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    基于膏脂理論探討理氣降脂化濁法治療非哺乳期乳腺炎*

    2023-01-05 12:07:16劉麗芳范洪橋柳佳璐龍俊瑤賀菊喬
    西部中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:左乳降脂乳腺炎

    羅 君,劉麗芳,范洪橋,周 笛,柳佳璐,龍俊瑤,賀菊喬△

    1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

    1 膏脂溯源

    膏與脂,是同一物質(zhì)的不同存在形式,《古今韻會舉要》中曰:“凝者為脂,釋者為膏”,指出其液體狀態(tài)者為膏,凝固狀態(tài)者為脂[1]。然其二者來源、作用相同,又可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化,故常以膏脂并稱。

    膏脂理論始源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·五癃津液別》篇中曰:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補(bǔ)益腦髓,而下流于陰股”,此句對膏脂的來源及生理功能做了高度概括:飲食水谷之物化生的津液相合凝聚生成膏,膏內(nèi)滲骨髓中空而滋養(yǎng)骨骼,向上注入腦竅補(bǔ)益腦髓,向下滲注于陰部充養(yǎng)陰津[2]。同時(shí),《素問·通評虛實(shí)論篇》中還提出膏脂的病理作用:“肥貴人,則高粱之疾也。”《素問·生氣通天篇》中曰:“高粱之變,足生大丁?!备嘀瑏碓从谒染?,灌注循環(huán),營養(yǎng)周身。然膏脂有余則為邪,《醫(yī)經(jīng)精義·五臟所生》中曰:“凡膏油皆脾所生物……脾生油膜之上,脾氣足則油多而肥……在內(nèi)生為膏油,在外為肥肉?!备嘀瑸椴?,其病機(jī)主要是肝脾兩臟受損,肝失疏泄、脾失健運(yùn),以致津液輸布不暢,水液凝聚,成濕成痰,化為膏脂入血,隨血液而至周身臟腑筋膜。且津液停聚,阻礙氣機(jī),氣滯則血瘀。因此膏脂的病理因素為痰濁、瘀血。

    2 膏脂與非哺乳期乳腺炎的相關(guān)性

    非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是一種發(fā)生在女性非哺乳期、病因不明的良性非特異性炎癥性疾病,包括導(dǎo)管周圍乳腺炎(periductal mastitis,PDM)[也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct ectasia,MDE)]、肉芽腫性小葉乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)[3]。其病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確,據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,可能與自身免疫性疾病、細(xì)菌感染、Ⅳ型超敏反應(yīng)、高泌乳素血癥、口服避孕藥物等因素相關(guān)[4-5]。

    脂肪組織是人體重要的內(nèi)分泌器官,瘦素、抵抗素、內(nèi)臟脂肪素等可發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用,與機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫功能相關(guān)。部分NPM 患者會出現(xiàn)肢體結(jié)節(jié)性紅斑,其主要病理表現(xiàn)為皮下脂肪組織的急性炎癥性疾病。目前有臨床觀察表明,超重或肥胖與NPM 的發(fā)病具有相關(guān)性,是其發(fā)病的重要誘發(fā)因素[6]。

    NPM 屬中醫(yī)外科疾病“粉刺性乳癰”“乳漏”范疇。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,初起常表現(xiàn)為乳暈部腫痛,常伴有乳頭凹陷或乳頭溢液,化膿潰破或切開排膿后可見膿液中夾雜脂質(zhì)樣物質(zhì),潰口久不愈合;或反復(fù)紅腫潰破,形成瘺管。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,乳房與臟腑、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系密切,足厥陰肝經(jīng)上膈,布胸脅繞乳頭而行;足太陰脾經(jīng)絡(luò)胃上膈,布于胸中;沖脈夾臍上行,至胸中而散。且有“女子乳頭屬肝,乳房屬胃”之說,所以乳房疾病多與肝、脾、腎3臟及沖任二脈有關(guān)。

    粉刺性乳癰的發(fā)生與肝、脾、腎3 臟相關(guān),其中與肝、脾2 臟關(guān)系密切。其發(fā)病多由先天腎氣不充,稟賦不足,乳頭凹陷畸形;復(fù)因情志不舒,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢而血行受阻,則氣滯血瘀;或飲食不節(jié),傷及脾胃,脾失健運(yùn),則津液輸布障礙,水濕凝聚成痰;痰濁、瘀血互相阻滯,凝聚而成膏脂;膏脂郁久化熱,蒸釀肉腐而為膿腫,潰后膿水淋漓,多夾雜敗絮樣物或粉渣樣物;潰后久不收口而形成管道時(shí),則為乳漏[7]。其基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱。

    流行病學(xué)調(diào)查顯示,粉刺性乳癰的易感體質(zhì)是痰濕或陽虛痰濕質(zhì),臨床可見患者素體肥胖,喜食肥甘厚膩,且在進(jìn)食肥甘厚膩后發(fā)病或加重病情[8]。素體肥胖、嗜食肥甘是形成膏脂的重要原因,加之婦女需要承擔(dān)來自工作、家庭等多方面的壓力,肝郁氣滯在女性疾病發(fā)病原因中逐漸呈上升趨勢。氣滯則血行不暢而成血瘀、痰濕凝聚,導(dǎo)致肥胖,此與“膏脂”理論所述病因病機(jī)相符合。

    3 理氣降脂化濁法是治療NPM的重要方法

    近年來NPM 發(fā)病率呈上升趨勢,但由于其病因不明確,治療方法尚未統(tǒng)一。西醫(yī)治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等,雖在一定程度上可以緩解癥狀,但只是對癥治療,容易復(fù)發(fā);另有部分學(xué)者認(rèn)為本病與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān),故采用抗結(jié)核藥治療,但這一觀點(diǎn)并未得到普遍認(rèn)同;手術(shù)治療主要為切除病灶,會造成嚴(yán)重的乳房毀形和哺乳功能喪失,且不能避免復(fù)發(fā)。因此西醫(yī)治療不占優(yōu)勢。而中醫(yī)通過內(nèi)外合治可以有效縮短病程,更大程度上保持乳房外形和功能。

    粉刺性乳癰的發(fā)病基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱,多數(shù)患者皆以熱毒為表象,少部分為陰證,其腫塊不紅不熱不潰,然熱毒只是膏脂郁久所化,當(dāng)以理氣降脂化濁為治法,通過疏肝理氣、健脾化痰、祛濕降濁等方法全面調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì),未成膿時(shí)使腫塊消散,成膿后配合切開排膿、墊棉法等外治法,膿盡而愈。同時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)適當(dāng)加減,熱毒盛時(shí)加金銀花、黃芩等清熱解毒之品;潰后成瘺時(shí)加黨參、黃芪等益氣扶正之品,以助生肌。

    現(xiàn)代醫(yī)家在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)山楂、麥芽、茯苓、丹參等藥物具有調(diào)節(jié)血液中脂質(zhì)的功效,被稱為降脂化濁藥。降脂化濁藥多性味溫平,歸肝脾2經(jīng),功效不一,或疏肝行氣,或活血化瘀,或健脾化痰,或祛濕降濁,皆能直接或間接起降脂化濁之效。

    在肉芽腫性乳腺炎的診療過程中,當(dāng)以理氣降脂化濁法貫穿始終,當(dāng)出現(xiàn)以下之癥時(shí),當(dāng)重點(diǎn)應(yīng)用理氣降脂化濁法,或加大用藥量,或增加用藥數(shù)目,以增其效。

    3.1 潰口見脂質(zhì)樣分泌物腫塊成膿后切開排膿或自行潰破者,早期可見大量膿液、膿血,后期創(chuàng)面逐漸縮小,潰口常可見豆腐渣樣脂質(zhì)分泌物;或潰后久不愈合,兼有粉渣樣物者。是以血瘀日久、痰濕凝結(jié)而成膏脂,從潰口而出??捎蒙介?、茯苓、青皮、丹參諸藥既活血化瘀,又起行氣化痰降脂之效。

    3.2 乳頭溢液、乳頭分泌物增多乳頭溢液是NPM 常見的臨床表現(xiàn)之一,其原因可能為乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、泌乳素升高等[9]。部分非哺乳期乳腺炎患者乳頭內(nèi)陷、短縮,乳管內(nèi)分泌物排出不暢,瘀積于內(nèi),擠壓乳頭后??梢姷S色牙膏狀分泌物,其味臭。在遣方用藥中加入大劑量山楂、麥芽、谷芽等,還能起到回乳之效,減少腺體分泌。

    3.3 服用激素后產(chǎn)生的脂代謝異常激素是西醫(yī)治療NPM 的重要手段,但在獲得療效的同時(shí)也會引起許多并發(fā)癥,諸如向心性肥胖、高血壓、高血糖等[10]。許多患者因這些并發(fā)癥而拒絕使用激素藥物,但對于一些已經(jīng)使用激素藥物并且產(chǎn)生了副反應(yīng)引起脂代謝異常、體質(zhì)量增加者,組方時(shí)加入降脂化濁藥可起到減脂、調(diào)節(jié)脂代謝水平的作用。中醫(yī)認(rèn)為此為藥毒而致脾、腎兩虛,“脾為生痰之源”,脾失健運(yùn)則濕聚痰凝;腎主水,司氣化,腎氣虧虛則水道不通,水濕停聚,痰濕化脂,留存皮里膜外。可加山楂、茯苓等藥物健脾利濕,化脂降濁。

    4 典型病例

    案劉某,女,32 歲,2018 年4 月30 日初診。主訴:左乳腫痛20 余天。病史:患者20 余天前無明顯誘因出現(xiàn)左乳腫痛,尚可忍受,未予處理,1周前疼痛較前加重,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查示:左乳低回聲區(qū),考慮炎性改變可能,不排除其他,BI-RADS分類3 級,建議進(jìn)一步檢查。刻下:左乳可捫及腫塊,伴疼痛。月經(jīng)無異常,納寐可,二便調(diào)。既往史:左乳頭內(nèi)陷,偶可擠出牙膏樣分泌物;產(chǎn)1 男,母乳喂養(yǎng),曾有乳汁淤積史。查體:左乳頭內(nèi)陷,左乳2~3 點(diǎn)處可捫及約4×3 cm2腫塊,邊不清,質(zhì)韌稍軟,壓痛(+),局部皮色不變,皮溫不高。右乳可捫及腺體層片塊狀增厚,雙腋下(-)。舌質(zhì)淡紅,邊有齒痕,舌苔薄黃,脈弦滑。西醫(yī)診斷:左乳腫塊性質(zhì)待查:肉芽腫性乳腺炎?炎性乳癌?中醫(yī)診斷:粉刺性乳癰(氣滯熱壅,脂聚痰凝)。治法:清熱化痰,行氣降脂。1)左乳腫塊穿刺活檢術(shù),礬冰納米乳外敷。2)處方:消癰乳康湯加減:蒲公英30 g,金銀花20 g,牛蒡子10 g,山楂15 g,麥芽15 g,柴胡10 g,川芎10 g,青皮10 g,連翹10 g,浙貝母10 g,醋鱉甲20 g,海藻10 g,皂角刺10 g,鹿角霜10 g。二診:2018 年5 月15 日?;颊? 月30 日于我院行左乳腫塊穿刺活檢術(shù),提示:導(dǎo)管上皮細(xì)胞增生,有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤,肉芽腫及小膿腫形成?;颊咴V腫塊較前縮小,疼痛減輕。月經(jīng)正常。納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈弦。查體:左乳2~3點(diǎn)處可捫及約3×2 cm2腫塊,邊不清,質(zhì)韌稍軟,壓痛(+)。余同前。1)消癰乳康湯加減;2)礬冰納米乳外敷。蒲公英30 g,金銀花20 g,牛蒡子10 g,山楂15 g,麥芽15 g,連翹10 g,浙貝母10 g,醋鱉甲20 g,海藻10 g,皂角刺10 g,柴胡10 g,川芎10 g,青皮10 g,鹿角霜10 g,王不留行15 g。三診:2018 年6 月2 日?;颊咴V腫塊較前明顯縮小,偶有疼痛。月經(jīng)周期正常,月經(jīng)量少夾有瘀塊。納寐可,二遍調(diào)。舌質(zhì)淡,舌苔薄白,脈弦。查體:左乳2~3 點(diǎn)處可捫及局限性增厚,質(zhì)韌,邊不清,無壓痛。余同前。處理:1)消癰乳康湯加減。2)礬冰納米乳外敷。蒲公英20 g,金銀花15 g,牛蒡子10 g,山楂15 g,麥芽15 g,連翹10 g,浙貝母10 g,醋鱉甲20 g,海藻10 g,柴胡10 g,川芎10 g,青皮10 g,鹿角霜10 g,王不留行15 g,丹參10 g,益母草15 g。

    按本案基本病機(jī)是痰凝血瘀、膏脂化熱。故以消癰乳康湯加減(注:消癰乳康湯為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科劉麗芳教授經(jīng)驗(yàn)方),方中金銀花、牛蒡子清熱解毒;山楂、麥芽降脂化濁;柴胡、青皮、川芎行氣活血止痛;醋鱉甲、海藻、皂角刺消腫散結(jié)排膿;蒲公英、連翹、浙貝母清熱消腫;鹿角霜溫腎助陽,以防全方太過寒涼。二診時(shí),患者癥狀稍緩解,故續(xù)以原方,加用王不留行通絡(luò)。三診時(shí)患者癥狀明顯緩解,熱毒之象不顯,兼有血瘀之象,治療當(dāng)助腫塊消散,故減少蒲公英、金銀花等寒涼藥物用量,加用益母草活血調(diào)經(jīng),丹參既能活血,又兼降脂之功。配合礬冰納米乳外敷,其主要有效成分為白礬、冰片,有清熱解毒、消腫鎮(zhèn)痛之效[11]。整個治療過程中以理氣降脂化濁為治理大法,療效顯著。

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