淺析五臟六腑皆致喘 從胃論治效果顯醫(yī)案1則

蔣 婷 王誠(chéng)喜

支氣管哮喘是由多種因素引起的以氣道慢性炎癥為主要生理病理過(guò)程，以氣道可逆性氣流受限為主要功能特點(diǎn)、以反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難為主要臨床癥狀的一種疾病。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，發(fā)作時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥為臨床特征。此病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)結(jié)合，可劃分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期3個(gè)時(shí)期，以發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本為基本原則。目前西醫(yī)對(duì)于哮喘的治療，主要是使用抗炎藥物糖皮質(zhì)激素以及支氣管舒張劑以緩解癥狀為主，難以根治，且長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)諸多毒副作用，因而控制該病的急性發(fā)作尤為重要。王誠(chéng)喜教授結(jié)合患者臨床癥狀，治療此案著重先從胃治，化痰降逆，和胃平喘治其標(biāo)，繼而益氣健脾、化痰和胃以杜生痰之源治其本，效果顯著。筆者有幸侍診王誠(chéng)喜教授左右，整理分析典型醫(yī)案1則報(bào)道如下。

1 醫(yī)案舉隅

李某，女，24歲，現(xiàn)居湖南衡陽(yáng)。2021年4月2日首診。主訴：反復(fù)咳嗽氣喘伴咯痰4年余，再發(fā)加重3 d。患者既往有支氣管哮喘病史3年。反復(fù)出現(xiàn)喘咳，喉中痰鳴，必須使用舒利迭、信必可都保等西藥方可緩解，近2年間斷服用中藥湯劑及丸藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)明顯減少。3 d前因天氣變化劇烈，加之游泳受涼后再次誘發(fā)哮喘，喘咳不寧，伴有噴嚏，流清涕，自行服用麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯加姜辛味2劑后，打噴嚏流鼻涕癥狀減輕，鼻涕轉(zhuǎn)稠，但喘咳不減遂來(lái)衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診。首診癥見(jiàn)：喘息氣促不寧，咳嗽，喉中痰鳴不休，可咳大量白涎痰，咳甚則嘔，稍打噴嚏，流濁涕，胃中痞滿(mǎn)，惡心，噯氣，食入則吐，稍惡寒，無(wú)明顯胸悶胸痛、發(fā)熱汗出、頭暈頭痛、肢體酸痛、咽干咽癢等不適，納差，夜寐差，大便溏，小便可?；颊咛卦V此次哮喘發(fā)作癥狀不同于以往，除開(kāi)喘促痰鳴之外，此次喉中痰濁甚多，咳甚則嘔，惡心，噯氣頻作，胃中痞滿(mǎn)，必須咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍緩解?；颊吣壳靶魏防湟呀?jīng)緩解，無(wú)發(fā)熱，便偏稀，舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)滑。王誠(chéng)喜教授考慮此次哮喘發(fā)作，外感癥狀基本已除，刻下胃氣上逆，痰濁上攻之證候明顯，故先投以旋覆代赭湯化痰降逆，和胃平喘；干姜、五味子、法半夏繼續(xù)溫化痰飲。處方：旋覆代赭湯加干姜、五味子。藥物組成：旋覆花(包)30 g，赭石(包)10 g，黨參15 g，法半夏15 g，干姜6 g，炙甘草15 g，五味子8 g，大棗5枚，生姜3片。3劑，水煎服，每日1劑。

2021年4月5日二診：初服上方1劑時(shí)，惡心嘔吐明顯，咳嗽喘息劇烈，嘔出藥物與痰涎。囑其加大生姜用量，服用第2劑時(shí)，嘔吐噯氣減輕，已無(wú)吐藥等反應(yīng)，繼而咳喘大減，3劑藥盡，咳喘基本平息，喉中痰鳴基本消失，咳嗽咳痰明顯減少。胃中痞滿(mǎn)、噯氣等癥狀基本消失。目前喉中少量黏痰，偶有咳嗽，大便仍偏溏稀，余無(wú)不適。舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)。處方：六君子湯、香附旋覆花湯加紫蘇子、浙貝母。藥物組成：香附15 g，浙貝母20 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草10 g，紫蘇子10 g，旋覆花(包)10 g，生姜3片，大棗5枚。4劑，水煎服，日1劑。

三診：4劑盡，喘促已寧，無(wú)明顯咳嗽、咳痰、打噴嚏、流濁涕，無(wú)明顯腹脹、惡心、噯氣，無(wú)胸悶胸痛、惡寒發(fā)熱汗出、頭暈頭痛、肢體酸痛、咽干咽癢等不適，納可，夜寐可，二便可，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方:香砂六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減，制成水丸善后鞏固。藥物組成：木香50 g，砂仁40 g，白參50 g，白術(shù)50 g，陳皮40 g，法半夏50 g，茯苓50 g，甘草30 g，紫蘇子40 g，萊菔子40 g，白芥子40 g，旋覆花40 g。制水丸，每次5 g，每天2次。囑患者避風(fēng)寒，適寒溫，暢情志，調(diào)飲食。

按語(yǔ)：哮喘發(fā)作，伏痰乃病之根，外邪及氣逆是誘發(fā)之因，患者既往陽(yáng)虛痰飲，服用真武湯加減、蘇子降氣湯、陽(yáng)和湯等處理后病情平穩(wěn)。此次發(fā)作，雖有外感之因，但胃氣上逆，痰濁犯肺表現(xiàn)明顯，故患者自行服用麻黃附子細(xì)辛湯消除外感證候后，喘咳不減。首診癥見(jiàn)喉中痰濁甚多，咳甚則嘔，伴有明顯惡心，噯氣[1]頻作，胃中痞滿(mǎn)，且必須咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍緩解，故首診不再以溫肺止咳為主，投旋覆代赭湯以化痰和胃，降逆平喘；干姜、五味子、法半夏繼續(xù)溫化痰飲，方藥對(duì)證，3劑果然獲效。二診之時(shí)，痰氣相博，胃氣上逆等癥狀已經(jīng)平息，故改用六君子湯理氣健脾、化痰和胃以杜生痰之源，香附、旋覆花乃取香附旋覆花湯之意，理氣化痰。添紫蘇子、浙貝母化痰止咳以平余邪。三診予以六君子湯合三子養(yǎng)親湯為丸善后處理，以防再發(fā)。

2 醫(yī)案體會(huì)

五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也！肺主呼吸[2]，陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中言：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕，肺如鐘，撞則鳴，風(fēng)寒入，外撞鳴，癆損積，內(nèi)撞鳴……姜細(xì)味，一齊烹，長(zhǎng)沙法，細(xì)而精”“喘促癥，治分門(mén)……六君子，妙難言，他標(biāo)劑，忘本根”，此案從胃先行論治，旋覆代赭湯降氣化痰以平喘咳治其標(biāo)而獲效即是明證，繼以六君子湯健脾和胃，化痰理氣以固本，更是從脾胃論治哮喘的體現(xiàn)?！端貑?wèn)·咳論》:“此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也”。指出咳喘原因雖多,五臟六腑皆令人喘，但尤與肺胃關(guān)系最為密切。從某種意義上來(lái)講,“聚于胃,關(guān)于肺”[3]是對(duì)咳喘發(fā)病機(jī)制的總概括,說(shuō)明胃為咳喘的病變之源,而肺是咳喘的表現(xiàn)器官?！熬塾谖?，關(guān)于肺”的思想出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《傷寒雜病論》中得到了具體應(yīng)用及進(jìn)一步的發(fā)展。王誠(chéng)喜教授認(rèn)為“聚于胃，關(guān)于肺”的思想適用于喘證，通過(guò)祛胃中或膈間實(shí)邪的方式平喘止咳，對(duì)于濁邪壅肺而致咳喘者，主張急清肺中實(shí)邪，同時(shí)佐胃藥培土生金?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。腹中鳴者，病本于胃也”?！端貑?wèn)·示從容論》又云：“喘咳者，是水氣并陽(yáng)明也”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中這2句經(jīng)文明確提出痰飲致咳的重要性，并表明痰飲與胃密切相關(guān)。同時(shí)由于肺與胃通過(guò)經(jīng)脈相連，而水又有流動(dòng)之性，其聚于胃中時(shí)易循肺脈從胃上入于肺，致肺胃之中皆有停飲，故治療這種咳證須肺胃兼顧。與此同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流是誘發(fā)支氣管哮喘的常見(jiàn)原因之一，最新《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[4]明確指出，胃食管反流是與重癥哮喘相關(guān)的合并癥及危險(xiǎn)因素之一，針對(duì)胃食管反流的處理也是重癥哮喘去除誘發(fā)因素和治療并發(fā)癥中一項(xiàng)不可忽視的治療措施。

患者素體脾陽(yáng)虛弱，此次胃失和降，胃氣上逆誘發(fā)咳喘，伴大量痰涎，王誠(chéng)喜教授提出咳嗽多責(zé)之于脾胃[5]。脾為氣血生化之源，后天之本，《脾胃論》曾云：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。脾臟嬌弱極易受邪，脾虛濕盛，濕聚為痰，乘肺而嗽。故治療臨床上治療咳喘時(shí)，王誠(chéng)喜教授喜從脾胃入手，培土生金，補(bǔ)脾益肺，脾臟功能恢復(fù)，水飲得運(yùn)，痰濕不能上盛于肺，則咳喘自消。王誠(chéng)喜教授多告誡：“久病重病患者，切勿用藥攻伐太過(guò)而損傷脾胃之氣，即使夾雜外邪或痰飲瘀血等實(shí)邪，在攻邪之際要注重顧護(hù)胃氣。而對(duì)于正氣不足，脾胃虛弱的患者，攻伐清利的方藥應(yīng)衰其大半而止，以恐其正氣更虛，無(wú)力祛邪，正虛邪戀，從而使病情更加纏綿難愈”。

王誠(chéng)喜教授于三診時(shí)予以六君子湯合三子養(yǎng)親湯為丸善后處理，以防再發(fā)，體現(xiàn)了中醫(yī)上工治未病的精髓，通過(guò)匡扶人體正氣而達(dá)到祛邪、預(yù)防疾病的目的，故《素問(wèn)遺篇·刺法論》指出了“正氣存內(nèi)，邪不可干”。目前西醫(yī)對(duì)于哮喘的治療，難以從根本上改變其病程，且長(zhǎng)期使用會(huì)帶來(lái)諸多不良作用，因而預(yù)防該病的急性發(fā)作尤為重要。王誠(chéng)喜教授治病求本，多主張?jiān)谥夤芟徑馄谝蕴摓橐?，多以肺、脾、腎氣虛為主，可夾有氣滯、痰濁、瘀血等，臨床在補(bǔ)益肺腎的同時(shí)顧護(hù)脾胃、并佐以理氣活血化瘀祛痰降濁等治療手段。臨床上能減少支氣管哮喘患者發(fā)病次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

《傷寒雜病論》曰：“傷寒發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”[6]。其中旋覆花乃咸溫之品，“主治結(jié)氣，脅下滿(mǎn)，除水”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，仲景重用旋覆花3兩，取降氣化痰兩用之功；輕用赭石1兩(而非3兩)，取其金石沉降之性而不傷胃(仲景旋覆代赭湯為治療因吐下傷中所致的心下痞硬，噫氣不除之證)，且方中法半夏、生姜(5兩)，乃仲景化痰和胃降逆止嘔之專(zhuān)品，人參、生姜、甘草、大棗乃仲景益氣健脾之“補(bǔ)益團(tuán)隊(duì)”。諸藥相合，標(biāo)本兼顧，升降兼施，共奏化痰降逆、益氣和胃之功。旋覆代赭湯整體上用藥順應(yīng)了脾升胃降的生理特性，降逆氣，消痰濁，補(bǔ)中虛，故《古今名醫(yī)方論》稱(chēng)旋覆代赭湯為“承領(lǐng)上下之圣方也”[7]。服藥后，惡心嘔吐更甚，一方面要考慮旋覆花是否包煎(絨毛刺激咽喉)，另一方面旋覆花重用后有惡心感，可以加大生姜用量來(lái)緩急[8]，此案首診后患者惡心嘔吐加劇，囑患者加大生姜用量以緩解。關(guān)于中醫(yī)古籍記載中生姜的記載，《名醫(yī)別錄》曰：“生姜，微溫，辛。歸五藏，祛痰，下氣，止嘔吐，除風(fēng)邪寒熱”；《藥征》記載：“主治嘔，故兼治干嘔、噫、噦逆”。其實(shí)生姜能止嘔，機(jī)制在于刺激胃腑恢復(fù)生理功能，緩解胃腑的痙攣。生姜確實(shí)能通過(guò)散發(fā)胃氣，能使病理性上沖的胃氣減少，從而減緩嘔吐，但恢復(fù)胃腑的功能才是治療的根本所在。此外，仲景要求“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服”，濃煎、分次口服也是不容忽視的細(xì)節(jié)。

3 總結(jié)

王誠(chéng)喜教授認(rèn)為哮喘病機(jī)專(zhuān)注于痰，以發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本為基本原則?！拔迮K六腑皆致喘，非獨(dú)肺也”，王誠(chéng)喜教授秉持治病求本的原則，此次治療哮喘案基于“聚于胃，關(guān)于肺”的理論，先從胃論治，化痰降逆，和胃平喘治其標(biāo)，繼而關(guān)注脾肺，益氣健脾，化痰和胃以杜生痰之源，后以水丸鞏固患者體質(zhì)減緩再發(fā)，獲得了良效，受益頗深。