“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式困境及對(duì)策

□文/劉 楠 許 斌

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧·沈陽）

［提要］隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)成為人口老齡化面臨的嚴(yán)峻問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)中最核心的部分，也是最基礎(chǔ)的服務(wù)模式，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫。目前面臨的困境主要集中在機(jī)制體制尚不健全、專業(yè)人才隊(duì)伍缺失、供需矛盾突出等。因此，我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)建仍然需要進(jìn)一步完善制度頂層設(shè)計(jì)、實(shí)施服務(wù)全過程監(jiān)督監(jiān)管，重視養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化人才培養(yǎng)等，以期為我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建提供切實(shí)可行的思路。

按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)地區(qū)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?%，即該地區(qū)視為進(jìn)入老齡化社會(huì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委于2015年8月到12月開展了第四次城鄉(xiāng)老年人生活質(zhì)量抽樣調(diào)查，2016年10月全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部三部門聯(lián)合公布了調(diào)查結(jié)果，全國(guó)60歲及以上老年人口26，402萬人，占總?cè)丝诘?8.70%；全國(guó)65歲及以上老年人口19，064萬人，占總?cè)丝诘?3.50%；全國(guó)老年人口撫養(yǎng)比為19.70%，比2010年提高7.80個(gè)百分點(diǎn)。

在我國(guó)超過2.6億的老年人里，失能老人總數(shù)超過3，800萬人，完全失能老人接近1，180萬人。2018年我國(guó)慢性病患病率已達(dá)20%，死亡數(shù)已占總死亡數(shù)的86.6%，60歲以上老年人患病率是普通人群的3～4倍。隨著老年人平均預(yù)期壽命的不斷增加和“健康老齡化”觀念的轉(zhuǎn)變，我國(guó)老年人群對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求將呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。近年來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式由于它既強(qiáng)調(diào)老年人生活需求的照護(hù)，又突出醫(yī)療對(duì)安全養(yǎng)老的重要性而被廣泛關(guān)注。

一、我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)起步相對(duì)較早，經(jīng)過多年的沉淀和改進(jìn)，其管理體制、法律法規(guī)趨向完善，使得養(yǎng)老服務(wù)業(yè)已經(jīng)在一個(gè)良好的社會(huì)氛圍中運(yùn)行。我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)起步比較晚，為推進(jìn)我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建，國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件。《關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2021〕35號(hào)），指出“十四五”時(shí)期養(yǎng)老服務(wù)將達(dá)到以下目標(biāo)：人口老齡化的制度框架基本建立，老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)有效協(xié)同、高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系基本建立，老年人老有所依老有所養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)中最核心的部分，也是最基礎(chǔ)的服務(wù)模式，醫(yī)療是養(yǎng)老的根本保障，在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將成為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的最大機(jī)遇。

我國(guó)目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要有三種：第一，由養(yǎng)加醫(yī)：目前比較多的是由規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配置護(hù)理部或門診部，甚至醫(yī)院，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)行模式為由養(yǎng)加醫(yī)。截至2021年，全國(guó)共有兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)5，857家，比2017年年底增加了59.4%，兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到158.5萬張，超過90%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都能夠以不同形式為入住的老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第二，從醫(yī)延養(yǎng)：仍然以醫(yī)院為服務(wù)主體，實(shí)質(zhì)上為大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)向養(yǎng)老服務(wù)的延伸，主要針對(duì)剛需人群。在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置固定養(yǎng)老服務(wù)床位，成立專門承接老年服務(wù)的科室，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)變成能夠提供醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的雙重功能一體化機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)養(yǎng)協(xié)同：醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，由醫(yī)院定期安排醫(yī)護(hù)人員到養(yǎng)老中心巡診并提供醫(yī)療服務(wù)，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療后康復(fù)和恢復(fù)期的護(hù)理。雙方業(yè)務(wù)互相補(bǔ)充，合作共贏。截至2020年底，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的有7.2萬對(duì)，是2017年底的6.1倍。

二、我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面臨的困境

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系尚未建立，機(jī)制體制仍需進(jìn)一步完善。我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)目前尚處于探索、試點(diǎn)的階段，雖然相關(guān)部門不斷就服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)規(guī)范，但總體依然處于不斷發(fā)展、完善的過程中，仍然面臨著許多現(xiàn)實(shí)問題，比如穩(wěn)定可持續(xù)的支付機(jī)制尚未建立，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)費(fèi)用沒有納入醫(yī)保系統(tǒng)，現(xiàn)在我國(guó)涉及支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分主要集中在疾病住院治療階段，對(duì)于養(yǎng)老護(hù)理的支付方式有待完善。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。首先，當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老資源總體供應(yīng)不足，資源分布不均衡。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源涌向大城市，中小城市資源相對(duì)落后，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重缺乏。失能與半失能老人在不斷增加，康復(fù)養(yǎng)老床位相對(duì)缺乏。有研究顯示，中英兩國(guó)首都城市北京與倫敦的養(yǎng)老院比較，在總數(shù)方面，倫敦市的養(yǎng)老院數(shù)量相當(dāng)于北京市的2倍，而北京市人口約為倫敦市人口的3倍。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人均占有量較小，數(shù)量嚴(yán)重不足。其次，供需結(jié)構(gòu)矛盾。目前，專業(yè)的老年康養(yǎng)與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量少，康養(yǎng)設(shè)施設(shè)備相對(duì)缺乏，一些老年人在醫(yī)院治療后存在無處康養(yǎng)的情況。

（三）養(yǎng)老服務(wù)人力資源不足，專業(yè)化的人才隊(duì)伍缺失。我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系尚未完善，現(xiàn)有的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍人數(shù)少、流動(dòng)性強(qiáng)，適合市場(chǎng)需求的高學(xué)歷高素質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)人才嚴(yán)重缺乏。部分大學(xué)畢業(yè)生由于工作性質(zhì)、晉升機(jī)會(huì)、工資待遇等因素不愿意到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，造成專業(yè)人員數(shù)量不能滿足老齡化人口日益增長(zhǎng)的需求，供求失衡的現(xiàn)狀突出，一定程度上限制了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)對(duì)策建議

（一）創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，傳播積極老齡化新理念和新知識(shí)。養(yǎng)老常常被理解為被動(dòng)接受服務(wù)，進(jìn)入新時(shí)代，應(yīng)該倡導(dǎo)積極老齡化，讓老年人更多地融入社會(huì)。樹立積極老齡化的理念：老年人不是負(fù)擔(dān)而是社會(huì)的財(cái)富，可以從探索老年人自身潛力和強(qiáng)化老年人之間的互助著手，嘗試突破問題。嘗試多種模式，一方面使老年人自主參與社會(huì)；另一方面能夠有效利用老年人力資源。世界衛(wèi)生組織定義“積極老齡化”是“參與”“健康”和“保障”要盡可能使老年人在較長(zhǎng)的時(shí)間里保持良好狀態(tài)。要加強(qiáng)宣傳教育，為傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)型發(fā)展建立良好的社會(huì)氛圍。通過健康教育，改變長(zhǎng)期以來形成的所謂養(yǎng)老僅僅是提供日常生活照料的觀念，宣傳老年人是社會(huì)中重要成員，應(yīng)始終融合于社會(huì)，自身要樹立終身發(fā)展理念，始終保持穩(wěn)定良好的精神狀態(tài)，積極樂觀地面對(duì)老年生活，使健康老齡化和積極老齡化理念獲得廣泛的社會(huì)理解與支持。系統(tǒng)宣傳國(guó)家已出臺(tái)的促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策，推動(dòng)既有政策的順利實(shí)施，逐步形成全社會(huì)樹立尊老、愛老與健康養(yǎng)老的社會(huì)風(fēng)尚，建立對(duì)老年人充滿人文關(guān)懷的社會(huì)環(huán)境。

（二）完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)制度頂層設(shè)計(jì)，建立健全機(jī)制體制。目前，國(guó)家層面關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)缺乏相關(guān)法律法規(guī)的支撐，主要形式體現(xiàn)為由國(guó)務(wù)院及組成單位包括國(guó)務(wù)院辦公廳、衛(wèi)生健康委、民政部發(fā)布的政策文件、行政法規(guī)和規(guī)范性文件。內(nèi)容主要包括推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、加快養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建及強(qiáng)化機(jī)構(gòu)許可等方面。地方性層面則更多由當(dāng)?shù)卣劢巩?dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)水平出臺(tái)貫徹落實(shí)《指導(dǎo)意見》、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施意見文件、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)文件、建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系文件、爭(zhēng)創(chuàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范市文件等。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化工作是促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。應(yīng)對(duì)中國(guó)老齡化加深的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角破除制度壁壘，加強(qiáng)市場(chǎng)引導(dǎo)與扶持，加快建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)的跨地區(qū)使用。充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，為社會(huì)資本流入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，改善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)備，提升養(yǎng)老服務(wù)業(yè)服務(wù)水平和質(zhì)量，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)于服務(wù)內(nèi)容、需求評(píng)估、質(zhì)量評(píng)價(jià)有明確的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。在原有服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，深入發(fā)掘不同服務(wù)群體的訴求，整合資源、因地制宜，創(chuàng)造性地探索不同的服務(wù)方式。

（三）實(shí)施全周期監(jiān)管，進(jìn)一步提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。目前，我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)仍處于起步階段，服務(wù)缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量缺乏有效監(jiān)督管理。開展此領(lǐng)域的質(zhì)量檢查，全面排查可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，確定整改方向和方案，制定有利于養(yǎng)老服務(wù)良性發(fā)展的法律法規(guī)，切實(shí)保護(hù)實(shí)施醫(yī)療護(hù)理和接受醫(yī)療護(hù)理人員的合法權(quán)益，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量不斷提升。堅(jiān)持“醫(yī)+養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)原則，根據(jù)接受醫(yī)療護(hù)理人員的健康管理結(jié)果和養(yǎng)老訴求，提供恰當(dāng)內(nèi)容的服務(wù)。由國(guó)家相關(guān)部門衛(wèi)生健康委、老齡辦、人社部、基層老年社會(huì)服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立全國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)，借鑒國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基本國(guó)情，參考發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全流程進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，確立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)準(zhǔn)則，嚴(yán)格全周期監(jiān)管，正確引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向，提高服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強(qiáng)專業(yè)人才培養(yǎng)力度，建立養(yǎng)老服務(wù)人才儲(chǔ)備庫。為推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)持續(xù)進(jìn)步，破解人才隊(duì)伍建設(shè)難題，北京師范大學(xué)中國(guó)公益研究院調(diào)研了13個(gè)省份34所高校的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)大學(xué)生，調(diào)研顯示養(yǎng)老服務(wù)人才女生多、農(nóng)村學(xué)生多、低收入家庭多，并主要集中在高職、高專等職業(yè)化教育層次。老年服務(wù)與管理、康復(fù)治療學(xué)、老年護(hù)理是目前養(yǎng)老服務(wù)高等教育的主要專業(yè)。針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)人才現(xiàn)狀，立足我國(guó)國(guó)情，制定人才培養(yǎng)中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，各級(jí)社保部門加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人才的鑒定管理，逐步建立養(yǎng)老服務(wù)專職人員從業(yè)資格鑒定制度和考核制度。參考國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，完善養(yǎng)老服務(wù)核心能力標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)準(zhǔn)入與監(jiān)管機(jī)制，開發(fā)專業(yè)課程體系，深入探索人才培養(yǎng)模式。加大對(duì)復(fù)合型養(yǎng)老服務(wù)高層次人才和領(lǐng)軍人才的培養(yǎng)，構(gòu)建校企合作實(shí)踐模式，開展臨床教學(xué)培訓(xùn)示范，讓學(xué)生愿意報(bào)考養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，讓畢業(yè)生愿意從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，最終建立養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才儲(chǔ)備庫。