• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    基于社會需求導向的全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展路徑研究

    2023-01-04 21:38:11鐘志宏
    贛南醫(yī)學院學報 2022年7期
    關鍵詞:全科醫(yī)學醫(yī)生

    鐘志宏

    (贛南醫(yī)學院,江西 贛州 341000)

    加強全科醫(yī)生隊伍建設是推進健康中國建設的重大任務之一。面對人民健康的新需求,以建設高質量基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的新使命,及加快推進全科醫(yī)生隊伍建設的新任務,分析全科醫(yī)生隊伍建設的不足及原因,探尋全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的路徑,是“十四五”時期推動基層衛(wèi)生健康事業(yè)高質量發(fā)展迫切需要解決的問題之一。

    1 我國全科醫(yī)生隊伍建設的不足

    我國自2011年實施全科醫(yī)生制度以來,對全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及使用激勵機制不斷進行改革,全科醫(yī)生數(shù)量快速增長,全科醫(yī)生隊伍建設取得了重要進展。但是,在當前健康需求和醫(yī)療結構的語境下,全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展還存在供需不平衡的問題和挑戰(zhàn)。

    1.1 全科醫(yī)生數(shù)量不足從疾病譜來看,80%~90%的疾病都屬于常見病、多發(fā)病,需要全科醫(yī)生提供常見病、多發(fā)病診療和轉診等醫(yī)療服務。特別是我國自1999年進入人口老齡化社會,60周歲以上老人占比由2000年的7.0%上升到2019的18.1%,已達到2.6億,人口老齡化壓力進一步加重我國慢性病的患病率[1]。人口老齡化逐漸加重、“井噴式”慢性病導致醫(yī)療服務供給不平衡不充分的矛盾依然存在。同時隨著健康模式由傳統(tǒng)的治療為中心向以健康維護與促進的新模式轉變,醫(yī)療系統(tǒng)面臨更多挑戰(zhàn),僅靠大醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)難以應付,醫(yī)療衛(wèi)生資源急需下沉到基層,亟需集醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導為一體的全科醫(yī)生深入到基層每一個家庭,服務生命全周期、健康全過程,肩負起健康守門人的使命。截至2019年底,我國有36.5萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師,僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的9.44%,遠低于國際上30%~60%的平均水平,按照國家提出的到2030年,城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格全科醫(yī)生的全科醫(yī)生隊伍建設目標[2],全科醫(yī)生總數(shù)要達到70萬以上,意味著未來10年我們還要培養(yǎng)33.5萬名以上的全科醫(yī)生,全科醫(yī)生的人才缺口還很大,培養(yǎng)任務還很艱巨。

    1.2 全科醫(yī)生注冊率較低值得注意的是,我國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒中公布的全科醫(yī)生數(shù)是指注冊為全科醫(yī)學專業(yè)和取得全科醫(yī)生培訓合格證的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)之和。截至2019年底,我國培訓合格的全科醫(yī)生達36.5萬人,其中注冊為全科醫(yī)學專業(yè)人數(shù)是21.06萬人,注冊率為57.69%。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每個機構擁有的注冊全科醫(yī)生數(shù)為0.78人、1.94人、2.50人,每個機構全科醫(yī)生注冊率分別為44.51%、65.49%、55.82%,占比均不高[1]。我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定:“未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書,不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。”只有取得全科醫(yī)生培訓合格證并注冊為全科醫(yī)學專業(yè),才能提供全科醫(yī)療服務。一方面,全科醫(yī)生數(shù)量不足,人才短缺的問題仍存在,另一方面,有全科醫(yī)學資質者近一半未注冊為全科醫(yī)生,造成全科醫(yī)學人才的極大浪費,這種困境值得我們反思[3]。

    1.3 全科醫(yī)生整體素質不高截至2019年,我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中大專及以下學歷者平均比例為73.8%,而醫(yī)院中大專及以下學歷者比例為27%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中級以下專業(yè)技術資格平均比例為77.3%,而醫(yī)院為49.2%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員學歷以大專及以下為主,專業(yè)技術資格以中級以下為主,基層醫(yī)療人員專業(yè)素質偏低,學歷、職稱結構不合理[1]?,F(xiàn)階段,我國約50%的全科醫(yī)生是通過短期轉崗培訓并考試合格后注冊為全科醫(yī)生,培訓對象的學歷基礎以大專及以下為主,能力水平參差不齊,培訓效果高低不一,培訓質量還有提升空間。他們對全科醫(yī)生的工作內涵和核心素質認識還不到位,認為工作職責就是處理內科、外科、婦產科、兒科等??漆t(yī)療工作,對向基層社區(qū)家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的健康照顧和預防服務等不重視。近年來,我國雖將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”和“3+2”模式,但培養(yǎng)規(guī)模還較小,2015—2017年,我國累計招收培養(yǎng)“5+3”全科醫(yī)生2.4萬余人,招收“3+2”助理全科醫(yī)生培訓1.7萬余人,在全科醫(yī)生中的占比分別為9.49%和6.90%,占比均不高。2012—2018年全國有全科醫(yī)學畢業(yè)研究生800余名,在全科醫(yī)生中占比不足1%[4]。

    1.4 全科醫(yī)生地區(qū)分布不平衡2011年起國家推行一系列全科醫(yī)生培養(yǎng)和使用激勵政策措施,全科醫(yī)生人數(shù)由2012年的10.97萬人上升到2019年的36.5萬人,每萬人口全科醫(yī)生數(shù)由2012年的0.81人上升為2019年的2.61人,但地區(qū)不平衡現(xiàn)象突出[1]。2019年每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量是東部3.28人、中部2.17人、西部2.05人,東部是中部的1.51倍,西部的1.6倍。每萬人口全科醫(yī)生數(shù)排在前五位的省份分別是江蘇(5.90人)、浙江(4.68人)、北京(4.30人)、上海(4.09人)、天津(2.92人),排在后五位的分別是陜西(1.37人)、江西(1.44人)、山西(1.75人)、黑龍江(1.76人)、貴州(1.78人),且都未達到每萬居民擁有2名全科醫(yī)生的標準,其中陜西、江西兩地不及江蘇的四分之一水平[1]。經濟發(fā)達地區(qū)全科醫(yī)生配置明顯優(yōu)于經濟欠發(fā)達地區(qū),在我國農村基層,尤其是經濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)基層,合格的全科醫(yī)生更為緊缺。

    2 全科醫(yī)生供需失衡的原因分析

    2.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)生源注入不足受全科醫(yī)生培養(yǎng)周期、學科發(fā)展水平和職業(yè)發(fā)展前景等因素影響,目前全科住院醫(yī)師培訓和全科醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生教育的招錄都比較困難。2014—2018年招收全科住院醫(yī)師培訓學員3.7萬名,有76所高校招收全科醫(yī)學研究生,招收的全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生不足1 000人,高素質的全科醫(yī)學人才招收數(shù)量還不多[5]?!稗r村訂單定向免費醫(yī)學生”作為當前中西部地區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的重要內容,每年的招生培養(yǎng)規(guī)模一般在6 000人左右。我國自2010年啟動了農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目,現(xiàn)有畢業(yè)生2萬余名,一定程度上緩解了農村基層衛(wèi)生人才短缺問題,但是部分地區(qū)的培養(yǎng)規(guī)模還滿足不了社會的需求。以江西省為例,截至2020年,江西省常住人口有4 666萬人,按照2020年城鄉(xiāng)每萬居民擁有2名合格的全科醫(yī)生的標準,江西省全科醫(yī)生的缺口數(shù)是2 613人,近三年江西省農村訂單定向醫(yī)學生招生計劃均為110名,培養(yǎng)規(guī)模十分有限。

    2.2 全科醫(yī)學人才流失量較大造成全科醫(yī)學人才緊缺的原因一是由于全科醫(yī)學人才培養(yǎng)不足,二是由于全科醫(yī)學人才流失量較大。2011—2016年浙江省醫(yī)療機構520名崗位流動的全科醫(yī)生調查情況顯示:流動的全科醫(yī)生中以住院醫(yī)師和主治醫(yī)師為主(81.92%),以20~39歲的居多(80.77%),流向明確的419人中,流向非全科醫(yī)療崗位的占41.28%,流向非醫(yī)療崗位的占15.03%[6]。全科醫(yī)生隊伍中的年輕醫(yī)生不愿長期留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構,尤其是初級職稱人員,甚至出現(xiàn)招一批,走一批,再招一批的惡性循環(huán),嚴重削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的力量。全科醫(yī)生的工作地點大多在偏遠地區(qū)或經濟欠發(fā)達地區(qū),薪酬待遇偏低,工作硬件醫(yī)療設施不齊全或不先進,接觸的患者普遍是農民,文化素質相對低,工作環(huán)境不佳,此外,交通不便利,生活環(huán)境和文化娛樂資源相對匱乏,這些可能是全科醫(yī)生流失的重要原因。另外,2019年對農村訂單定向免費醫(yī)學生的違約情況調查發(fā)現(xiàn),部分地區(qū)出現(xiàn)高違約率,如旬邑縣違約率達50%,河北省滄州市違約率達46.2%,農村訂單定向免費醫(yī)學生高違約率也間接導致了潛在的全科醫(yī)生流失[4]。

    2.3 全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系不完善2020年我國提出:“以‘大國計、大民生、大學科、大專業(yè)’的新定位推進醫(yī)學教育改革創(chuàng)新發(fā)展,服務健康中國建設和教育強國建設?!保?]世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)/世界衛(wèi)生組織(WHO)鼓勵醫(yī)學院校成立全科醫(yī)學系,加強學科建設和師資隊伍建設。但目前我國全科醫(yī)學作為臨床二級學科未得到足夠的關注,醫(yī)學院校沒有普遍性建立全科醫(yī)學系,一定程度上制約了全科醫(yī)學學科發(fā)展和全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)。據(jù)不完全統(tǒng)計,截至2017年我國有68.3%的醫(yī)科院校建立了全科醫(yī)學學院、系或教研室,北京大學、首都醫(yī)科大學等11所高校在“臨床醫(yī)學”一級學科下設置“全科醫(yī)學”二級學科[8]。當前我國全科醫(yī)學師資多由臨床醫(yī)師兼職以及社區(qū)基層醫(yī)師組成,缺乏全科醫(yī)學專職師資,師資培養(yǎng)力量薄弱,不同程度影響全科醫(yī)學人才培養(yǎng)工作的開展。此外,“政府-高校-醫(yī)院-基層”一體化全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系還不完善,全科醫(yī)生培養(yǎng)內容與其崗位需求和執(zhí)業(yè)標準結合度不夠,培養(yǎng)過程的監(jiān)控和反饋的全面性不夠,實踐教學基地建設能力不夠,導致全科醫(yī)學學科建設相對滯后,影響全科醫(yī)生培養(yǎng)質量。

    2.4 全科醫(yī)生職業(yè)吸引力較低一定區(qū)域內全科醫(yī)生注冊率的高低,一定程度上可以反映該區(qū)域內全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力大小,當前全科醫(yī)生注冊率普遍不高,究其原因可能主要有:一是對全科醫(yī)生的社會認可度不高。目前為彌補我國全科醫(yī)生緊缺的短板,近一半的全科醫(yī)生是通過專科醫(yī)生轉崗培訓而來,全科醫(yī)生的能力在一定程度上受到社會的質疑,認為全科醫(yī)生的學歷教育、臨床經驗、技術水平與大醫(yī)院??漆t(yī)生比都有差距,離“首診在基層”的服務模式還有一定距離。二是全科醫(yī)生的工作量與收入不對等。基層全科醫(yī)生除了要開展臨床診療,還要提供預防保健、健康管理等服務,工作強度及工作時長不低于大醫(yī)院的專科醫(yī)生,但收入水平卻不及。據(jù)統(tǒng)計,從2011年起基層醫(yī)療衛(wèi)生機構累計可分配結余為負數(shù)且持續(xù)擴大,2018年社區(qū)衛(wèi)生服務機構可分配結余為-2.6億元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為-81.4億元。而簽約服務費作為一項重要全科醫(yī)生績效的改革激勵政策,也因考核撥付機制未完全理順,未能充分發(fā)揮其激勵效應。因此,在現(xiàn)有基層崗位績效工資制度下,全科醫(yī)生薪酬水平很難大幅提高[4]。薪酬待遇低導致全科醫(yī)生職業(yè)缺乏吸引力,優(yōu)秀的人才不愿到基層干全科,在崗的全科醫(yī)生工作積極性不高,有較強的離職或轉崗意向。三是全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間不大?;鶎俞t(yī)療機構設置的高級職稱和高級崗位數(shù)相比大醫(yī)院相對更少,基層全科醫(yī)生晉升職稱和提升崗位的機會更受限。此外,基層全科醫(yī)生更缺少參加培訓、參與科研和外出進修的機會,阻礙了其職業(yè)發(fā)展[9]。

    3 全科醫(yī)學人才可持續(xù)發(fā)展路徑分析

    3.1 以服務社會需求為目標,構建全科醫(yī)學人才供需平衡機制基于社會需求導向和醫(yī)學教育內涵式發(fā)展的要求建立醫(yī)科院校人才培養(yǎng)與需求的供需平衡機制,向全科醫(yī)學領域注入更多的預備人才,從人才源頭著手,緩解全科醫(yī)學人才緊缺的現(xiàn)狀。圍繞推進健康中國建設,政府加大對全科醫(yī)學專業(yè)教育的投入和政策偏移,鼓勵支持全國普通高等醫(yī)學院校開設全科醫(yī)學專業(yè),將全科醫(yī)學專業(yè)化教育前移。對實施訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)的高校加大財政投入,繼續(xù)實施“三免一補”,增加訂單定向培養(yǎng)對生源的吸引力,逐步擴大訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)規(guī)模。對開展臨床醫(yī)學(全科醫(yī)學)碩士(博士)專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的高校加大政策支持,擴大研究生招生規(guī)模。同時,在日常培養(yǎng)中,加大對全科醫(yī)學專業(yè)職業(yè)發(fā)展前景的介紹,激發(fā)專業(yè)興趣,積極鼓勵本科臨床類專業(yè)的醫(yī)學生報考全科醫(yī)學方向碩士研究生。此外,全面貫徹落實全科醫(yī)生轉崗培訓工作,充分利用現(xiàn)有全科醫(yī)學資源,在資源互動基礎上實現(xiàn)轉崗,從而進一步增加全科醫(yī)生數(shù)量,夯實全科醫(yī)學人才基礎。

    3.2 以崗位勝任力為導向,健全全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系健全全科醫(yī)學人才培養(yǎng)體系,推進以崗位勝任力為導向的教育教學改革,著力提升全科醫(yī)學生解決臨床實際問題的能力和職業(yè)素養(yǎng),加快培養(yǎng)“小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管”的防治結合全科醫(yī)學人才。在醫(yī)學院校系統(tǒng)規(guī)劃全科醫(yī)學教學體系,推動3年內普遍成立全科醫(yī)學教學組織機構,夯實全科醫(yī)學學科內涵建設。整合現(xiàn)有師資力量,結合全科醫(yī)學教學特點,兼顧醫(yī)學和教育學能力培訓,分類培養(yǎng)全科醫(yī)學理論師資、全科醫(yī)學臨床師資和基層實踐教學師資,形成一支相對穩(wěn)定高素質的全科醫(yī)學師資隊伍[10]。借鑒國外全科醫(yī)生的培養(yǎng)經驗,制定符合我國國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)標準,更新全科醫(yī)學人才培養(yǎng)理念和人才培養(yǎng)目標,完善全科醫(yī)學教學內容,繪制全科醫(yī)學教育藍圖[11]。結合全科醫(yī)生“六位一體”的服務模式和崗位勝任需求,完善課程內容、臨床和公共衛(wèi)生技能訓練內容。強化實踐教學,構建覆蓋診療全過程的臨床實踐教學基地,加強國家臨床教學培訓示范中心和國家全科醫(yī)學實踐教學示范基地建設。建立貫穿培養(yǎng)全過程的質量監(jiān)控體系,對培養(yǎng)中出現(xiàn)的問題或薄弱環(huán)節(jié),及時進行反饋和整改,形成閉環(huán)監(jiān)控管理。

    3.3 以深化全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革為抓手,推進“5+3”一體化教育深化全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓改革,培養(yǎng)能獨立、規(guī)范承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生工作并具有良好職業(yè)道德、職業(yè)態(tài)度的全科醫(yī)生。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓每年的招錄增量主要向全科等緊缺專業(yè)傾斜。推動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地(綜合醫(yī)院)設立全科醫(yī)學科[12],不斷探索以臨床為基礎,以公共衛(wèi)生為補充,醫(yī)教協(xié)同雙向并軌具有中國特色的住培模式,確保全科住院醫(yī)師培訓過程規(guī)范化,實現(xiàn)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由制度建設向內涵建設轉變[13]。推進“5+3”一體化教育,培養(yǎng)出一大批具有住院醫(yī)師和研究生“雙重身份”的全科醫(yī)學人才。積極探索“5+3+X”的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系,在“5+3”階段后實施“X”,即將專科醫(yī)師規(guī)范化培訓與博士學位相結合,培養(yǎng)高層次的全科醫(yī)學人才,促進“5+3”人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展,以滿足我國健康衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展對人才的新需求[14]。

    3.4 以改善全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境為保障,增強全科醫(yī)生職業(yè)吸引力當下全科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀主要表現(xiàn)為薪酬收入不高,工作強度過大,執(zhí)業(yè)環(huán)境不佳等。薪酬激勵是公立醫(yī)院中最直接和有效的激勵手段。加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構薪酬制度改革,以習近平總書記“兩個允許”重要指示為指導方向,基層醫(yī)療機構應該根據(jù)自身創(chuàng)收情況最大程度給予全科醫(yī)生薪酬上的補貼,從而提高基層全科醫(yī)生待遇,調動其工作積極性。同時,在落實全科醫(yī)生的編制、崗位聘用及職稱晉升等給予政策傾斜,完善編制周轉池制度,將全科人才優(yōu)先納入編制管理,積極探索“縣聘鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”政策,將國家大力培養(yǎng)的農村訂單定向生留在基層。建立相對獨立的全科醫(yī)生職稱晉升體系,對論文、科研等不做硬性要求,將臨床技能水平作為考核重點,適當增加全科醫(yī)生職稱晉升的指標和比例。從提高薪酬待遇、強化權益保障、提升職業(yè)歸屬感等著手,重塑良好的全科醫(yī)生職業(yè)環(huán)境,增加全科醫(yī)生職業(yè)的人才吸引力并減少人才流失。

    4 小結

    全科醫(yī)生是全民健康的基礎,肩負著提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務兩項責任?;谏鐣枨螅瑧搶θ漆t(yī)生供需失衡的現(xiàn)狀作出積極應對,并探索全科醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展路徑,以期在一定程度上促進醫(yī)學教育內涵發(fā)展。

    猜你喜歡
    全科醫(yī)學醫(yī)生
    最美醫(yī)生
    醫(yī)學的進步
    預防新型冠狀病毒, 你必須知道的事
    祝您健康(2020年4期)2020-05-20 15:04:20
    醫(yī)生
    小太陽畫報(2018年3期)2018-05-14 17:19:26
    望著路,不想走
    文學港(2018年1期)2018-01-25 12:48:30
    全科醫(yī)生培養(yǎng)還需添柴加油
    突顯獨特之美 發(fā)揮全科價值
    醫(yī)學
    新校長(2016年5期)2016-02-26 09:29:01
    全科專業(yè)招生“遇冷”
    換醫(yī)生
    国产精品人妻久久久久久| 日本色播在线视频| 麻豆国产97在线/欧美| 日韩高清综合在线| 色尼玛亚洲综合影院| 久久亚洲国产成人精品v| 日韩欧美 国产精品| 日韩制服骚丝袜av| 免费观看人在逋| 久久人人爽人人片av| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 亚洲高清免费不卡视频| 色尼玛亚洲综合影院| 黄色一级大片看看| 少妇丰满av| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产精品一区www在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 波野结衣二区三区在线| 欧美日韩精品成人综合77777| 欧美性感艳星| 91精品国产九色| 麻豆成人av视频| 国产极品天堂在线| 黄色视频,在线免费观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 中文资源天堂在线| 蜜臀久久99精品久久宅男| 久久久久久久午夜电影| 人妻系列 视频| 国产乱人偷精品视频| 三级经典国产精品| av免费在线看不卡| 久久久色成人| 少妇的逼水好多| 国产极品精品免费视频能看的| 91麻豆精品激情在线观看国产| 国产精品久久久久久av不卡| 丝袜喷水一区| 你懂的网址亚洲精品在线观看 | 深夜精品福利| 亚洲成人久久爱视频| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 久久精品91蜜桃| 免费av毛片视频| av卡一久久| 国产精品久久电影中文字幕| 九九在线视频观看精品| 哪里可以看免费的av片| 少妇熟女欧美另类| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 卡戴珊不雅视频在线播放| 午夜精品国产一区二区电影 | 欧美性感艳星| 精品久久久久久成人av| 在线天堂最新版资源| 99热网站在线观看| 午夜精品在线福利| 人人妻人人看人人澡| 大型黄色视频在线免费观看| 免费看美女性在线毛片视频| 婷婷色av中文字幕| 一个人看的www免费观看视频| 男女做爰动态图高潮gif福利片| 免费人成视频x8x8入口观看| 欧美高清性xxxxhd video| 亚洲色图av天堂| 在线观看午夜福利视频| 免费看av在线观看网站| 国产成人freesex在线| 亚洲精品成人久久久久久| 午夜亚洲福利在线播放| 色尼玛亚洲综合影院| 国产老妇女一区| 免费电影在线观看免费观看| 国产人妻一区二区三区在| 赤兔流量卡办理| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 欧美成人精品欧美一级黄| 岛国毛片在线播放| 久久久久久久久久黄片| 午夜激情福利司机影院| 国产精品不卡视频一区二区| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产日韩欧美在线精品| 又粗又爽又猛毛片免费看| 神马国产精品三级电影在线观看| 少妇丰满av| 嘟嘟电影网在线观看| 在线免费十八禁| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 干丝袜人妻中文字幕| 国内久久婷婷六月综合欲色啪| 成人一区二区视频在线观看| 欧美高清成人免费视频www| .国产精品久久| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲国产精品sss在线观看| 日韩欧美三级三区| 免费看美女性在线毛片视频| 高清毛片免费观看视频网站| 亚洲精品456在线播放app| 黄色一级大片看看| АⅤ资源中文在线天堂| 日韩一区二区三区影片| 亚洲av二区三区四区| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 99在线视频只有这里精品首页| a级一级毛片免费在线观看| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 一夜夜www| 亚洲美女搞黄在线观看| av.在线天堂| 床上黄色一级片| 欧美色欧美亚洲另类二区| 少妇熟女aⅴ在线视频| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 亚洲va在线va天堂va国产| 欧美一级a爱片免费观看看| 日韩一本色道免费dvd| 黄色视频,在线免费观看| 国产精品蜜桃在线观看 | 国产精品国产三级国产av玫瑰| 久久久久网色| 天天一区二区日本电影三级| 国产精品人妻久久久影院| 最近2019中文字幕mv第一页| 国语自产精品视频在线第100页| 我的女老师完整版在线观看| 一级黄片播放器| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 午夜老司机福利剧场| 午夜精品一区二区三区免费看| 男的添女的下面高潮视频| 高清在线视频一区二区三区 | 国产极品精品免费视频能看的| 一级毛片电影观看 | 久久久a久久爽久久v久久| 午夜福利高清视频| 日韩av在线大香蕉| 成人一区二区视频在线观看| avwww免费| 免费观看的影片在线观看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 最好的美女福利视频网| 亚洲精品国产av成人精品| 国产精品野战在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 最近最新中文字幕大全电影3| 成人毛片a级毛片在线播放| 18禁在线播放成人免费| 精品久久久久久久久久免费视频| 人人妻人人澡欧美一区二区| 一本久久精品| 国产亚洲精品av在线| 看非洲黑人一级黄片| 一本久久精品| 国产精品乱码一区二三区的特点| 国产亚洲91精品色在线| 成人亚洲精品av一区二区| 日本黄色视频三级网站网址| 日本av手机在线免费观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 三级国产精品欧美在线观看| 亚洲国产精品成人综合色| 午夜精品一区二区三区免费看| 蜜臀久久99精品久久宅男| 欧美成人a在线观看| 免费观看精品视频网站| 国产精品av视频在线免费观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 欧美日本视频| 亚洲精品色激情综合| 欧美色欧美亚洲另类二区| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 国产精品伦人一区二区| 久久久久久九九精品二区国产| а√天堂www在线а√下载| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 91在线精品国自产拍蜜月| 老女人水多毛片| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 欧美zozozo另类| 黄色欧美视频在线观看| 亚洲美女视频黄频| 成年免费大片在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| 欧美日韩乱码在线| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 国产私拍福利视频在线观看| 极品教师在线视频| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产精品久久久久久av不卡| 成人永久免费在线观看视频| 国产一区二区在线av高清观看| 精品日产1卡2卡| 国产成人精品久久久久久| 18禁在线播放成人免费| 美女被艹到高潮喷水动态| 26uuu在线亚洲综合色| 精品欧美国产一区二区三| 亚洲欧美成人精品一区二区| 五月玫瑰六月丁香| 久久精品国产亚洲av天美| 久久热精品热| 午夜福利视频1000在线观看| 国产精品国产高清国产av| 天堂√8在线中文| 特大巨黑吊av在线直播| 国产精品一区二区性色av| av视频在线观看入口| 免费观看精品视频网站| 我的女老师完整版在线观看| 欧美极品一区二区三区四区| 2022亚洲国产成人精品| 欧美色视频一区免费| 亚洲在久久综合| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| av黄色大香蕉| 少妇被粗大猛烈的视频| 日本黄色片子视频| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲精品国产av成人精品| 欧美激情国产日韩精品一区| 成人特级av手机在线观看| 又爽又黄a免费视频| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 春色校园在线视频观看| 九草在线视频观看| 青春草亚洲视频在线观看| 如何舔出高潮| 免费av观看视频| 精品久久久久久成人av| 日韩大尺度精品在线看网址| 在线观看66精品国产| 一区福利在线观看| 欧美日韩乱码在线| 国产单亲对白刺激| 少妇熟女aⅴ在线视频| 少妇被粗大猛烈的视频| 欧美zozozo另类| 老司机福利观看| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产一区亚洲一区在线观看| 最近2019中文字幕mv第一页| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 免费观看在线日韩| 少妇被粗大猛烈的视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 国产视频内射| av专区在线播放| 在线观看av片永久免费下载| 九九热线精品视视频播放| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 国产伦一二天堂av在线观看| 国产三级在线视频| 欧美激情在线99| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 成人国产麻豆网| 成年免费大片在线观看| 日日啪夜夜撸| 久久久国产成人免费| 国产精品1区2区在线观看.| 国产精品女同一区二区软件| 日韩欧美在线乱码| 我的女老师完整版在线观看| 在线播放国产精品三级| 最新中文字幕久久久久| 如何舔出高潮| 哪个播放器可以免费观看大片| 一进一出抽搐动态| 一进一出抽搐gif免费好疼| 国产成人影院久久av| 亚洲国产精品合色在线| 91久久精品国产一区二区三区| 亚洲人成网站高清观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 欧美极品一区二区三区四区| 亚洲精品成人久久久久久| 久久精品国产亚洲网站| 国产爱豆传媒在线观看| 精品一区二区三区视频在线| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产精品久久久久久av不卡| 成年版毛片免费区| 色播亚洲综合网| 一进一出抽搐gif免费好疼| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 伊人久久精品亚洲午夜| 午夜亚洲福利在线播放| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 免费大片18禁| 成人永久免费在线观看视频| 国产精品女同一区二区软件| 尾随美女入室| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 亚洲丝袜综合中文字幕| 变态另类丝袜制服| 九九爱精品视频在线观看| 国产精品无大码| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲一区二区三区色噜噜| 日韩欧美精品免费久久| 插逼视频在线观看| 性色avwww在线观看| 亚洲色图av天堂| 亚洲av第一区精品v没综合| 赤兔流量卡办理| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 久久精品国产亚洲av香蕉五月| 久久精品国产99精品国产亚洲性色| 又粗又爽又猛毛片免费看| 久久久国产成人免费| 亚洲第一区二区三区不卡| 性插视频无遮挡在线免费观看| 日本熟妇午夜| 成人午夜高清在线视频| 国产精品国产高清国产av| 校园人妻丝袜中文字幕| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 亚洲七黄色美女视频| 伦精品一区二区三区| 最近视频中文字幕2019在线8| 日韩一区二区视频免费看| 深夜精品福利| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久久久久伊人网av| 国产久久久一区二区三区| av国产免费在线观看| 秋霞在线观看毛片| av在线观看视频网站免费| 少妇人妻精品综合一区二区 | 99国产极品粉嫩在线观看| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 国产高潮美女av| 老司机影院成人| 在线观看66精品国产| 六月丁香七月| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 免费看光身美女| 我要搜黄色片| 国产探花极品一区二区| 欧美在线一区亚洲| 国产精品1区2区在线观看.| 久久韩国三级中文字幕| 在线观看66精品国产| 嫩草影院入口| 日本成人三级电影网站| 国产亚洲精品久久久com| 全区人妻精品视频| 99久久精品国产国产毛片| 插逼视频在线观看| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产一级毛片七仙女欲春2| 99久国产av精品国产电影| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 成人av在线播放网站| 国产成人精品久久久久久| 男人和女人高潮做爰伦理| 国产午夜福利久久久久久| 国内精品宾馆在线| 日本免费一区二区三区高清不卡| 精品无人区乱码1区二区| 亚洲成人久久性| 国产成人福利小说| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产伦精品一区二区三区四那| 中文欧美无线码| 亚洲精品久久国产高清桃花| 少妇的逼水好多| 亚洲欧美精品专区久久| 性插视频无遮挡在线免费观看| 免费黄网站久久成人精品| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 日韩欧美在线乱码| 美女国产视频在线观看| 午夜爱爱视频在线播放| 欧美+日韩+精品| 国产精品av视频在线免费观看| 亚洲成人久久爱视频| 搞女人的毛片| 91麻豆精品激情在线观看国产| 日韩一区二区三区影片| 成年版毛片免费区| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 91狼人影院| 免费看美女性在线毛片视频| 婷婷亚洲欧美| 97热精品久久久久久| 欧美日韩综合久久久久久| 男插女下体视频免费在线播放| 精品熟女少妇av免费看| 日韩 亚洲 欧美在线| 久久久午夜欧美精品| 麻豆av噜噜一区二区三区| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 男女做爰动态图高潮gif福利片| av黄色大香蕉| 一边亲一边摸免费视频| 午夜免费男女啪啪视频观看| 最近视频中文字幕2019在线8| 国产午夜精品论理片| 舔av片在线| 日韩在线高清观看一区二区三区| 一夜夜www| 九草在线视频观看| 一本久久中文字幕| 日韩人妻高清精品专区| 男人狂女人下面高潮的视频| 男人舔女人下体高潮全视频| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 国产精品人妻久久久影院| 成人欧美大片| 激情 狠狠 欧美| 欧美人与善性xxx| 91在线精品国自产拍蜜月| 亚洲av二区三区四区| 日韩欧美精品免费久久| 免费观看在线日韩| 午夜激情福利司机影院| eeuss影院久久| 日本三级黄在线观看| 国产精品免费一区二区三区在线| 免费一级毛片在线播放高清视频| 久久综合国产亚洲精品| 亚洲经典国产精华液单| 一本一本综合久久| 蜜臀久久99精品久久宅男| 91精品国产九色| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 久久久久久久亚洲中文字幕| a级毛片免费高清观看在线播放| 欧美变态另类bdsm刘玥| 精品免费久久久久久久清纯| 女同久久另类99精品国产91| 成人性生交大片免费视频hd| 国产真实伦视频高清在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 人人妻人人看人人澡| 69人妻影院| 欧美日韩综合久久久久久| 99在线视频只有这里精品首页| 国产极品天堂在线| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产精品国产三级国产av玫瑰| av专区在线播放| 免费观看人在逋| av福利片在线观看| 成人性生交大片免费视频hd| 久久国产乱子免费精品| 久久久a久久爽久久v久久| 国国产精品蜜臀av免费| 国产探花极品一区二区| 男插女下体视频免费在线播放| 日韩人妻高清精品专区| 精品日产1卡2卡| 在线免费观看的www视频| 国产欧美日韩精品一区二区| 搡老妇女老女人老熟妇| 欧美区成人在线视频| 午夜爱爱视频在线播放| 欧美日韩精品成人综合77777| 国产大屁股一区二区在线视频| 亚洲内射少妇av| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 午夜福利在线观看吧| 最近的中文字幕免费完整| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| av免费观看日本| 级片在线观看| 丰满乱子伦码专区| 九草在线视频观看| 欧美色视频一区免费| 亚洲乱码一区二区免费版| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 欧美精品国产亚洲| 成人永久免费在线观看视频| 一级毛片我不卡| 久久精品人妻少妇| 中文字幕免费在线视频6| 国产成年人精品一区二区| 国产精品不卡视频一区二区| videossex国产| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产精品久久久久久久久免| 国产精品,欧美在线| 日韩欧美在线乱码| 久久午夜福利片| 国产爱豆传媒在线观看| 中文字幕免费在线视频6| 长腿黑丝高跟| 亚洲欧美日韩东京热| 99久久精品国产国产毛片| 国产亚洲5aaaaa淫片| 亚洲第一电影网av| 综合色av麻豆| 亚洲经典国产精华液单| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 男女下面进入的视频免费午夜| 亚洲在线观看片| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 欧美日韩综合久久久久久| 在线免费观看不下载黄p国产| 色噜噜av男人的天堂激情| 亚洲在线自拍视频| 一夜夜www| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看| 少妇熟女欧美另类| 美女国产视频在线观看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 97热精品久久久久久| 久久欧美精品欧美久久欧美| 亚洲国产精品国产精品| 亚洲精品国产成人久久av| 波野结衣二区三区在线| 精品无人区乱码1区二区| 草草在线视频免费看| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 免费搜索国产男女视频| 午夜福利高清视频| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲精品国产成人久久av| 免费av不卡在线播放| 欧美色视频一区免费| av国产免费在线观看| 精品国内亚洲2022精品成人| 欧美在线一区亚洲| 日韩人妻高清精品专区| 亚洲第一电影网av| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 熟女电影av网| 婷婷色av中文字幕| 国产成人精品婷婷| 大香蕉久久网| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲成人中文字幕在线播放| 99精品在免费线老司机午夜| 欧美在线一区亚洲| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲图色成人| 中文字幕熟女人妻在线| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 婷婷色av中文字幕| 一边亲一边摸免费视频| h日本视频在线播放| 一进一出抽搐动态| 国产成人91sexporn| kizo精华| 日本一二三区视频观看| 免费观看a级毛片全部| 国产探花在线观看一区二区| 夜夜爽天天搞| 国产av在哪里看| 老女人水多毛片| 天美传媒精品一区二区| 一进一出抽搐gif免费好疼| 高清毛片免费看| 我要看日韩黄色一级片| 永久网站在线| 精品久久久久久成人av| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 成人特级黄色片久久久久久久| 久久草成人影院| 精品久久国产蜜桃| 日日撸夜夜添| 91狼人影院| 麻豆国产av国片精品| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 亚洲精品自拍成人| 精品久久久久久久久久久久久| 久久综合国产亚洲精品| 国产女主播在线喷水免费视频网站 | 99久久无色码亚洲精品果冻| 此物有八面人人有两片| 日本一本二区三区精品| 久久6这里有精品| 此物有八面人人有两片| 国产高清三级在线| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 国产 一区 欧美 日韩| 日本av手机在线免费观看| 22中文网久久字幕| av黄色大香蕉| 精品免费久久久久久久清纯| 国产乱人视频| 精品人妻一区二区三区麻豆| 日本免费a在线| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产大屁股一区二区在线视频| 狠狠狠狠99中文字幕| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 久久久a久久爽久久v久久| 欧美zozozo另类| 国产亚洲5aaaaa淫片| 青春草视频在线免费观看| 毛片一级片免费看久久久久| 亚洲乱码一区二区免费版| 可以在线观看毛片的网站| 97热精品久久久久久| 91av网一区二区| 午夜免费男女啪啪视频观看| 亚洲最大成人手机在线| 国产精品av视频在线免费观看| 伦精品一区二区三区|