老年衰弱中西醫(yī)評估及營養(yǎng)干預(yù)的研究現(xiàn)狀

汪柏宇，馬影蕊

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽，110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護理部，遼寧 沈陽，110000）

世界衛(wèi)生組織（WHO）將年齡≥60歲的人口超過10%作為人口老齡化的標(biāo)準(zhǔn)，并成為普遍的國際共識［1］。近年來，國內(nèi)老齡人口數(shù)量增加迅速，人口老齡化程度進一步加深。如何做到健康老齡化［2］，已然成為人們關(guān)注的焦點。衰弱作為一種臨床綜合征，是老年人生理儲備減少和功能失調(diào)引起的脆性增加、自穩(wěn)能力降低，可反映老年健康狀況的差異［3-5］。目前，營養(yǎng)干預(yù)作為衰弱患者非藥物干預(yù)措施之一，越來越受到關(guān)注［6-7］。本文主要對國內(nèi)外衰弱老年人營養(yǎng)評估及干預(yù)措施進行綜述，旨在為早期預(yù)防和改善老年衰弱的發(fā)生發(fā)展提供依據(jù)，并為進一步開展老年衰弱管理及相關(guān)研究提供借鑒。

1 老年衰弱概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對老年衰弱的概述

20世紀(jì)60年代末，美國約翰霍普金斯大學(xué)Fried博士等［8］在一項針對社區(qū)65歲及以上人群的前瞻性觀察性研究中，首次使用“無法獨立應(yīng)對不良事件”描述衰弱人群。1978年，美國老年聯(lián)邦會議正式提出frailty（衰弱）這一概念［9］。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對衰弱的概念分為廣義和狹義［10］，廣義的衰弱是指多個系統(tǒng)的儲備能力下降。狹義的衰弱是側(cè)重于生理性的脆弱狀態(tài)，如軀體衰弱、肢體功能衰弱、精神/認知衰弱等。衰弱這一概念被引入中國后，被翻譯為“脆弱”“虛弱”“衰老”等多種表述［10］。目前，大多學(xué)者把“frailty”譯為“衰弱”［11］。

1.2 中醫(yī)對老年衰弱的概述

《內(nèi)經(jīng)》［12］最早提出衰老理論，《素問·上古天真論》中闡述隨著年齡增長，人體逐漸出現(xiàn)衰老的規(guī)律［13］?！娥B(yǎng)老奉親書》［14］將年老之人，出現(xiàn)的精神衰減、功能失用、百病易生、宿疾時發(fā)等狀態(tài)稱為老年常態(tài)。但古籍對老年衰弱并無相對應(yīng)的中醫(yī)癥候名稱，有學(xué)者指出老年衰弱者表現(xiàn)出的行動緩慢、體力活動減少［15］與“痿證”所表現(xiàn)出的肢體筋脈遲緩、軟弱無力［16］類似，結(jié)合文獻研究，使用“衰老病”作為新的命名納入中醫(yī)體系［17-18］。

2 老年衰弱評估工具

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對老年衰弱的評估工具

衰弱由于諸多因素影響，需要及時識別和干預(yù)［19］，但目前尚沒有公認的金標(biāo)準(zhǔn)。國際上普遍使用Fried衰弱表型（FP）、FRAIL量表、衰弱指數(shù)（FI）、埃德蒙頓衰弱量表（EFS）評估老年衰弱情況。

2.1.1 FP：FP量表是2001年由FRIED［8］提出采用國際體力活動問卷（IPAQ-SF）評估，將體重下降、握力減低、易勞累、步速減慢、身體活動量低作為診斷衰弱的標(biāo)準(zhǔn)。2020年，國際虛弱和肌肉減少癥研究協(xié)會（ICFSR）制定《衰弱患者在初級保健中的篩查指南和管理》提出：FP可以預(yù)測老年人失去勞動能力或死亡等情況，已經(jīng)成為老年人初級保健篩查工具［20］。該表信效度較高，應(yīng)用廣泛，但未將情感、認知等作為診斷依據(jù)。

2.1.2 FRAIL量表：FRAIL量表是2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組專家［21］提出，將疲乏、不能上一層樓梯、不能走500m、患五種以上疾病、體質(zhì)量下降作為診斷衰弱的標(biāo)準(zhǔn)。該量表可通過線上如打電話、視頻等方式進行檢測，可節(jié)省人力物力財力等。相較于FP量表，F(xiàn)RAIL量表操作更加方便，能夠快速識別衰弱，更適合在社區(qū)中推廣應(yīng)用［22］。

2.1.3 FI：FI是2002年由Mitnitski等［23］基于“累積健康缺陷”理論［24］所開發(fā)的衰弱評估工具，對衰弱進行分梯度的描述。該工具的特點為納入的健康指標(biāo)及個數(shù)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，維度包括疾病、心理、自理能力、社會參與度等［25］。該工具是對整體進行描述，累積的健康問題越多，衰弱程度越嚴(yán)重、不良結(jié)局風(fēng)險越高［26］。FI從整體角度進行評估，結(jié)果較為客觀，具有較高的穩(wěn)定性和有效性，近年被廣泛用于各類人群中的衰弱評估［27］。

2.1.4 EFS：EFS量表是由ROLFSON等［28］提出的等級評定量表，包括認知功能、總體健康水平、功能依賴、社會支持、用藥、營養(yǎng)、情緒、失禁、功能表現(xiàn)，共9個維度11個條目。該量表屬于自我報告式評估工具［29］，研究［30］發(fā)現(xiàn)EFS量表適合篩查社區(qū)高齡老年人的綜合衰弱，能夠較為全面的反映老年人的整體健康狀況。

2.2 中醫(yī)對老年衰弱的評估

衰弱的中醫(yī)研究還處于初步階段［31］。關(guān)欣等［32］學(xué)者以frailty index為框架，結(jié)合現(xiàn)有的臨床衰弱量表CFS，初步構(gòu)建以中醫(yī)虛證及陰虛致實證為主的《中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評估量表》，其中包括5項西醫(yī)量表指標(biāo)、1項多重用藥情況指標(biāo)、36項中醫(yī)類別指標(biāo)，具有較好的信效度。喬琳琳等［33］采用《中西醫(yī)結(jié)合老年衰弱評估量表》評估住院患者衰弱狀況，結(jié)果與國外量表的評估結(jié)局具有很高的一致性，能比較精準(zhǔn)反應(yīng)出老年衰弱者的情況，符合臨床實際情況。目前《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·老年衰弱（制定）》［34］通過臨床望聞問切得到資料進行辨證，并將中醫(yī)辨證體系中八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，結(jié)合文獻及專家意見，將老年衰弱分為腎精虧虛證、氣血虧虛證、脾虛痰濕證、五臟虛弱證、脾腎陽虛證。雖然指南已具備基本的條件和意義，但與之相關(guān)的證候?qū)W研究較少，后續(xù)還需進一步的研究證實。

3 衰弱、肌少癥與營養(yǎng)不良之間的關(guān)系

營養(yǎng)不良是由于營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致的生理和精神功能減弱和疾病的臨床結(jié)果受損的狀態(tài)［35］。隨著年齡的增加，機體合成蛋白質(zhì)的能力減弱，營養(yǎng)攝入不足。張鑫［36］研究發(fā)現(xiàn)：1203例養(yǎng)老機構(gòu)老年人中218例存在營養(yǎng)不良，占總?cè)藬?shù)的18.1%。歐洲老年人營養(yǎng)不良的患病率為14%～20%［37］。由此可見，營養(yǎng)不良在老年群體中較常見［38］。

肌少癥是一種可能增加跌倒、骨折、身體殘疾、死亡等不良后果的進行性、全身性骨骼疾?。?9］，見于老年人和生命早期［40］。研究［41-42］表明，60～70歲老年人有20%患有肌少癥，75歲以上人群患病率接近50%。目前已有研究證實，肌少癥與內(nèi)臟蛋白的消耗和老年衰弱的進展密切相關(guān)［43-44］。

營養(yǎng)不良與衰弱、肌少癥之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響。衰弱與肌少癥均以肌肉力量減弱和相應(yīng)功能下降為主要特征。營養(yǎng)不良以機體消耗、免疫功能下降和器官萎縮為特征［45］。衰弱會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機體免疫力下降、活動減弱、肌肉力量減弱，進一步加重衰弱［46］。研究［49］表明，高齡、營養(yǎng)不良的肌少癥患者更容易發(fā)生軀體衰弱。由此，營養(yǎng)不良可以作為老年衰弱早期識別的指標(biāo)。并且，通過改善老年人營養(yǎng)不良狀況可以進一步改善老年衰弱狀態(tài)。

4 老年衰弱者的營養(yǎng)干預(yù)

4.1 營養(yǎng)素補充

4.1.1 蛋白質(zhì)：多項研究［48-49］表明，老年人蛋白質(zhì)攝入量增加與衰弱患病率降低有關(guān)。在《亞太地區(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》中，將為衰弱老人補充蛋白質(zhì)列為“有條件的推薦”級別，但衰弱老人蛋白質(zhì)補充實驗基線不一致、缺乏補充上限。《老年患者衰弱評估與干預(yù)中國專家共識》［50］提倡，與年輕人相比，老年人的蛋白質(zhì)的需要量更高，而衰弱患者合并肌肉減少時則需補充蛋白質(zhì)0.89g/（kg·d）［45］。Paddon-Jones等［51］推薦老年人蛋白質(zhì)的攝入量為0.8g/（kg·d），PROT-AGE［52］研究小組推薦老年人蛋白質(zhì)的攝入量為1.0～1.2g/（kg·d），歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會［53］推薦老年人蛋白質(zhì)攝入量至少為1.2g/（kg·d）、營養(yǎng)不良者1.2～1.5g/（kg·d）。目前，國內(nèi)對于老年衰弱患者通過增加蛋白質(zhì)進行干預(yù)研究較少，國外對于蛋白質(zhì)單獨研究較少，與運動等其他干預(yù)方式結(jié)合研究較多。研究之間存在差異，可能與研究對象、身體情況、地區(qū)環(huán)境等因素有關(guān)。

4.1.2 維生素D：多項相關(guān)性研究［54-55］指出，維生素不足和缺乏與衰弱呈現(xiàn)負相互作用。Wong等［56］學(xué)者調(diào)查了4203 例澳洲老年男性，結(jié)果顯示VD缺乏的老年人，患有衰弱的風(fēng)險越高。國外一項實驗性研究指出，老年衰弱者每天補充400IU的VD是安全且有效的［57］。VD改善老年衰弱情況的研究逐步成為衰弱領(lǐng)域探討的熱點，但目前國內(nèi)大部分為綜述類研究、相關(guān)性研究，還缺少大樣本隨機對照試驗。

4.2 膳食結(jié)構(gòu)

目前，地中海膳食結(jié)構(gòu)與日本膳食結(jié)構(gòu)被認為較合理［58］。西方發(fā)達國家的研究［59］證實，堅持地中海飲食的老年人中，衰弱的發(fā)生率減低。一項薈萃分析指出：富含蔬菜、水果和全谷物的膳食結(jié)構(gòu)可以使衰弱的發(fā)生風(fēng)險減低［60］。國內(nèi)也有學(xué)者認為：低甜點、高粗糧、堅果類、水果類、蛋和顏色深的蔬菜組成的膳食結(jié)構(gòu)更有利于衰弱的預(yù)防，而酒精類、加工肉食等組成的膳食結(jié)構(gòu)是不利于預(yù)防衰弱的［61］。由于西方與東方的飲食文化的不同，膳食方案應(yīng)該具體結(jié)合國內(nèi)飲食習(xí)慣科學(xué)制定。

4.3 中醫(yī)食療

基于中醫(yī)的衰老理論，腎為先天之本，生命之根；脾乃后天之本，氣血生化之源；腎主藏精，脾主運化，若腎不藏精、脾胃受損，則可見衰弱之證。因此衰弱的發(fā)生與腎和脾密切相關(guān)［62-63］。虛證在治療原則中提倡“藥補不如食補”，《千金藥方》中孫思邈認為，老年人的疾病，應(yīng)該先進行食物的治療方法，如果沒有效果，在進行藥物治療［64］。研究［65］表明，先天或后天論治療老年衰弱均具有顯著療效。

《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南·老年衰弱》指出不同的食物具有不同的調(diào)整臟腑陰陽的作用。《養(yǎng)老奉親書》［66］中記載“五臟衰弱，全仰后天飲食以滋氣血”，書中認為牛乳具有令人身體康強潤澤，面目光悅，其志不衰的作用。曹廷棟強調(diào)老人食物應(yīng)煮熟易消化，故推崇食粥。賀戀詞等［65］學(xué)者，在社區(qū)中選取72例老年衰弱者進行RCT，結(jié)果顯示藥膳雌雞粥可以有效改善社區(qū)老年衰弱患者的衰弱狀態(tài)及營養(yǎng)狀況。劉星等［67］選取哈爾濱市68例養(yǎng)老機構(gòu)衰弱的老年人分為對照組和實驗組，對照組給予日常飲食，實驗組在日常飲食之上再加入補益肝腎藥膳粥：如五彩蝦仁粥、黑豆黑米粥，結(jié)果顯示補肝益腎藥膳粥可以補充蛋白質(zhì)等多種營養(yǎng)素，能夠有效改善老年衰弱狀態(tài)。佟文琴等［68］學(xué)者將64例符合脾氣虛證的老年人隨機分為對照組和實驗組，對照組給予日常飲食教育，實驗組在對照組基礎(chǔ)上給予藥膳方：補虛正氣粥，結(jié)果顯示該藥膳方對脾氣虛證、倦怠無力的老年人具有調(diào)養(yǎng)作用。

目前，針對老年衰弱的中醫(yī)營養(yǎng)干預(yù)方案的干預(yù)性研究較少，暫無明確的中醫(yī)營養(yǎng)干預(yù)方案。且干預(yù)性研究在評估方法、研究質(zhì)量、樣本量等方面質(zhì)量參差不齊，今后仍需要進行大樣本多中心高質(zhì)量的干預(yù)研究，來探尋中醫(yī)營養(yǎng)干預(yù)對改善老年衰弱者的有效性。

5 小結(jié)

綜上所述，老年衰弱問題越來越引起重視，社區(qū)和臨床工作的人員也更加重視老年衰弱情況，早期進行衰弱篩查，能有效減少衰弱導(dǎo)致的不良后果。除此之外，通過營養(yǎng)干預(yù)的方式改善衰弱老年人的情況，也已經(jīng)成為國內(nèi)外學(xué)者研究的研究熱點，但國內(nèi)的研究質(zhì)量還需要進一步提高，具體治療方法和效果有待更多高質(zhì)量的研究來驗證。相關(guān)研究者可從這一方面出發(fā)，延緩老年衰弱情況的發(fā)生，實現(xiàn)健康老齡化這一戰(zhàn)略目標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。