新時代中國心血管疾病防控策略

胡盛壽，楊進(jìn)剛

黨的十八大以來，黨和國家對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)前所未有地重視，習(xí)近平總書記在國家戰(zhàn)略層面上明確提出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，我國科技事業(yè)發(fā)展也要堅(jiān)持“四個面向”：面向世界科技前沿、面向經(jīng)濟(jì)主戰(zhàn)場、面向國家重大需求、面向人民生命健康，不斷向科學(xué)技術(shù)廣度和深度進(jìn)軍，這標(biāo)志著踐行“人民至上、生命至上”的價(jià)值理念擺開了新布局。

中國特色社會主義進(jìn)入新時代，中國衛(wèi)生健康事業(yè)也進(jìn)入了一個新的歷史發(fā)展階段。心血管疾病是我國居民的首要死因，心血管疾病防控是我國慢性非傳染性疾病防控的重中之重[1]。在新的歷史發(fā)展階段，中國的心血管疾病防控策略也需與時俱進(jìn)。

1 基于醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步并不能降低中國的心血管疾病負(fù)擔(dān)

近30 年來，基于醫(yī)院的臨床技術(shù)服務(wù)能力不斷增長，我國的醫(yī)療可及性和質(zhì)量指數(shù)進(jìn)步幅度舉世矚目，位列中等收入國家首位[2]。1990～2016 年，國人平均期望壽命由67.0 歲增至76.4 歲，平均健康期望壽命由59.8 歲增至67.9 歲，呈顯著上升趨勢[2]。

我國心血管疾病患者住院人數(shù)快速增加[1]，多項(xiàng)心血管技術(shù)已經(jīng)處于世界領(lǐng)先或接近領(lǐng)先水平。多種疾病的住院死亡率下降，我國在心血管疾病“救治難”的問題上有了長足的進(jìn)步。比如，我國冠心病介入治療快速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）數(shù)量已超百萬例[3]；2016～2021 年六年期間，我國的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)量增長了32 倍；心力衰竭[4]、深靜脈血栓/肺栓塞[1]、冠狀動脈旁路移植術(shù)[5]等疾病/手術(shù)治療技術(shù)的住院死亡率明顯下降。

然而，由于人口老齡化加速以及心血管危險(xiǎn)因素流行，我國的心血管疾病發(fā)病率和死亡率仍在升高，疾病負(fù)擔(dān)下降的拐點(diǎn)尚未出現(xiàn)，而基于醫(yī)院的技術(shù)進(jìn)步并不能降低我國的心血管疾病負(fù)擔(dān)。

數(shù)據(jù)顯示，無論在城市還是農(nóng)村，心血管疾病都是我國居民的首位死因[1]。我國每5 例因病死亡的病例中，就有2 例死于心血管疾病。1990～2015 年，我國僅出血性腦卒中死亡率下降，缺血性心臟病和缺血性腦卒中死亡率持續(xù)升高[6]。同時期中國、美國、西歐心血管疾病死亡率趨勢變化對比數(shù)據(jù)顯示，中國年齡校正的缺血性心臟病死亡率已超過西歐和美國，腦卒中死亡率仍遠(yuǎn)高于西歐和美國[7]。

更為嚴(yán)重的是，我國的心血管危險(xiǎn)因素仍呈高發(fā)態(tài)勢，高血壓、血脂異常、超重或肥胖、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素均影響上億國人[1]。另外，人群中吸煙、不健康飲食、身體活動不足等與心血管疾病密切相關(guān)的不良生活方式非常流行。這些心血管危險(xiǎn)因素和生活方式危險(xiǎn)因素如不能得到有效遏制，我國心血管疾病的發(fā)病率仍會進(jìn)一步升高。同時，日益加劇的人口老齡化也將進(jìn)一步加重心血管疾病負(fù)擔(dān)[8-9]。

2 新時代中國心血管疾病防控策略

2.1 國家層面的防控策略

中國進(jìn)入了一個由高速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變的新階段，中國的心血管疾病防控事業(yè)也要由過去著眼于規(guī)模式增長轉(zhuǎn)向更聚焦于戰(zhàn)略層面和關(guān)鍵技術(shù)層面上的高質(zhì)量發(fā)展，從而遏制心血管疾病發(fā)病率、死亡率增長的趨勢。

從國家層面上來講，國家高度重視心血管疾病的防控，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置；國家制定了“健康中國2030”規(guī)劃綱要、中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017～2025 年）、健康中國行動（2019～2030 年）、“十四五”規(guī)劃《綱要》，積極部署、推動心血管疾病防治工作，把以心血管疾病為代表的慢性病防控提高到國家健康戰(zhàn)略的重要地位，并提出了明確的防控指導(dǎo)思想。

國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會也明確提出，新發(fā)展階段衛(wèi)生健康事業(yè)需要高質(zhì)量發(fā)展。國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動意見中明確提出，要從“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持“以基層為重點(diǎn)、以預(yù)防為主”的國家方針。

2.2 專業(yè)層面的防控策略

在專業(yè)層面，首先要客觀地自我審視我國心血管疾病臨床診療和研究過程中存在的突出問題，主要表現(xiàn)在四大方面：（1）防控能力亟待提高、常見危險(xiǎn)因素控制不力；（2）原創(chuàng)性的技術(shù)、方法、產(chǎn)品、產(chǎn)出不足，目前我國大型公立醫(yī)院常規(guī)使用的很多藥物、器械、診療設(shè)備依然來自國外；（3）新藥、新技術(shù)的療效缺乏客觀評價(jià)依據(jù)，使得我國很多指南的制定基本依賴專家共識，或者是模仿國外指南進(jìn)行校正；（4）成熟技術(shù)轉(zhuǎn)化推廣不足、異質(zhì)性突出。

中國在心血管疾病預(yù)防、診斷、治療方面較國際先進(jìn)水平仍存在一定差距，尤其在預(yù)防領(lǐng)域，包括高血壓控制率、原創(chuàng)化學(xué)藥物和生物藥物等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于世界先進(jìn)水平（圖1）。所以，從預(yù)防、診斷、治療這三個層面來講，中國都面臨極大的挑戰(zhàn)，這也是中國心血管疾病防控的瓶頸。只有客觀審視這些問題，才能更好地思考如何在新時代做好中國的心血管疾病防控。

圖1 中國在心血管疾病預(yù)防、診斷、治療三方面與國際先進(jìn)水平的差距

2.2.1 以健康生活方式醫(yī)學(xué)體系為抓手，構(gòu)建以健康環(huán)境、健康文化和健康生活方式為特征的“零級預(yù)防”體系

我國心血管疾病防治所取得的進(jìn)展多數(shù)是基于醫(yī)院診療技術(shù)層面的提升，對整個心血管疾病發(fā)病率的影響相對有限。根據(jù)發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)，人群層面危險(xiǎn)因素的改善對于降低冠心病死亡的貢獻(xiàn)最大[11-12]。

結(jié)果表明，在19例肺氣虛寒型AR患者外周血中，ROR-γt mRNA 表達(dá)明顯高于對照組（*P＜0.05），而Foxp3 mRNA表達(dá)顯著低于對照組（**P＜0.01）。ROR-γt/Foxp3 mRNA水平顯著高于對照組（**P＜0.01），差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

因此，我國心血管疾病防控應(yīng)堅(jiān)持“以預(yù)防為主、以基層為主”的方針推進(jìn)，要從醫(yī)院向社區(qū)和社會轉(zhuǎn)移；要堅(jiān)持“大衛(wèi)生、大健康”理念，把健康融入所有政策，在生命早期強(qiáng)調(diào)心血管健康，實(shí)施以預(yù)防高血壓、血脂異常、糖尿病發(fā)生為目標(biāo)的“零級預(yù)防”；應(yīng)以飲食、身體活動、肥胖、吸煙、睡眠和心理為干預(yù)對象，形成有利于健康生活方式的社會環(huán)境；促進(jìn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。

不良生活方式是威脅人類健康的最主要原因，吸煙、飲酒、不健康飲食、缺乏體力活動是最關(guān)鍵的四個不良生活方式。因此，建立中國健康生活方式醫(yī)學(xué)技術(shù)和能力支撐體系很有必要?；诖?，國家心血管病中心成立了國內(nèi)首家“健康生活方式醫(yī)學(xué)中心”。

2.2.2 做好心血管疾病一級預(yù)防，以提升血壓、血脂、血糖異常的篩查、治療和控制為目標(biāo)，以維護(hù)血管健康和預(yù)防動脈粥樣硬化進(jìn)展為核心

我國高血壓、血脂異常、糖尿病患病人數(shù)高達(dá)數(shù)億，需要終生接受多種藥物治療來預(yù)防心血管疾病的人數(shù)越來越巨大，而上述三種心血管危險(xiǎn)因素的控制率與一些發(fā)達(dá)國家相比仍有很明顯的差距。

心血管危險(xiǎn)因素往往隱匿發(fā)生，常常在檢出時已經(jīng)造成血管病變，甚至已導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件。我國居民的終身腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)接近40%，為全球最高[13]，40歲以上居民中首次腦卒中發(fā)病率年增長8.3%[14]。另外，雖然亞臨床的動脈粥樣硬化病變普遍存在，但并沒有作為預(yù)防的重點(diǎn)。越來越多的證據(jù)表明，維持血管健康是預(yù)防心血管疾病和退行性疾病的重要基礎(chǔ)。

因此，我們須高度重視心血管疾病的一級預(yù)防，研究和制定可更有效地提高高血壓、血脂異常、糖尿病知曉率、治療率和控制率的策略，構(gòu)建一個以提升“三高”控制率為核心目標(biāo)的危險(xiǎn)因素控制一級預(yù)防體系。

2.2.3 針對院前、院中和院后存在的不足，補(bǔ)醫(yī)療短板

總體上，我國院前要增加應(yīng)對快速增長的心血管急重癥救治需求的社會醫(yī)療資源配置；院內(nèi)要針對臨床診療不足、治療過度和失當(dāng)現(xiàn)象，切實(shí)采取針對性措施，提高醫(yī)療質(zhì)量；院后要提供康復(fù)和二級預(yù)防的醫(yī)療服務(wù)，以降低大量心血管疾病存活患者復(fù)發(fā)、再住院和失能的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示，我國77%的心血管死亡發(fā)生在家中[15]，提示對心血管急重癥的救治要從院內(nèi)延伸至院外，尤其要提升心血管急重癥的社會救治能力。

我國醫(yī)療資源配置不均勻，優(yōu)質(zhì)資源下沉任重道遠(yuǎn)。盡管我國一些大城市、大醫(yī)院的心血管疾病救治能力已可與發(fā)達(dá)國家媲美，但不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的心血管疾病救治能力差距明顯，異質(zhì)性成為影響我國心血管疾病救治整體水平的一個十分突出的問題?；鶎俞t(yī)院診療規(guī)?？捎^，但質(zhì)量差距明顯。我國醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施存在“二八定律”，即20%的大醫(yī)院開展了80%的手術(shù)，80%的小醫(yī)院開展了20%的手術(shù)[3]。這個“二八定律”如得不到糾正，就無法提高我國的整體心血管疾病救治能力。因此，需要切實(shí)采取針對性措施，提高基層醫(yī)院的診療能力和醫(yī)療質(zhì)量。

2.2.4 推進(jìn)以衛(wèi)生信息技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧醫(yī)療和大數(shù)據(jù)為支撐的醫(yī)療信息化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化、自動化建設(shè)

基于大數(shù)據(jù)的“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”是新時代心血管疾病防控、醫(yī)療質(zhì)量提升的重要抓手，應(yīng)成為所有專業(yè)同仁們共同努力的目標(biāo)，需要更多的專家投入，也需要多學(xué)科融合。針對各醫(yī)院的“信息化+智能化”強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)測、評價(jià)和改進(jìn)體系可有力地提升醫(yī)療質(zhì)量，心血管疾病基層防控“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”中國模式也將助力基層醫(yī)師慢性非傳染性疾病防控能力的提升。

國家心血管病中心正在積極探索心血管疾病“中國基層智能防控模式”，包括心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室、中國居民心血管病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測項(xiàng)目以及高血壓、高血糖、高脂血癥“三高共管”項(xiàng)目在內(nèi)的四個國家項(xiàng)目將助力心血管疾病防控“以預(yù)防為主、以基層為重點(diǎn)”的國家方針落地生根。

3 新時代中國心血管醫(yī)學(xué)研究

從心血管疾病的預(yù)防、診斷、治療三個方面來看，中國較國際先進(jìn)水平均存在一定的差距，提升中國心血管醫(yī)學(xué)研究的水平和能力是提升國家心血管疾病防控能力和效果的重要基礎(chǔ)。新時代中國心血管醫(yī)學(xué)研究應(yīng)聚焦“以防為主、防治并重”的任務(wù)，開展以需求和目標(biāo)為導(dǎo)向的應(yīng)用基礎(chǔ)研究，出藥物靶點(diǎn)、出技術(shù)、出產(chǎn)品、出指南、出政策依據(jù)，推動成果轉(zhuǎn)化、賦能基層，從而支撐中國心血管疾病發(fā)病率、死亡率拐點(diǎn)的出現(xiàn)。

首先，要持續(xù)加大對心血管醫(yī)學(xué)研究的投入力度。中國國家自然科學(xué)基金資助的心血管疾病類項(xiàng)目數(shù)量僅為美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的十分之一，資助單項(xiàng)經(jīng)費(fèi)也僅為美國NIH 的五分之一。

其次，要著力提升中國開展原創(chuàng)高質(zhì)量心血管醫(yī)學(xué)研究的能力和水平，重點(diǎn)是產(chǎn)出“聚焦目標(biāo)、任務(wù)導(dǎo)向”的中國心血管原創(chuàng)理論、技術(shù)、方法、產(chǎn)品和模式，并提高中國心血管醫(yī)學(xué)研究的效率和產(chǎn)出率。

從論文發(fā)表數(shù)量來看，中國心血管疾病研究論文數(shù)量已經(jīng)位列全球第二[16]，且逐年增加，但高質(zhì)量研究較少，貢獻(xiàn)率較低。在全球心血管研究被歐美指南引用最多的前十家醫(yī)院中，中國僅中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院上榜[16]。

中國心血管醫(yī)學(xué)研究要著眼于在預(yù)防、診斷、治療方面與世界先進(jìn)水平的差距，從五大方面來補(bǔ)短板，解決“瓶頸問題”和“卡脖子問題”：（1）建設(shè)心血管疾病預(yù)警預(yù)測與早期干預(yù)體系，降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率；（2）挖掘核心靶點(diǎn)，加強(qiáng)適合中國人群的原創(chuàng)高效藥物研發(fā)，提高重大心血管疾病的救治率；（3）實(shí)現(xiàn)植入器械自主研發(fā)，早日擺脫“卡脖子”現(xiàn)狀；（4）研究具有自主知識產(chǎn)權(quán)的心血管影像設(shè)備、技術(shù)，為心血管疾病診療做保障；（5）構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”大數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)成熟技術(shù)的基層賦能，提升我國的整體醫(yī)療水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突