抑郁癥患者中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

羅婭妮，胡龍霞，阮 君，朱雅杰

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腹部腫瘤科，湖北 武漢，430022）

抑郁癥是目前臨床常見精神疾病，預(yù)計到2030年將列為疾病負(fù)擔(dān)首位。祖國醫(yī)學(xué)多將其歸為“情志病”范圍，最早的闡述可追溯到古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》。抑郁癥是一種情感性精神障礙性疾病，其核心癥狀包括快感缺失、情緒低落、睡眠紊亂、精神萎靡、自我評估能力低下、認(rèn)知功能障礙等［1］。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計結(jié)果顯示，全球抑郁癥和心境惡劣障礙發(fā)病率達(dá)2.8%［2］。一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對抑郁癥的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床藥物應(yīng)用種類少且副作用大；另一方面，抑郁癥對患者及其照顧著造成嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，西方國家預(yù)測對于抑郁癥的疾病支付負(fù)擔(dān)到2030年將位列首位［3］。中醫(yī)作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，對抑郁癥的治療具備獨特見解，本文試從抑郁癥與中醫(yī)的關(guān)系出發(fā)，從中醫(yī)藏象角度探討抑郁癥的病因病機(jī)、臨床證型以及常用中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)措施，為臨床治療提供有益思路。

1 中醫(yī)對抑郁癥的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)病名

抑郁癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍并無相關(guān)病名的詳細(xì)記載。中醫(yī)認(rèn)為，抑郁癥屬“情志病”范圍，常見于“癲”“臟躁”“百合病”“奔豚”“梅核氣”等病癥/證［4］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對抑郁癥的描述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在醫(yī)學(xué)概念中首次引用“郁”的名稱［5］?！坝糇C”作為醫(yī)學(xué)病名最早出現(xiàn)在明代《醫(yī)學(xué)正傳》中。此外，張景岳認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》所提出的“五行之郁”和“情志之郁”是不能一概而論、并為一談的：“凡五氣之郁...此因病而郁也；至若情志之郁...此因郁而病也”。五氣之郁是指因病導(dǎo)致人體氣血津液運行不暢，而后致郁。情志之郁所表現(xiàn)出來的證候，與前者相反，是因郁而致疾病。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述看來，抑郁癥多采用后者的概念，認(rèn)為該病多由情志異常所致。古代醫(yī)家喜從五臟探討疾病關(guān)系，其中從肝論治抑郁癥者居多，且均取得不錯療效。

1.2 抑郁癥的證候分布特點

目前，關(guān)于抑郁癥的中醫(yī)辨證分型，尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，名稱各不相同，且因個體間差異大，難以達(dá)成共識。許樂思等［6］統(tǒng)計分析近年來中醫(yī)藥治療抑郁癥的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，70.64%的抑郁癥的臨床證型與肝郁有關(guān)，占比最高的兩種證型為：肝郁氣滯（36.45%）以及肝郁脾虛（34.19%）。尹冬青等［7］檢索了近20年的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)抑郁癥前4 種常見證候分型分別為：肝郁脾虛、肝郁痰阻、肝郁氣滯以及氣滯血瘀，并且經(jīng)過對所有納入文獻(xiàn)的頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，肝（56.89%）是抑郁癥最常見病位?？蔓惾A［8］分析近年來相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)肝氣郁結(jié)型（15.48%）、肝郁脾虛型（13.24%）及心脾兩虛型（11.00%）為抑郁癥最常見證型。談榮珍等［9］針對76 篇相關(guān)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥、卒中后抑郁和女性抑郁癥中，肝郁氣滯證最為多見；在老年以及更年期抑郁癥中，最為常見的是肝郁脾虛證。從當(dāng)代醫(yī)家研究抑郁癥的證型可知，抑郁癥的論治多與肝臟相關(guān)，肝郁氣滯在所有證型中占比最高，因此，從肝郁角度探討抑郁癥的發(fā)生發(fā)展具有不可替代的意義。

1.3 抑郁癥的病因病機(jī)

古代著名論著《醫(yī)碥》記載：“郁而不舒，皆為肝木之病”?！妒颐劁洝芬嘤杏涊d：“郁者，未有不傷肝也”。由此可見，探究郁病，不可不從肝入手。張學(xué)文［10］國醫(yī)大師認(rèn)為本病的主要病因病機(jī)在于肝氣郁結(jié)，疾病日久脾虛而生痰，亦可氣血運行不暢而生瘀。辨治抑郁癥，主張全程治以疏肝解郁為主，又根據(jù)本病的病機(jī)發(fā)展，創(chuàng)造性地提出分早、中、晚三期論治，即早期強(qiáng)調(diào)疏肝解郁，中期配合健脾化痰，晚期配合活血化瘀的治療方法。杜捷等［11］認(rèn)為，肝郁不舒是該病的主要病機(jī)，肝郁氣滯貫穿著疾病始終，主要是因為情志失于調(diào)暢，從而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失職所出現(xiàn)的一系列證候表現(xiàn)，繼而產(chǎn)生其他臟腑的病理改變。錢占紅教授［12］認(rèn)為該病的核心病位為肝，同時與心、脾緊密相關(guān)，基本病機(jī)是氣郁、氣虛，且以虛實夾雜證多見，肝郁脾虛為其主要證候類型。從以上醫(yī)家論述可知，情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)是抑郁癥的主要病機(jī)，且不可忽視五臟為一整體，應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝與其他臟腑的關(guān)系，整體論治。

2 中醫(yī)特色護(hù)理

2.1 五行音樂療法

抑郁癥的中醫(yī)護(hù)理主要依據(jù)宏觀、整體、多元的中醫(yī)思維，重視情志、環(huán)境、飲食等多因素調(diào)和。中醫(yī)五行理論認(rèn)為，五音配五臟各有所益，角音屬木，入肝，以3-mi 為主音。聆聽角調(diào)樂曲，通過聽覺神經(jīng)和皮膚竅穴直接作用于肝經(jīng)，起到疏肝理氣的作用［13］。王一心等［14］采用角調(diào)音樂療法，1次/d，每次半小時，配合藥物及針刺療法和生活護(hù)理，顯著降低患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，療效較好。高瑜聰［15］采用隨機(jī)對照試驗，對32 名抑郁癥患者進(jìn)行五行角調(diào)音樂《中國傳統(tǒng)五行音樂·正調(diào)式·角調(diào)》干預(yù)，2 次/d，每次半小時，分別在午休前和睡前進(jìn)行，療程為4 周，結(jié)果顯示干預(yù)后能夠顯著改善患者抑郁狀態(tài)，減輕癥狀和體征，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。一項meta 分析研究［16］顯示，五行音樂療法可作為一種輔助護(hù)理措施，來用于改善抑郁癥患者的抑郁程度和提高睡眠質(zhì)量。中醫(yī)五行音樂是祖國傳統(tǒng)的怡情養(yǎng)性保健之法，在對精神疾病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，五行音樂療法是結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究方法的一種治療手段，且操作安全、方便，患者容易接受，可作為一種中醫(yī)特色護(hù)理措施，以促進(jìn)患者治療康復(fù)。

2.2 艾灸療法

隔藥餅灸是中醫(yī)常用的一種療法，能調(diào)整推動氣血運行，促進(jìn)陰陽平衡，達(dá)到疏肝理氣、健脾和胃之功，是集眾多優(yōu)勢的三位一體（穴位、藥物、熱力）的治療方法。于樹靜等［17］采用隨機(jī)對照方法，對產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行隔物灸結(jié)合情志護(hù)理的方法進(jìn)行治療，對照組給予口服給藥，取穴鬼眼四穴，藥物包括柴胡、茯苓和白術(shù)。干預(yù)4周后，2 組均能降低患者孕酮的水平，但是隔物灸及中醫(yī)護(hù)理組降低的更明顯，隔物灸為臨床治療產(chǎn)后抑郁提供了新的治療方法。一份meta 分析研究［18］顯示，艾灸治療抑郁癥有效率高于未實施艾灸的其他治療方法，可起到溫經(jīng)散寒、行氣和血、扶正祛邪的功效，溫?zé)岽碳た杉ぐl(fā)高級神經(jīng)中樞整合，產(chǎn)生如褪黑素、5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，達(dá)到恢復(fù)生理功能，改善抑郁癥相應(yīng)癥狀的目的。

2.3 穴位敷貼

穴位敷貼療法具有雙重作用，既可刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，又可使藥物透入皮膚肌肉，促使經(jīng)脈氣血運行通暢，調(diào)整臟腑機(jī)能從而治療疾病。鄧旭等［19］采用穴位敷貼結(jié)合經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥患者，主穴包括內(nèi)觀、神門和太沖穴，配穴則根據(jù)臨床辨證取穴。治療一個月后，患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分顯著低于單純經(jīng)顱磁刺激治療，且研究者發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼療法相對于重度抑郁癥患者，對輕度抑郁癥效果更好。子午流注是根據(jù)人與自然環(huán)境結(jié)合為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論，結(jié)合十二條經(jīng)脈流行次序及其氣血流注規(guī)律，配合五行、陰陽、地支等理論而形成。張元春等［20］探討運用子午流注納支法中藥穴位貼敷治療抑郁癥失眠，穴位選擇內(nèi)關(guān)或神門或神闕穴，堅持4 周后比較兩組患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評分，發(fā)現(xiàn)基于子午流注納支法的穴位敷貼可改善患者失眠狀況，且臨床療效較好。由此可見，穴位敷貼可作為輔助手段用于治療抑郁癥及伴隨癥狀。

2.4 耳穴壓豆

耳穴壓豆是利用王不留行籽刺激耳穴的一種簡單的中醫(yī)外治療法。傅祎俊等［21］采用耳穴壓豆聯(lián)合心理疏導(dǎo)緩解抑郁癥患者抑郁癥狀，耳穴取神門、皮質(zhì)下、交感、心、胃、脾、腎等，每天按壓4～5 次，每次1～2min，治療1 個月后，患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分顯著低于治療前評分，且臨床癥狀和證候積分均有改善。中醫(yī)認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)與耳穴密切相關(guān)，臨床可通過刺激穴位來達(dá)到治療疾病的目的。張云飛等［22］選擇神門、心、腎、垂前、皮質(zhì)下進(jìn)行耳穴埋豆，觀察抑郁癥患者的失眠狀況和血清5-羥色胺水平，對照組采用常規(guī)藥物治療，治療后4 周后試驗組睡眠時長顯著高于對照組（P＜0.05）；試驗組的血清5-羥色胺水平均顯著高于對照組（P＜0.05），耳穴壓豆在輕中度抑郁伴失眠患者中應(yīng)用效果較好。蘇金哥等［23］研究也顯示耳穴壓豆可改善抑郁癥患者睡眠情況。綜上所述，對抑郁癥患者實施耳穴壓豆治療的效果顯著，可改善患者的抑郁程度和睡眠質(zhì)量，縮短患者的入睡時間，延長患者的睡眠時間，總體優(yōu)勢顯著，具備臨床借鑒和推廣價值。

2.5 穴位按摩

穴位按摩常用來緩解壓力，改善患者不良情緒狀態(tài)，逐漸在抑郁癥患者中得以應(yīng)用。任莉麗等［24］采用穴位按摩聯(lián)合正念認(rèn)知療法改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，穴位按摩頭部選擇四神聰、玉枕、百會、上星等；面部選擇陽白；腿部選擇三陰交；軀干選擇日月、肝俞、期門；足部選擇太沖、申脈，運用指揉法進(jìn)行按摩，按摩時間為30 min，4周為1個療程，共治療2個療程。干預(yù)后患者焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）和健康調(diào)查簡表（SF-36）評分均有不同程度的改善。鄧均［25］研究也發(fā)現(xiàn)按摩內(nèi)關(guān)穴、外關(guān)穴和合谷穴能顯著降低患者漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。綜上所述，穴位按摩，能夠改善患者睡眠質(zhì)量，緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，加快患者的康復(fù)進(jìn)程，保障患者的生活質(zhì)量。

3 小結(jié)

祖國醫(yī)學(xué)中關(guān)于抑郁癥的治療經(jīng)驗源遠(yuǎn)流長，具有殷實的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為抑郁癥的主要病位在肝臟，在論治時必須結(jié)合心、脾、腎等臟以及痰、淤等病理因素綜合辨證。該病的主要病機(jī)在于肝失疏泄致肝氣郁結(jié)，郁結(jié)日久，繼而產(chǎn)生痰結(jié)、血瘀、火熱等病理產(chǎn)物，阻滯脈道，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。西醫(yī)在單靶點治療抑郁癥方面具有明顯優(yōu)勢，對于多靶點、多因素所致抑郁癥的治療，中醫(yī)采用君、臣、佐、使配伍中藥方劑，同時可配合耳穴、按摩等特色療法，可起到全方位、多層次的治療效果。因此，臨床中在治療抑郁癥時可采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，取長補(bǔ)短，為患者提供更高質(zhì)量的治療和護(hù)理服務(wù)。