師應(yīng)負責(zé)為醫(yī)院和整個衛(wèi)生系統(tǒng)患者提供安全、高效和負責(zé)任的用藥相關(guān)服務(wù)”[8]。傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)如藥物咨詢和患者用藥教育、健康篩查和藥物重整等工作對于患者治療具有重要價值。而新的臨床藥學(xué)實踐模式，藥師直接參與患者臨床治療，提供直接的患者治療服務(wù)，在藥物選擇、藥物治療方案調(diào)整以及監(jiān)測患者藥物治療方面發(fā)揮自己的專業(yè)作用[8]。中國臨床藥師培訓(xùn)與美國的臨床藥師理念吻合，臨床藥師培訓(xùn)大綱中對于臨床藥師學(xué)員進入臨床科室輪轉(zhuǎn)實踐根據(jù)專業(yè)特點不同有明確的規(guī)定，例如心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥學(xué)實踐培訓(xùn)≥160個工作日，通科臨床實踐時間≥80個工作日等，以此保障學(xué)員參與臨床科室開展藥學(xué)實踐的時間。在整個學(xué)員科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐過程交叉開展LBL-FCL培訓(xùn)法既能有效引導(dǎo)學(xué)員迅速介入臨床科室又能鍛煉學(xué)員獨立開展臨床藥學(xué)工作建立臨床藥學(xué)思維。

科室輪轉(zhuǎn)初期：學(xué)員進入臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，藥學(xué)帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱有計劃地開展系列教學(xué)活動，如床旁問診、病例匯報、病例分析、用藥教育等，采用LBL教學(xué)法讓學(xué)員學(xué)習(xí)相應(yīng)內(nèi)容的流程、構(gòu)架、注意事項、關(guān)注點等。臨床帶教老師通過每日查房的臨床帶教，通過床旁診療的方式采用LBL教學(xué)法讓學(xué)員學(xué)習(xí)問診、疾病診斷、鑒別診斷、輔檢結(jié)果解讀、治療方案擬定、治療方案調(diào)整等臨床實踐具體知識。通過臨床帶教老師和藥學(xué)帶教老師的知識灌輸，讓學(xué)員構(gòu)建臨床思維模式、臨床藥學(xué)思維模式，逐步進入臨床并樹立心理定位。

科室輪轉(zhuǎn)后期：學(xué)員進入臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)一段時間后，藥學(xué)帶教老師采用FCL教學(xué)法讓學(xué)員開展相應(yīng)的臨床實踐鍛煉，例如：藥學(xué)帶教老師指定1例冠心病的患者后，由其中一名學(xué)員作為帶教老師，帶領(lǐng)其他學(xué)員與帶教老師進行床旁問診、藥學(xué)查房、用藥教育等，科室藥學(xué)查房教學(xué)環(huán)節(jié)結(jié)束后由帶教老師引導(dǎo)，其他學(xué)員討論并互為補充，探討在整個教學(xué)環(huán)節(jié)中優(yōu)秀的亮點、存在的問題、解決方案等并達成共識，教學(xué)相長。通過老師-老師、老師-學(xué)生、學(xué)生-老師、學(xué)生-學(xué)生的逐步演示過程，所有的學(xué)員均參與帶教過程并開展帶教工作，整個教學(xué)環(huán)節(jié)中，學(xué)員交叉成為學(xué)員-老師-學(xué)員的身份，既能督促學(xué)員努力學(xué)習(xí)臨床知識、藥學(xué)知識，掌握并運用相關(guān)知識成為有臨床勝任力的專科臨床藥師，又能敦促帶教老師多思考、多鉆研、多學(xué)習(xí)，掌握相應(yīng)的臨床、藥學(xué)等知識，熟練運用教學(xué)方法促使師生共同進步。

3 討論

3.1 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)中的優(yōu)勢就專業(yè)特色而言，心血管內(nèi)科專業(yè)在眾多臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)中因具有患者病情復(fù)雜、合并疾病多、病情危重、用藥種類繁多、藥物間相互作用多、指南共識等更新迭代快、專業(yè)知識難度大等特點，因此心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥學(xué)專科培訓(xùn)學(xué)習(xí)較其他專業(yè)更難招生、更難學(xué)習(xí)、培訓(xùn)要求更高，學(xué)員壓力更大、付出辛勞更多。為了應(yīng)對培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的各種困難，保障學(xué)員培訓(xùn)過程中能夠多學(xué)知識，培訓(xùn)結(jié)束后能夠成為一名具有勝任力的專科臨床藥師，在學(xué)習(xí)過程中臨床藥師學(xué)員通過與帶教老師配合，開展具有本專業(yè)特色的臨床藥學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過程。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)初期采用LBL教學(xué)學(xué)習(xí)法，通過灌輸式的教授方式為學(xué)員構(gòu)架完善的理論知識體系框架。學(xué)員進入科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐過程后，臨床帶教老師與藥學(xué)帶教老師采用LBL教學(xué)學(xué)習(xí)法傳授給學(xué)員開展臨床藥學(xué)工作的具體實踐內(nèi)容、實踐方法、實踐技巧，逐步構(gòu)建臨床藥學(xué)思維；到了科室輪轉(zhuǎn)臨床實踐的中后期輔以FCL教學(xué)學(xué)習(xí)法，通過老師-老師、老師-學(xué)生、學(xué)生-老師、學(xué)生-學(xué)生的逐步鍛煉，引導(dǎo)學(xué)員主動學(xué)習(xí)、主動探索、主動回應(yīng)、主動反思，逐步成長為一名理論知識扎實、具有勝任力的合格臨床藥師；一位回歸本單位能順利切入工作、積極開展工作、逐步壯大團隊建設(shè)的優(yōu)秀人才。

3.2 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師帶教工作應(yīng)用的探索臨床藥師培訓(xùn)工作已持續(xù)開展了十幾年，各培訓(xùn)基地及各專業(yè)帶教老師在工作中總結(jié)了許多帶教方法與經(jīng)驗，如：LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法[3]、LBL-PBL-CBL教學(xué)法[9]、基于研究生導(dǎo)師制培養(yǎng)模式[10]、培養(yǎng)臨床思維為導(dǎo)向的培養(yǎng)方法[11]等等，以提高臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)工作的水平并取得了可喜的成績。通覽這些文獻可以發(fā)現(xiàn)，這些教學(xué)方法與培訓(xùn)理念在調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性和積極性的同時，也對帶教老師的帶教工作起到了一定的督促作用，但是這些教學(xué)方法仍然側(cè)重于教授和灌輸，對于學(xué)員的能力培養(yǎng)和未來學(xué)員回歸本單位后開展工作的勝任力沒有得到相應(yīng)的鍛煉和提高。LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在培訓(xùn)教學(xué)初期通過帶教老師灌輸?shù)姆绞饺?、系統(tǒng)地構(gòu)建學(xué)員的理論知識體系框架，這需要帶教老師對本專業(yè)有一個系統(tǒng)、全面的認知，以保證灌輸給學(xué)員知識的系統(tǒng)性和全面性；在培訓(xùn)教學(xué)中后期對帶教老師的個人素養(yǎng)、個人能力要求較高，需要帶教老師通過教學(xué)設(shè)計、教學(xué)引導(dǎo)、教學(xué)把控、教學(xué)反思等方法提高個人教學(xué)能力、專業(yè)水平，以此來應(yīng)對日漸繁難的教學(xué)工作。

4 小結(jié)

LBL-FCL交叉培訓(xùn)法通過將LBL和FCL兩種理念完全不同的教學(xué)學(xué)習(xí)方法有機地結(jié)合起來，形成一種新型的更適合醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)模式，既能兼顧學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)的理論知識體系，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)勝任力，又能對帶教老師的個人能力提升、職業(yè)素養(yǎng)蛻變起到督促作用，一舉兩得，是既適用于心血管內(nèi)科專業(yè)又可推廣至各個專業(yè)的新型培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)方法。