重視睡眠障礙和慢性炎性相關(guān)的血管健康非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的管理

蔣姍彤 王宏宇，2，3

(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，北京 100144；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心，北京 100144；3.分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京大學(xué))，北京 100191)

目前，以血管健康全生命周期管理作為實(shí)現(xiàn)全民健康并助力“健康中國2030”的突破口之一受到越來越多的關(guān)注與重視。通過20余年的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心發(fā)布并更新了國際上第一部血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)應(yīng)用和血管健康評(píng)估指南，并在2015年率先在國際上提出新的中國血管健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)——北京血管健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(Beijing Vascular Health Stratification， BVHS)[1-2]，為臨床血管病變分級(jí)和診療提供了指導(dǎo)。血管健康指南及BVHS涵蓋了血管健康評(píng)估(針對(duì)健康人群)或血管病變檢測(cè)(針對(duì)危險(xiǎn)人群或患病人群)的適用人群、各項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)、生物標(biāo)志物以及基因遺傳學(xué)評(píng)估，希望能提高臨床適用性和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可推廣性，以及群眾的個(gè)體血管健康水平的知曉率。課題組一項(xiàng)關(guān)于血管功能方面的人群隊(duì)列研究——北京血管疾病人群評(píng)估研究(Beijing Vascular Disease Patients Evaluation Study，BEST研究)(NCT02569268)[3]，系統(tǒng)研究了北京地區(qū)血管性疾病人群的血管功能分布情況，尤其是在多種疾病并存的狀態(tài)下血管功能的變化情況，通過對(duì)血管早期病變和血管功能的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和冠心病等血管相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)為局部血管的病變，導(dǎo)致相應(yīng)的器官缺血。BEST研究針對(duì)“血管病變?cè)缙跈z測(cè)技術(shù)系統(tǒng)”這一方法學(xué)概念在不同疾病狀態(tài)下血管功能評(píng)價(jià)、生物標(biāo)志物與血管功能和超聲技術(shù)評(píng)價(jià)血管功能、心踝血管指數(shù)、不同人群血管功能狀態(tài)和他汀類藥物對(duì)血管功能進(jìn)行系列研究，為血管病變?cè)缙跈z測(cè)系統(tǒng)的推廣應(yīng)用和為不同人群精準(zhǔn)地選擇心腦血管防治策略提供了理論依據(jù)[4-7]。以BVHS為核心的血管健康系統(tǒng)評(píng)估和全生命周期血管健康管理為特征的從“疾病治療”轉(zhuǎn)變成為“健康管理”的新模式由此誕生。心腦血管疾病始于血管內(nèi)皮功能障礙為標(biāo)志的血管損傷，多體現(xiàn)為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如血壓、血脂和糖尿病等的長期積累效應(yīng)。實(shí)際上，以往未得到足夠重視或未能被識(shí)別的危險(xiǎn)因素對(duì)血管健康的影響亦不容忽視，長期大量研究及實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，多個(gè)系統(tǒng)的疾病狀態(tài)、亞健康乃至健康狀態(tài)下的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均能影響人體的血管健康，如睡眠障礙、精神壓力、運(yùn)動(dòng)方式、牙周疾病及其相關(guān)的免疫促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的機(jī)制等，重視非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素對(duì)血管疾病發(fā)生和發(fā)展的影響，將為血管相關(guān)疾病的防控和血管健康終身維護(hù)和管理提供新思路，開闊新視野[8]。

1 重視阻塞性睡眠呼吸暫停及慢性炎性疾病與血管健康

1.1 阻塞性睡眠呼吸暫停與血管功能

睡眠障礙在中老年人中很常見且未被充分診斷，其患病率因種族/民族、性別和肥胖狀況而異。阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea， OSA)的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)生完全和部分上呼吸道阻塞事件，導(dǎo)致間歇性低氧血癥、自主神經(jīng)波動(dòng)和睡眠斷續(xù)。約34%的中年男性和約17%的中年女性符合OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在患有高血壓、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈高壓、心房顫動(dòng)和卒中的患者中，OSA的患病率為40%～80%。盡管OSA在心臟病患者中的患病率很高，但過去心血管疾病患者所合并的睡眠疾病診斷與干預(yù)很少[9]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于難治性的高血壓患者以及血糖控制不好的糖尿病患者，不改變現(xiàn)有的治療方案而解決好他們的睡眠問題，這些患者的血糖和血壓就能得到更好的控制[10]。由此提醒人們，要想真正降低心血管疾病的發(fā)病率和醫(yī)療成本，應(yīng)關(guān)注早期的血管及與之相關(guān)的睡眠障礙和心理等非傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合管理，盡可能地在早期逆轉(zhuǎn)血管病變，終身維護(hù)血管健康。其中，血管內(nèi)皮功能就是非常有意義的睡眠障礙相關(guān)早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，血管內(nèi)皮功能紊亂可能提示患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加，而將內(nèi)皮功能的逆轉(zhuǎn)以及對(duì)于OSA的干預(yù)作為治療目標(biāo)之一，能幫助降低心血管疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)。近期北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心和美國梅奧醫(yī)學(xué)中心Lerman教授共同發(fā)起的血管內(nèi)皮功能指導(dǎo)下治療非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病(Endothelial Function Guided Therapy in Patients With Non-obstructive Coronary Artery Disease，ENDOFIND)研究(NCT04013204)[11]，主要源于目前國內(nèi)外對(duì)于心血管疾病患者主要關(guān)注有明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，而忽視了那些雖然無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄，但存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，同樣會(huì)引起患者相應(yīng)不適及不良心血管事件。因此，對(duì)于這部分患者的管理尚缺乏相關(guān)證據(jù)。ENDOFIND研究將在全國26家中心開展多中心隨機(jī)對(duì)照研究，系統(tǒng)評(píng)價(jià)血管內(nèi)皮功能檢查在非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，評(píng)估在臨床上引入血管內(nèi)皮功能檢查對(duì)醫(yī)生的處方行為及患者中長期二級(jí)預(yù)防藥物的應(yīng)用率的影響，并進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)于患者心血管事件的影響和成本效果。睡眠障礙相關(guān)血管健康的管理將為心血管疾病的預(yù)防提供重要的新思路。

1.2 慢性炎性疾病與血管健康

致動(dòng)脈粥樣硬化傳統(tǒng)代謝性危險(xiǎn)因素在未來將面臨新的挑戰(zhàn)。有研究[12-15]發(fā)現(xiàn)包括牙周疾病等慢性炎癥狀態(tài)是動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的主要原因，其反映的核心機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的免疫源性。有研究[16]表明淋巴管生長因子和血管疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。在具體的血管疾病條件下，對(duì)淋巴內(nèi)皮生長因子生物學(xué)功能的思考，已擴(kuò)大了對(duì)潛在血管病變過程的理解。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死后的心肌重構(gòu)、慢性心力衰竭、心臟移植后的排斥反應(yīng)以及慢性炎癥等都伴隨著淋巴管的生物學(xué)改變[17-23]。雖然目前對(duì)許多疾病狀態(tài)下淋巴管特異性生長因子的研究尚少，但淋巴管生長因子的作用十分重要，值得進(jìn)一步分析，并可用于尋找潛在的治療靶點(diǎn)。此外，對(duì)淋巴管特異性生長因子在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、心力衰竭和心臟移植等中發(fā)揮作用的深入研究，可能會(huì)導(dǎo)致新的治療方法的產(chǎn)生[16]。

2 依托信息化的全生命周期血管健康管理

在中國，心腦血管疾病和周圍血管疾病發(fā)病人數(shù)逐年增加，近年呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，許多并無明顯臨床癥狀的人群或并未確診為心腦血管疾病的青年人群也發(fā)生不良心血管事件，甚至猝死。要從根本上控制中國的心血管疾病，不僅要重視治療，更需從源頭控制傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素相關(guān)血管損傷的發(fā)生和發(fā)展。血管健康管理能早期發(fā)現(xiàn)亞臨床血管病變，通過控制危險(xiǎn)因素，改善血管功能，避免心血管事件的發(fā)生。因此要應(yīng)用血管健康理念，定期管理臨床患者，降低心腦血管事件的發(fā)生率。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心成立至今，共計(jì)數(shù)萬人接受了血管病變?cè)缙跈z測(cè)，篩查出血管功能異常者數(shù)千人，對(duì)這部分人群的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行了初步分析，發(fā)現(xiàn)不同的血管健康指標(biāo)對(duì)于心腦血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值不同，而且目前所謂的血脂、血糖和動(dòng)脈硬化等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，經(jīng)過臨床醫(yī)生的簡單管理，不再是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，這些分析結(jié)果也初步驗(yàn)證了BVHS理念的價(jià)值[24]。通過收集處理中老年群體的血管健康數(shù)據(jù)，對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病和外周動(dòng)脈疾病共五種常見慢性病患者的血管健康進(jìn)行了分級(jí)管理，并進(jìn)一步建立了疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，根據(jù)分析結(jié)果將患者進(jìn)行劃分，針對(duì)不同患者提供不同程度的健康管理建議，并針對(duì)心腦血管疾病慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群提供健康管理隨訪平臺(tái)，為高風(fēng)險(xiǎn)人群提供關(guān)于心腦血管疾病進(jìn)展惡化的健康科普教育，在可控范圍內(nèi)提高風(fēng)險(xiǎn)人群的生活質(zhì)量和不良事件的防范意識(shí)。通過醫(yī)療信息化建設(shè)，將信息技術(shù)應(yīng)用到心腦血管慢性病管理領(lǐng)域，構(gòu)建出慢性病遠(yuǎn)程管理模式，其主要是以家庭為單位的應(yīng)用程序，特點(diǎn)是以人群為基礎(chǔ)，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為出發(fā)點(diǎn)，把消除危險(xiǎn)因素作為管理的首要任務(wù)，同時(shí)重視疾病的臨床數(shù)據(jù)與日常數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)，全面評(píng)估患者存在的健康問題，全方位和多視角為慢性病患者提供健康管理服務(wù)[2]。將信息技術(shù)和人工智能應(yīng)用于血管健康管理，實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的防、治、康復(fù)一體的全生命周期血管健康管理模式，實(shí)現(xiàn)心血管疾病防控的戰(zhàn)線前移，以血管健康管理為抓手的心血管疾病防控策略將助力“健康中國2030”。