一例急性敗血癥型類鼻疽合并多器官功能受累病人的護(hù)理

彭倩，柯斕，陳英美，羅麗英，雷燕雯，周冬娜

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

0 引言

類鼻疽病( melioidosis )是由假鼻疽伯克霍爾德菌( Burkholderia pseudomallei , BP )引起的一種人獸共患的傳染性疾病,好發(fā)于北緯20°至南緯20°的熱帶、亞熱帶地區(qū)，其與臺(tái)風(fēng)、雨水分布密切相關(guān)[1,2]。

類鼻疽桿菌可以通過直接接觸、皮膚擦傷、呼吸道吸入而感染接觸牛、羊、貓等動(dòng)物飼養(yǎng)人群。感染類鼻疽桿菌后其臨床表現(xiàn)與常見細(xì)菌感染、病毒感染相似[3]，不易區(qū)分。而由于其耐藥性多變，目前尚未研制出有效的疫苗，WHO將其列為B類生物恐怖劑。人的類鼻疽病例分為急性敗血癥型、亞急性型、慢性型和亞臨床感染型，其中，急性敗血癥型最為嚴(yán)重，約占60%。目前類鼻疽病以急性敗血癥型報(bào)道較多，但急性敗血癥型合并血液、呼吸、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)等多系統(tǒng)損害的報(bào)道較少，臨床上護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限。

2021年5 月我科收治了1例類鼻疽病合并多器官功能損害的病人，并經(jīng)30余天治療后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 患者一般資料

患者男性，59歲，因“左胸部疼痛1月，加重伴發(fā)熱、嘔吐1周”于2021年5月16日入院，胸部疼痛呈牽拉痛，之后疼痛反復(fù)加劇，性質(zhì)同前，伴冒汗、雙側(cè)顳部疼痛，亦呈牽拉痛，疼痛難忍，影響日常生活及睡眠，雙肺CT提示：1.左肺下葉團(tuán)塊狀高密度影，感染性病變？腫瘤性病變待排。2.右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)，兩肺多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)。3.兩肺少許慢性炎癥。頭顱MRI平掃未見異常。外院給予抗感染、止痛治療效果不佳。2021年5月7日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，脈搏126次/分,呼吸23次/分，血壓109/69mmHg,伴頭痛加劇，性質(zhì)同前，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，呈非噴射性嘔吐，予退熱、止痛對癥處理，體溫可降至正常，但反復(fù)發(fā)熱，多在夜間出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)伴有頭痛加重，5月9日開始逐漸出現(xiàn)腹壁、腰背部、左前臂、左小腿數(shù)個(gè)大小不等的皮下結(jié)節(jié)，局部紅腫熱痛，無流膿及滲液，為進(jìn)一步診治于5月16日至我院急診就診收治我科。

1.2 治療過程

患者入院后主要表現(xiàn)為神志呈嗜睡狀態(tài)，對答不切題，反復(fù)頭痛、高熱，體溫峰值為39.8℃，乏力、納差、患者口腔黏膜白斑，軀干皮膚破潰，全身皮膚軟組織多處感染；血糖不穩(wěn)定；低鉀、低鈉。予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)液等加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理及傷口換藥，控制血糖，輔以止痛、退熱、提高免疫力等對癥支持治療。入院第4天出現(xiàn)心率增快，HR:198次/分，查心電圖示:陣發(fā)性室上速,予門冬氨酸鉀鎂片穩(wěn)定心率, 患者反復(fù)頭痛、腦脊液滴速快，腦壓高，繼續(xù)予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療,予停用利奈唑胺，改用萬古霉素聯(lián)合注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。入院第8天血NGS檢測：檢出（1）乙肝病毒序列數(shù)302，BK多瘤病毒序列數(shù)；（2）細(xì)環(huán)病毒序列數(shù)1。疑似背景菌：類鼻疽伯克氏菌 371，伯克霍爾德氏菌 136，解甘露醇羅爾斯頓菌 86，人葡萄球菌57，約氏不動(dòng)桿菌50。繼續(xù)原方案予萬古霉素+注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，患者無再繼續(xù)發(fā)熱，復(fù)查炎性指標(biāo)較前下降，考慮抗感染治療有效，經(jīng)過31天的精心治療及護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 敗血癥的早期識(shí)別和護(hù)理

急性敗血癥型類鼻疽病發(fā)病率高、疾病進(jìn)展快、死亡率高，極其兇險(xiǎn)。吳華等[4]研究報(bào)道在海南95例類鼻疽病患者中敗血癥型占比為54%，其中免疫功能低下,合并如糖尿病、肝病等患者易引起急性敗血癥,病死率更高[5,6]。在診療過程中，通過醫(yī)護(hù)協(xié)作，早期識(shí)別病情敗血癥發(fā)生尤為重要[7]。因此，在此疾病治療護(hù)理過程中，我科護(hù)理人員利用改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)對患者每班進(jìn)行評估，針對分值預(yù)警值及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并給予個(gè)性化的護(hù)理評估措施，主要包括：①利用早期預(yù)警評分表（MEWS）每一班對病人進(jìn)行評估，當(dāng)總分≥4分，或單項(xiàng)分值≥2分立即匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理，同時(shí)增加評估頻率至每30min評估；②皮膚評估：觀察患者皮膚創(chuàng)面有無新發(fā)膿腫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；③血?dú)夥治鲈u估：定期進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄑ躏柡投?、?dòng)脈氧分壓、二氧化碳分壓及血液酸堿度等），判斷病人是否有缺氧、二氧化碳潴留及酸堿中毒等情況，給予氧療，鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，后期患者出現(xiàn)二氧化碳潴留，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，但患者無法耐受，予更換高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀治療，改善氣促癥狀，預(yù)防機(jī)體的缺氧；④神志評估：患者對答不切題，皮膚、中樞等全身多處感染，應(yīng)預(yù)防感染性休克，加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理措施的落實(shí)，準(zhǔn)備氣管插管用品、簡易人工呼吸器及各種急救藥物至床旁，為緊急救治贏得最快時(shí)間。敗血癥極易表現(xiàn)為全身高熱，因此密切觀察患者體溫變化是此例病人護(hù)理的重要評估環(huán)節(jié)，密切觀察體溫，準(zhǔn)確繪制體溫曲線，做好護(hù)理記錄。遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫。保持床單位干燥整潔，及時(shí)更換被服，注意保暖，囑患者多飲水，避免水分丟失過多而加重病情。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)受累的識(shí)別和護(hù)理

患者入院表現(xiàn)為神志嗜睡，對答不切題，反復(fù)頭痛，隨著體溫升高加重，嘔吐胃內(nèi)容物，為非噴射性狀嘔吐，頸抵抗，腦膜刺激征陰性，7月1日復(fù)查頭顱MRI+增強(qiáng)提示：右側(cè)頂葉異常信號灶，左側(cè)枕葉、丘腦及右側(cè)大腦腳強(qiáng)化灶：考慮感染性病變。行腰穿取腦脊液行NGS檢查，但患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕該項(xiàng)檢查。本例病人有腦部的感染病灶，行腰穿取腦脊液送檢未見類鼻疽病原菌，在護(hù)理過程中，患者頭痛、惡心、意識(shí)改變?yōu)榕R床表現(xiàn)，影像學(xué)提示顱內(nèi)病灶，結(jié)合類鼻疽臨床表現(xiàn)多樣性、缺乏特異性等特點(diǎn)[8]，神經(jīng)系統(tǒng)受累可能性大，遵醫(yī)囑予止痛、脫水降顱內(nèi)壓治療后患者癥狀緩解。因此，護(hù)理過程中我們運(yùn)用Glasgow昏迷量表每班對患者進(jìn)行神志意識(shí)的評估，Glasgow評分7-10分說明病人預(yù)后不良，3-6分說明病人預(yù)后差，因此，當(dāng)評分7分以下立即匯報(bào)醫(yī)生，給予密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)、神志變化、雙側(cè)瞳孔直徑改變、嘔吐特征的變化，并提醒醫(yī)生積極采取措施降顱壓，減少腦疝發(fā)生，從而降低患者預(yù)后不良的情況。

2.3 營養(yǎng)護(hù)理

糖尿病和低蛋白血癥使機(jī)體免疫下降，成為易感因素[8]?；颊呷朐呵盎加刑悄虿?，機(jī)體免疫差，易伴發(fā)感染，同時(shí)感染狀態(tài)下機(jī)體血糖水平應(yīng)激升高，兩者互相因果。同時(shí)由于患者感染重，飲食攝入量減少，同時(shí)發(fā)熱、丟失大量礦物質(zhì)和水分，使患者整體營養(yǎng)水平評估差。因此加強(qiáng)患者營養(yǎng)評估及管理對于患者預(yù)后有極大獲益。但對于該患者而言，其控制血糖和增強(qiáng)營養(yǎng)支持兩者之間存在矛盾，如何正確指導(dǎo)飲食是臨床護(hù)理需要思考的問題，經(jīng)多科協(xié)助會(huì)診意見匯總分析，權(quán)衡利弊，我們得出最終措施為：在病情穩(wěn)定情況下，應(yīng)保證足夠能量攝入并用胰島素泵進(jìn)行血糖控制。在護(hù)理過程中，給予制定個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理流程：①留置胃管，對胃管的深度及置管日期做好標(biāo)識(shí)，并做好二次固定，每班做好交接班，同時(shí)觀察固定處皮膚情況，每天更換黏貼膠布，避免非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。②開始鼻飼前30min協(xié)助病人排痰，鼻飼前床頭抬高30°-45°，鼻飼后30min內(nèi)避免翻身，以免引起胃內(nèi)容物反流進(jìn)氣道引起吸入性肺炎加重感染。③每六小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，查看有無胃潴留，使用專用營養(yǎng)注射泵及加溫夾對鼻飼液進(jìn)行加溫緩慢勻速的泵入胃管，以避免鼻飼液過冷和人工注入速度過快導(dǎo)致患者腹瀉、胃潴留及失禁性皮炎的發(fā)生。④鼻飼后30分鐘內(nèi)避免更換體位，床頭繼續(xù)保持30°-45°角。⑤詳細(xì)評估患者整體能量攝入，給予全日能量保持在1770Kcal，其中Pr：88.5g，F(xiàn)：49g，C:243g[9]。對患者一日三餐進(jìn)行飲食餐單的制定，醫(yī)院食堂配送，每班護(hù)士對飲食情況及攝入熱卡情況進(jìn)行交班。⑥同時(shí)用胰島素泵進(jìn)行控制血糖，維持空腹血糖在4.4-7.8mmol/L,餐后血糖5.0-10.0mmol/L,凡隨機(jī)血糖超過16.7mmol/L可臨時(shí)給予小劑量胰島素靜脈滴注降血糖。⑦定期匯總患者皮脂厚度、白蛋白水平、BMI等指標(biāo)變化，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好相關(guān)的飲食指導(dǎo)和疾病知識(shí)宣教。

2.4 皮膚護(hù)理

類鼻疽皮膚感染所致全身感染是致死原因之一，潛伏期通常4～5天，可表現(xiàn)為隱匿性局部化膿感染、慢性化膿感染、急性敗血癥、局部或多器官膿腫等[10,11]。該名患者腹壁、右側(cè)腰部、左鎖骨區(qū)、左腰背部、左前臂、左小腿處可觸及大小不等多個(gè)皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)紅腫觸痛，有波動(dòng)感。入院第二天腹壁及右腰部結(jié)節(jié)破潰，有流膿及滲液，觸之疼痛，予水膠體敷料創(chuàng)面自融清創(chuàng)三天，將壞死組織清創(chuàng)完全，消毒后予銀離子敷料填塞創(chuàng)面，用泡沫敷料覆蓋并吸收滲液，每周或敷料脫落給予傷口換藥，同時(shí)告知患者家屬避免抓撓、擠壓，必要時(shí)給予約束雙上肢。密切觀察傷口有無滲血滲液以及愈合情況。截止出院前，患者腹壁傷口已愈合，右腰部傷口新生肉芽形成，未出現(xiàn)感染，無色素沉著及疤痕。

2.5 抗菌素的臨床護(hù)理管理

類鼻疽伯克霍爾德菌為多重耐藥菌[12]，入院后給予多種抗菌素治療，先后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉+鹽酸莫西沙星注射液，利奈唑胺+注射用亞胺培南西司他丁鈉等多組抗生素聯(lián)合用藥，后改用注射用萬古霉素+注射用亞胺培南西司他丁鈉抗感染。整個(gè)診療過程中涉及多種限制性級別、多種毒副作用的抗菌素使用。因此臨床護(hù)理過程中護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑按頻次、劑量、準(zhǔn)確速度、準(zhǔn)時(shí)使用抗生素，密切觀察生命體征，準(zhǔn)確繪制體溫曲線，遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血常規(guī)等，同時(shí)注意觀察藥物副反應(yīng)的發(fā)生。以萬古霉素尤為例。其主要副作用為：①類過敏反應(yīng)；②腎毒性；③耳毒性（耳部脹滿感）；④造血機(jī)能。責(zé)任護(hù)士對該副作用觀察要點(diǎn)為：①有無低血壓、呼吸困難、蕁麻疹；②復(fù)查肝、腎功能，監(jiān)測尿量；③有無頭暈、目眩、耳鳴；④是否出現(xiàn)可逆性中性粒細(xì)胞減少。注意監(jiān)測萬古霉素血藥濃度：①抽血要求：試管為抗凝血藥EDTA或肝素鈉管，取遠(yuǎn)心端靜脈血1mL，不能在輸液一側(cè)手臂抽血，采血后立即送檢；②抽血時(shí)間：應(yīng)在給藥后3-4個(gè)維持劑量時(shí)監(jiān)測血藥濃度，在下一次給藥前30min采集血藥谷濃度血樣；③有效范圍：應(yīng)控制在10-20μg/mL，至少要保持在10μg/mL以上，以免發(fā)生耐藥。本例病人未出現(xiàn)抗生素相關(guān)副作用。

2.6 口腔護(hù)理

患者住院期間，體溫峰值為39.8℃，乏力、納差、口腔黏膜白斑，遵醫(yī)囑予益口含漱進(jìn)行口腔護(hù)理，同時(shí)使用負(fù)壓吸引牙刷進(jìn)行口腔護(hù)理，避免口腔感染，觀察口腔氣味，口腔粘膜白斑的情況，有無增多或減少，住院后期，患者未發(fā)生口腔繼發(fā)感染現(xiàn)象。

2.7 心理護(hù)理

該病人為中年男性，個(gè)體養(yǎng)殖戶，多年來飼養(yǎng)塘角魚以維持生計(jì)，兒女多次勸其放棄飼養(yǎng)工作未果，患者對發(fā)病原因尚未清晰認(rèn)識(shí)，不知曉自身從事的工作為患病高危因素，住院救治時(shí)間較長，情緒低落，針對病人具體情況和心理特征，責(zé)任護(hù)士認(rèn)真制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施，多與病人交流，耐心傾聽病人心聲，了解其需要與困難，解答患者疾病相關(guān)知識(shí)的疑惑，必要時(shí)開展心理疏導(dǎo)。在嚴(yán)格做好隔離防護(hù)的前提下允許留一名陪人，穩(wěn)定病人情緒，同時(shí)也做好家屬安撫情緒。

2.8 傳染防治護(hù)理管理

類鼻疽病主要通過呼吸道、消化道或皮膚傷口及粘膜接觸含有致病菌的土壤、水或農(nóng)作物等傳播，也有經(jīng)家庭密切接觸、母嬰傳播、昆蟲叮咬等途徑感染[13,14]。人群普遍易感，因此護(hù)理人員做好以下幾點(diǎn)防控措施： ① 預(yù)防控制對象：主要為同病室的其他病友、醫(yī)務(wù)工作人員等。②將病人單間隔離，限制探視。禁止除專職陪護(hù)外來人員的探訪，陪護(hù)人員戴好口罩、帽子、穿隔離衣，責(zé)任護(hù)士對陪護(hù)做好相關(guān)隔離措施的培訓(xùn)，避免串門。③加強(qiáng)觀察和追蹤，對病人家屬及有直接接觸史人員進(jìn)行電話及面談等方式的觀察及追蹤，指導(dǎo)其對相應(yīng)皮膚癥狀、感染癥狀的觀察。④在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上采取空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播的隔離預(yù)防，床頭放隔離警示標(biāo)識(shí)，床尾放置手消毒液，專用隔離衣，隔離衣應(yīng)每天更換。加強(qiáng)室內(nèi)空氣消毒、用物消毒，生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，用黃色醫(yī)療垃圾袋密封完好，貼好標(biāo)識(shí)，由專職工作人員回收并集中焚燒。⑤醫(yī)務(wù)人員在對病人診斷、治療、檢驗(yàn)及調(diào)查處置過程中，應(yīng)穿戴隔離衣，離開后手消毒。聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)、等每日用1：500含氯消毒劑擦拭消毒2遍，心電監(jiān)護(hù)儀用75%酒精紗布擦拭2遍，增加易感人群的預(yù)防措施。⑥患者外出檢查時(shí)應(yīng)提前通知檢查科室，并放置隔離警示牌在病人身上，以提醒檢查科室在檢查完畢后需消毒。

2.9 出院和隨訪

足量、足療程的抗感染治療是預(yù)防類鼻疽病復(fù)發(fā)的重要因素。此類病人需帶磺胺甲噁唑片居家治療3個(gè)月，每月返院復(fù)查，避免病情復(fù)發(fā)。堅(jiān)持糖尿病飲食，監(jiān)測血糖。飲食上給予高維生素、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白流質(zhì)飲食，同時(shí)控制總熱量，少量多餐進(jìn)食?；颊唢曫B(yǎng)塘角魚的工作是主要的感染途徑，囑患者更換工作，注意加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，避免再次感染?；颊叱鲈汉蟮?天責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪對患者的用藥及飲食進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)，并做好隨訪記錄，出院后第14天電話隨訪對患者的皮膚情況進(jìn)行再次評估，有無新發(fā)結(jié)節(jié)、紅腫現(xiàn)象等，此后每個(gè)月進(jìn)行一次追蹤隨訪，并督促定時(shí)返院復(fù)查，抗真菌藥需足量足療程，避免耐藥。

3 小結(jié)

早期病情識(shí)別并及時(shí)處理、盡早明確病原菌及時(shí)足量的用藥、同時(shí)做好營養(yǎng)管理及血糖控制的平衡、傷口的處理是該病治療的關(guān)鍵。同時(shí)在病人出院后做好病人的隨訪，確認(rèn)病人已經(jīng)脫離高危工作環(huán)境，避免再次感染，同時(shí)督促患者定時(shí)復(fù)查，做好延續(xù)護(hù)理，使病人早日回歸家庭和社會(huì)。