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    中醫(yī)對(duì)椎間盤(pán)源性腰痛的認(rèn)識(shí)和治療進(jìn)展

    2023-01-04 04:50:40張璟婷王亞倫綜述薄化君審校
    貴州醫(yī)藥 2022年1期
    關(guān)鍵詞:絡(luò)脈源性腰痛

    張璟婷 王亞倫 綜述 薄化君 審校

    (同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院針灸推拿科,上海 200000)

    椎間盤(pán)源性腰痛(DLBP)在傳統(tǒng)中醫(yī)藥典籍中并無(wú)這一病名。1979年,W.M.Park等[1]最先指出了椎間盤(pán)源性腰痛的概念,是指由腰椎間盤(pán)自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和代謝功能異常,刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器引起的腰痛。該病的發(fā)病機(jī)制大致是隨著椎間盤(pán)的退行性病變,隨之形成的肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著撕裂的纖維環(huán)長(zhǎng)入盤(pán)內(nèi)而引發(fā)疼痛,是一種非神經(jīng)根性疼痛綜合征。癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下腰痛,病程多持續(xù)半年以上,可伴有臀部、腹股溝區(qū)、大腿前外側(cè)部位的疼痛和皮膚感覺(jué)異常[2]。中醫(yī)認(rèn)為當(dāng)屬于“腰痛”、“痹證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的眾多章節(jié)都就腰痛的性質(zhì)、部位及范圍做了詳細(xì)描述,并提出病因以虛、寒、濕為主。

    1 中醫(yī)對(duì)于椎間盤(pán)源性腰痛的認(rèn)識(shí)

    1.1本虛標(biāo)實(shí) 《類(lèi)證治裁·痹癥》曰:“諸痹,良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能玄行因而留滯,氣血凝滯,久而成痹”。因此,在中醫(yī)學(xué)上將 “風(fēng)”、“寒”、“濕”、“瘀”這四個(gè)主要因素歸納為椎間盤(pán)源性腰痛的病因。本病從病機(jī)特點(diǎn)上看,呈現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,從病理上可以發(fā)現(xiàn),本病屬于機(jī)體結(jié)構(gòu)方面出現(xiàn)了異常的改變,內(nèi)因是腰椎間盤(pán)本身的退變,外傷、勞損、受涼等都是外因,故是以本虛為主?!端貑?wèn)》有云:“腰者腎之腑,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?!盌LBP患者臨床常表現(xiàn)為下腰部疼痛,癥狀區(qū)域與神經(jīng)根皮表定位不符,病位脊柱深部。腎在體合骨,藏精生髓以養(yǎng)骨?!毒霸廊珪?shū)》曰:“腰者腎之外侯,一身所侍以轉(zhuǎn)移闔辟者也?!奔怪巳砉趋赖闹鞲?,其本身的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)固及屈伸俯仰功能的正常,有賴(lài)于腎精的充盈?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,椎間盤(pán)源性腰痛的病理基礎(chǔ)是髓核變性致使纖維環(huán)應(yīng)力分布失常及內(nèi)層纖維環(huán)破裂。其中,髓核與纖維環(huán)都屬于中醫(yī)學(xué)“筋”的范疇。肝藏血,為“罷極之本”,在體合筋。肝血充盛,則筋力強(qiáng)健,可以更好地維持脊柱的穩(wěn)定性。若肝血不足,筋脈失養(yǎng),則不耐疲勞,臨床上表現(xiàn)為患者久站、久坐、久行后出現(xiàn)疼痛加重,臥位休息后無(wú)法立刻緩解。督脈貫脊屬腎,與肝脈會(huì)于巔,也從經(jīng)絡(luò)理論角度強(qiáng)調(diào)了本病與肝、腎的聯(lián)系。DLBP發(fā)病年齡一般在40歲左右,中醫(yī)認(rèn)為人進(jìn)入中年以后,腎氣漸虧,骨髓生化乏源,骨骼失養(yǎng);腎精化血不足,至肝血虛不能養(yǎng)筋,筋無(wú)以束骨利關(guān)節(jié),故中醫(yī)認(rèn)為DLBP的發(fā)病首先是以肝腎虧虛為本。肝腎虧虛,筋骨失榮,主要表現(xiàn)在椎間盤(pán)加速退變,腰椎穩(wěn)定性下降使椎間盤(pán)對(duì)抗剪力和扭轉(zhuǎn)的能力減弱,纖維環(huán)將會(huì)更易發(fā)生損傷甚至撕裂[4]。有研究[5]顯示心理因素對(duì)于DLBP患者癥狀輕重的感知有一定影響,且DLBP癥狀重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),患者往往處于焦慮煩躁的負(fù)面情緒中。肝體陰而用陽(yáng),主疏泄,調(diào)暢情志。肝血虧虛,疏泄失職,情志不暢,也是DLBP遷延難愈的因素之一?!吨T病源候論·腰背痛諸候》有云:“勞損于腎,動(dòng)傷經(jīng)絡(luò),又為風(fēng)冷所侵,血?dú)鈸舨恃匆??!盌LBP亦屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以肝腎虧虛為本,外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪或外傷勞損為標(biāo)。外邪侵襲,痹阻經(jīng)脈,致使氣血運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)瘀滯,不通則痛。雖沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)DLBP發(fā)病具有季節(jié)性,但長(zhǎng)期臨床發(fā)現(xiàn)患者多于長(zhǎng)夏至秋季多見(jiàn)。此時(shí)季節(jié)更替,乍寒乍暖,風(fēng)性輕揚(yáng)開(kāi)泄,為百病之長(zhǎng),乘虛而入,又與寒、濕之邪合而致病,更易使人發(fā)病[6]。此外,有部分患者在彎腰、轉(zhuǎn)身過(guò)程中,有時(shí)聽(tīng)到脊柱出現(xiàn)響聲;或是腰部前傾位出現(xiàn)明顯疼痛。《圣濟(jì)總錄·卒腰痛》記載“論卒腰痛者,謂氣脈凝滯,經(jīng)絡(luò)塞澀,或舉重傷腰,故卒痛也。”外傷暴力、不慎扭挫及姿勢(shì)不當(dāng),皆會(huì)造成纖維環(huán)的損傷破裂,引起疼痛。研究[7]證實(shí),在椎間盤(pán)的纖維環(huán)后外側(cè)分布著大量的竇椎神經(jīng);因椎間盤(pán)退變、內(nèi)層纖維環(huán)破裂、髓核向外滲出所產(chǎn)生的炎性物質(zhì)作用于竇椎神經(jīng)末梢的傷害性感受器從而引起疼痛;此外,病變的椎間盤(pán)使得椎體間不穩(wěn)進(jìn)而會(huì)刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)傷害性神經(jīng)纖維,同樣會(huì)引發(fā)下腰痛。

    1.2久病入絡(luò) 絡(luò)脈和絡(luò)病理論奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò)”明確提出經(jīng)脈中分而橫行的為絡(luò)脈,這是現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最早對(duì)于絡(luò)脈的定義?!秲?nèi)經(jīng)》中還寫(xiě)到絡(luò)脈的生理功能為生化氣血、貫通營(yíng)衛(wèi)、溝通表里兩經(jīng)。外邪侵襲是損傷絡(luò)脈的常見(jiàn)原因?!鹅`樞》“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中……”;“是故虛邪之中人也,始于皮膚……,留而不去,則傳舍于絡(luò)脈”?!端貑?wèn)·舉痛論》“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛。”又云“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引故痛。”《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為絡(luò)脈絀急是絡(luò)脈病理變化之一,而絡(luò)脈絀急又是產(chǎn)生疼痛的重要原因。清代葉天士進(jìn)一步完善和發(fā)展了絡(luò)病理論,認(rèn)為“病久、痛久則入血絡(luò)”,這從中醫(yī)角度為許多難治的慢性疾病提供了理論支持[8]。DLBP患者肝腎虧虛與內(nèi),復(fù)感外邪或受外傷勞損,正氣無(wú)力抗邪外出或及時(shí)修復(fù)損傷,導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜。邪氣內(nèi)阻日久,瘀滯絡(luò)脈,絡(luò)脈氣血失和,致使腰痛遷延不斷。如葉天士所云:“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò)?!薄巴礊槊}絡(luò)中氣血不和?!贝藭r(shí)需結(jié)合“絡(luò)以通為用”的原則,入絡(luò)搜邪,疏通氣血,使絡(luò)脈功能恢復(fù),氣血調(diào)和,腰府得養(yǎng),腰痛乃愈。此時(shí)草木攻逐之力效力不達(dá),需借助蟲(chóng)蛇類(lèi)藥物搜剔穿透之力。蟲(chóng)蛇類(lèi)藥物屬于“血肉有情之品”,性走竄而喜動(dòng),善于通利經(jīng)絡(luò),搜風(fēng)祛邪。[9]

    2 中醫(yī)藥治療

    2.1中藥內(nèi)服治療 馬惠昇等[10]采用獨(dú)活寄生湯加減治療椎間盤(pán)源性腰痛,結(jié)果顯示效率達(dá)到95.9%。劉宗超等[11]的研究發(fā)現(xiàn)DHJST可抑制炎癥因子表達(dá),促進(jìn)胞外基質(zhì)合成。鄭曉東等[12]使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味,同時(shí)配合以腰背肌肉鍛煉進(jìn)行治療,結(jié)果顯示愈顯率為84.38%?!毒霸廊珪?shū)·腰痛》曰:“腰痛證凡悠悠戚戚,屢發(fā)不已者,腎之虛也;遇陰雨或久坐痛而重者,濕也;遇諸寒而痛,或喜暖而惡寒者,寒也;遇諸熱而痛,及喜寒而惡熱者,熱也;郁怒而痛者,氣之滯也;憂愁思慮而痛者,氣之虛也;勞動(dòng)即痛者,肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之。”其中具體論述了腰痛的發(fā)病原因與肝腎功能和外邪入侵,勞損外傷等之間的關(guān)系[13]。若久痹入絡(luò),則方中加入烏梢蛇、地龍,二者有“靈動(dòng)迅速、搜剔絡(luò)邪”之功,絡(luò)脈暢通,痹痛即除;少佐全蝎、蜈蚣相須為用,使搜風(fēng)通絡(luò)止痛之力更強(qiáng),通達(dá)內(nèi)外,搜盡一身之風(fēng)邪[14]。王旭東等[15]用香竭祛痛膠囊治療椎間盤(pán)源性腰痛,同時(shí)具備強(qiáng)腰腎、祛外邪之功,藥力直擊病因,力雄而不傷正。明顯改善患者的疼痛及功能評(píng)分,緩解臨床癥狀,效果頗佳。

    2.2中醫(yī)外治療法 中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)源性腰痛的方法包括手法、針灸、藥熏、牽引等。其中,針灸更是被廣泛認(rèn)可,能夠暢通經(jīng)絡(luò),改善血液循環(huán),及時(shí)代謝受損部位的炎性病理產(chǎn)物,減少對(duì)神經(jīng)末梢的疼痛刺激從而達(dá)到止痛的目的[16]。楊御龍等[17]取病變椎體及相鄰的上下椎體兩側(cè)夾脊穴,以補(bǔ)法斜刺,針刺深度達(dá)髂腰肌,治療效果顯著。王冠[18]采用理筋整脊手法治療椎間盤(pán)源性腰痛,總有效率為97.5%。何麗紅等[19]采用自制改良中藥水凝膠膏聯(lián)合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激輔助治療DLBP,有效緩解患者腰部疼痛,減輕恐動(dòng)程度,改善腰椎活動(dòng)功能。范少勇等[20]以中藥熏蒸聯(lián)合洪都督脈經(jīng)手法通過(guò)改善局部循環(huán),改善機(jī)體的微炎環(huán)境,減輕患者的疼痛,有效率達(dá)96.7%。

    3 小 結(jié)

    椎間盤(pán)源性腰痛屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛”、“痹證”等范疇,病因以虛、寒、濕、瘀為主。80%的人會(huì)經(jīng)歷腰痛,而由于椎間盤(pán)自身病變引發(fā)的腰痛占慢性下腰痛的39%左右。椎間盤(pán)源性腰痛是由腰椎間盤(pán)自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂和代謝功能異常,刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器引起的腰痛。椎間盤(pán)源性腰痛以不伴隨根性癥狀、無(wú)神經(jīng)受壓和節(jié)段過(guò)度活動(dòng)為臨床特點(diǎn)。采用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療DLBP,如針灸治療,尤其針對(duì)以疼痛為主癥的疾病,針灸具備疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血的作用,起到“通則不痛”的效果。今后的研究,我們可以著重于針灸治療椎間盤(pán)源性腰痛的研究,深入了解腰背部經(jīng)絡(luò)與腰痛發(fā)病機(jī)制的關(guān)系,從而更好的指導(dǎo)臨床工作。

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