社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退的中醫(yī)認(rèn)識*

張真全 鄒學(xué)敏 高理群 陸 娟 劉建材 葉靈蘭 李傳芬

慢性腎臟病(CKD)已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)(USRDS)的數(shù)據(jù)顯示，從1988年至2002年美國終末期腎病(ESRD)的年發(fā)病率由39.4/百萬人口上升至98.3/百萬人口[1]。據(jù)估計，未來10年該數(shù)據(jù)仍將以每年遞增4.1%的速度上升[1]。中國，1999年全國透析移植登記報告的數(shù)據(jù)顯示當(dāng)年新透析的患者占透析患者總數(shù)的41.7%[2]，間接提示了中國ESRD發(fā)病率的上升趨勢。美國第3次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANES III)的數(shù)據(jù)顯示，在各個階段的CKD患者中，ESRD患者僅占0.6%[3]，可見在不斷增加的ESRD患者背后，還隱藏著更多的相對早期的CKD患者。有研究[4]提示，中國城市中老年人群中，近1/10合并CKD，與發(fā)達國家類似[3，5]，相關(guān)危險因素包括糖尿病、血壓及年齡等，均與發(fā)達國家類似。CKD患者在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀之前，往往已經(jīng)歷了較長的無癥狀階段，若非通過相關(guān)檢查，難以發(fā)現(xiàn)相對早期的患者。

1 常用檢測指標(biāo)

腎功能常用生化檢測指標(biāo)中腎小球濾過率(GFR)能夠反映腎功能的改變，是發(fā)現(xiàn)腎功能改變的重要指標(biāo)，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在反映腎臟損害時比血肌酐(Scr)、尿素(BUN)敏感，能較早地反映腎小球濾過功能并估計損害程度[6]。Scr、BUN也能夠反映腎功能改變，但由于腎臟有強大的儲備能力，只有當(dāng)GRF下降超過50%以下時，Scr、BUN才出現(xiàn)輕度上升[7]。但因?qū)嶋H檢測過程中，Ccr的測定易受飲食習(xí)慣的影響，必須嚴(yán)格控制飲食，且收集24 h尿液過程中，在尿液收集、保存、測量、冷藏、使用防腐劑等方面，某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都將會對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，都將會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。Ccr檢測對標(biāo)本收集要求較高，故在一定程度上制約了Ccr的臨床應(yīng)用[8]。血清胱抑素C(CysC)是有核細胞以相對穩(wěn)定的速度釋放到血液中，且只有在腎臟中被清除，所以其濃度主要取決于GRF。在血液中的濃度不受患者的年齡、性別、種族以及肌肉質(zhì)量的影響，采集血清標(biāo)本即可檢測，標(biāo)本采集較為方便。且已有相關(guān)文獻報道CysC具有更高的敏感性和特異性，能夠取代Scr和Ccr成為反映GFR變化的指標(biāo)之一[9]。近期亦有研究[10]指出，CysC作為反映腎臟損害的敏感指標(biāo)在腎功能損害早期優(yōu)于Scr, BUN，CysC濃度與腎功能損害程度相關(guān)，CysC檢測對腎功能損害程度評估具有重要臨床價值。

基于此，筆者將相關(guān)社區(qū)65歲以上老年人血液CysC檢測值升高而血液Scr檢測值正常者視為早期腎小球濾過功能減退，或稱亞臨床腎小球濾過功能減退。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)臟象學(xué)說關(guān)于腎臟的論述，雖然《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府”，將其定位在腰部，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相符，但就其生理功能，則有藏精、主水、主納氣之功，顯然其范圍較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腎臟功能更大更廣泛?；诶夏耆烁鞣矫嫔頇C能減退與多種疾病共有的生理病理癥狀，筆名認(rèn)為社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者有一些獨特病理生理及干預(yù)機制。

2.1 虛實相關(guān) 寒熱隱潛本病患者男性年齡超過八八，女性年齡超過七七，均天癸竭，處于精氣虧虛的階段，多器官功能衰退，但因生命仍然在延續(xù)，仍然有物質(zhì)能量的消耗，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的新陳代謝，只不過新陳代謝的機能變差了，且有一些所謂的代謝產(chǎn)物體內(nèi)堆積，未能排出，故而多虛多實。多虛者，多臟器之虛，多形質(zhì)之虛，多精氣之虛，多臟虧虛，五味之氣無以充養(yǎng)其形，不能完全達到《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂：“味歸形，形歸氣，氣歸精”。多實者，本病及本年齡患者常常因虛致實，腎臟本有主水液調(diào)節(jié)之功，倘其功能不良，明顯者即可見目黯、面浮、肢腫、便秘等痰飲、水濕、瘀血凝結(jié)阻滯之患。

老年人早期腎小球濾過功能減退一般都是腎臟病慢性病進程的相對早期，或稱亞臨床期，其臨床寒熱表現(xiàn)常常不太明顯。張景岳說：“寒熱乃陰陽之化也”，本應(yīng)如《素問·調(diào)經(jīng)論》：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”。本病多虛，常有腎氣、腎陰、腎陽的不足，然其寒熱之癥或為年高而不顯，或為輕淺而隱潛；至于本病之實證，多痰飲水濕瘀血之患，如此內(nèi)生之邪，邪氣輕淺時寒熱表現(xiàn)亦不明顯。所以，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者多虛實相關(guān)，寒熱隱潛。

2.2 瘀血相貫 痰濕常兼對于社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者，前已述及多虛實相關(guān)，且大多為因虛致實，有痰飲、水濕、瘀血之患，但諸邪大多相對較輕而隱潛。氣血為人身之根本，如《難經(jīng)·二十二難》所謂：“氣主煦之，血主濡之”。氣血不和，則諸癥變化而生。所以，諸多慢性病，包括本病證，瘀血證常常貫穿其始終，有氣虛血瘀者，有陰虛血瘀者，有陽虛血瘀者，亦有熱壅血瘀者，以及痰凝血瘀，濕阻血瘀等，因此，中醫(yī)學(xué)有久病入絡(luò)之論，諸多慢性病從瘀血論治常常有非凡之效，諸多中醫(yī)名家擅長從瘀血論治各種慢性病，包括慢性腎臟病。

由于腎臟主水液代謝，中醫(yī)學(xué)有肺為水之上源，脾主制水，腎為水之根。根本不固，則變化而從其類也，故而慢性腎臟病多痰飲水濕之患，臨床常有氣虛濕盛，陰虛夾飲，陽虛夾飲，以及陽虛水泛等證。但社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者大多病情輕淺，臨床表現(xiàn)較少，大多僅僅表現(xiàn)為舌胖大、面水斑、形體虛胖、脈偏沉或濡之類。

2.3 陰血虧虛為主 陽氣虛損亦見《素問·生氣通天論》曰：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛(wèi)外而為固也”。社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退者年高體弱多病，早已過生殖周期，正值生命周期的后期，譬如殘燈，燈油枯竭，形體消耗較多，多臟虧虛，多臟兼有精血不足之象，藏精之力不及。本病有陽不化氣，更有陰不成形，陽不化氣是謂陽氣不足，陰不成形是謂陰血虧虛。故而多兼陰血虧虛之病癥，如老年人常有高血壓病、糖尿病、中風(fēng)、皮膚瘙癢癥之類不一而足。由于陰陽相依，內(nèi)外相從，陰陽互根，陰血不足，久之，陽氣之生成亦有不足，故而本病陽氣虛損者亦見。因此明代醫(yī)家張景岳《景岳全書·新方八陣·補略》謂：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

2.4 干預(yù)治療宜脾腎同調(diào) 多臟兼參基于以上論述，筆者認(rèn)為，社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退的中醫(yī)藥干預(yù)主要應(yīng)從先后兩天即脾腎論治。中醫(yī)認(rèn)為：脾為后天，主運化水谷，生成精微以滋養(yǎng)先天；運化水濕以護衛(wèi)先天。腎為先天，腎有腎氣、腎陰、腎陽、腎精之異，然則，腎氣當(dāng)為腎陰腎陽之氣化，腎陰、腎陽為腎精所生，其實根本上腎臟之虧虛均為腎精之損耗，只為外在表現(xiàn)之象各有不同，故《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。

如同《素問·金匱真言論》所說：“夫精者，生之本也”，根本不固，諸臟皆搖，故慢性腎病常常多臟受累，多臟相關(guān)，陰血虧虛，肝陽上亢，肝不藏血，可動風(fēng)動血，頭暈?zāi)垦?、中風(fēng)、尿血；陽氣不足，脾失健運，腎氣固澀，可腹脹、肢腫、膏淋、勞淋；水濕泛濫，可凌心射肺，心悸、氣短。然則，本病雖為慢性腎臟病早期，從疾病全局著眼，其干預(yù)治療宜脾腎同調(diào)，多臟兼參，或有一些超前截斷思想，方為中醫(yī)上工治未病法門。

3 醫(yī)案

張某，男，79歲，社區(qū)居民。2019年4月29日初診。主訴：2019年4月29日社區(qū)體檢示腎功異?！，F(xiàn)病史：2019年4月29日社區(qū)體檢發(fā)現(xiàn)腎功異常，主要為CYSC增高，Cor降低，而Scr顯示正常。患者無頭暈頭痛，無腰酸腹痛，無明顯寒熱表現(xiàn)。精神尚可，飲食睡眠亦無異常，夜間稍有口干，但無尿頻尿急，舌略偏紅嫩，脈略細滑。既往史：平素體健，無明確慢性病史，時常活動鍛煉身體，生活較規(guī)律。輔助檢查：2019年4月29日腎功示：尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)75.5 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)341(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.15 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，內(nèi)生肌酐清除率(FPR)63.48 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。診斷：西醫(yī)：早期腎小球濾過功能減退，中醫(yī)：腎陰不足證。處方：左歸飲：熟地黃12 g，山藥6 g，枸杞子6 g，茯苓5 g，山萸肉6 g，炙甘草3 g。28劑(免煎顆粒)，每日1劑，每日3次，飯前半小時沖100 ml開水服用。

2019年6月4日二診。經(jīng)1個月(實為28天)治療，夜間口干好轉(zhuǎn)，腎功恢復(fù)正常。輔助檢查：2019年6月4日復(fù)查腎功示：尿素氮(BUN)7.7 mmol/L(正常值：1.7～8.3 mmol/L)，肌酐(CREA)77.3 μmol/L(正常值：40～106 μmol/L)，尿酸(UA)358 μmol/L(正常值：142～416 μmol/L)，胱抑素C(CYSC)1.01 mg/L(正常值：0～1.03 mg/L)，內(nèi)生肌酐清除率(FPR)72.28 ml/min(正常值：70～130 ml/min)。

按語：本案社區(qū)老年人早期腎小球濾過功能減退除生化指標(biāo)有所異常外，可供診斷的中醫(yī)癥狀、體征及舌體、脈象均較少，不能形成充分的中醫(yī)證候診斷。筆者基于本病多有陰血形質(zhì)損傷，患者生活規(guī)律，陽氣虧虛較輕，瘀血痰濕亦不明顯，而診為腎陰不足，張景岳左歸飲服用1個月見效。

本病應(yīng)為慢性腎臟病相對早期表現(xiàn)，由于癥狀體征不顯，患者及醫(yī)務(wù)人員亦不重視，多致病情持續(xù)進展。當(dāng)然，真正早期診斷應(yīng)該用同位素排泌測試，社區(qū)腎功檢查只是一種相對簡單的群體普查形式，在群防群治中有一定意義。