外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中融入IDEAL框架理論的思考與探索

彭偉，奇鑫，李川

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041

2000年，衛(wèi)生部頒發(fā)的《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定（試行）》中對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育做了明確規(guī)定，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主的一種終生教育，其目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個職業(yè)生涯中，不斷提高專業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中明確要加快建成適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系。《中華人民共和國醫(yī)師法》亦從完善繼續(xù)教育體系和制度建設(shè)、加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織管理、為醫(yī)師接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供條件等多個方面,在法律層面進(jìn)行了規(guī)定和要求。因此，積極參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，既是廣大人民群眾地需求，也是國家戰(zhàn)略的要求，更是醫(yī)務(wù)人員的使命擔(dān)當(dāng)[1-2]。在外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中融入外科技術(shù)創(chuàng)新開展與評價的方法學(xué)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，本文闡述IDEAL（idea,development,exploration,assessment,and long-term follow up）框架融入外科學(xué)繼續(xù)教育中的意義[3]，以促進(jìn)IDEAL框架在外科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育地推廣與應(yīng)用。

1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容與形式

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育通常以短期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)為主，其具體形式包括學(xué)術(shù)會議、學(xué)術(shù)講座、專題討論會、專題講習(xí)班等[4]。在新時代背景下，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的實(shí)現(xiàn)方式多種多樣，尤其是近年來興起的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育”嶄露頭角，其中線上培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中發(fā)揮了舉足輕重的作用[5-6]。但是，也需要認(rèn)識到，雖然醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的形式多種多樣，但是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的內(nèi)容依然主要聚焦新知識、新理論、新技術(shù)，而很少關(guān)注新知識、新理論、新技術(shù)產(chǎn)生的背景、過程、方法，學(xué)員雖接收到了新知識，未來或許能將這些新知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但是，若不了解以上證據(jù)產(chǎn)生的前因后果、過程、方法，則僅能作證據(jù)的應(yīng)用者，而不能做證據(jù)的生產(chǎn)者。而創(chuàng)新正是驅(qū)動高質(zhì)量臨床實(shí)踐的原動力，創(chuàng)新能力是臨床科室及醫(yī)院保持高質(zhì)量發(fā)展的保障。然而，在一項(xiàng)西部地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)況調(diào)查中[7]，78%的受調(diào)查醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為科研具有重要的意義，但是69.1%的受調(diào)查醫(yī)護(hù)人員沒有參與過科研，81.6%的受調(diào)查醫(yī)護(hù)人員沒有接受過任何的科研教育或培訓(xùn)，因此，在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中融入科研的基礎(chǔ)訓(xùn)練顯得尤為重要。

2 外科創(chuàng)新是高質(zhì)量外科實(shí)踐的基石

外科創(chuàng)新是現(xiàn)代外科發(fā)展的驅(qū)動力，更是外科實(shí)踐以及外科臨床研究的重要組成部分。新技術(shù)、新治療策略、新設(shè)備應(yīng)用是外科創(chuàng)新常見的表現(xiàn)形式。由于外科創(chuàng)新通常需要長時間持續(xù)的技術(shù)修正、外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線、治療方式的選擇偏好等原因，使得外科創(chuàng)新地開展和評價都異常困難，且跟傳統(tǒng)的藥物臨床研究不盡相同[8]。外科新技術(shù)地開展不僅是外科臨床科室高質(zhì)量發(fā)展的需要，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展的需要。首先需要理清新技術(shù)的定義，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，醫(yī)療新技術(shù)是指在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，因此，新技術(shù)不是大型教學(xué)醫(yī)院所特有的，而是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該也是都能夠開展的，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視自身能力與特點(diǎn)，通過各種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，也可引入在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)已成功開展的臨床技術(shù)，這對于臨床科室業(yè)務(wù)能力持續(xù)提升至關(guān)重要。如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)引入、評價新技術(shù)又是一個新的難題，也需要相當(dāng)?shù)目茖W(xué)素養(yǎng)支撐，而IDEAL框架可以很好地解決以上問題。

3 IDEAL框架是外科創(chuàng)新的指導(dǎo)原則

IDEAL協(xié)作網(wǎng)針對外科創(chuàng)新，提出了一套系統(tǒng)的方法學(xué)框架，即“IDEAL框架”[9]。IDEAL框架是外科創(chuàng)新方案設(shè)計(jì)、研究開展、質(zhì)量評價的方法學(xué)體系，是外科臨床研究全生命周期的指導(dǎo)框架。隨著近年引入國內(nèi)，IDEAL框架受到一定關(guān)注，但仍未能在外科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。以肝膽胰外科為例，本研究對IDEAL框架8篇核心論文進(jìn)行了引用檢索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有146篇肝膽胰外科領(lǐng)域的論文引用了IDEAL框架，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，正確運(yùn)用了IDEAL框架概念的僅有10篇論文（圖1），這提示IDEAL框架在肝膽外科領(lǐng)域地應(yīng)用并不盡如人意；同時也觀察到另外兩個現(xiàn)象：①肝膽外科領(lǐng)域引用IDEAL框架的論文數(shù)量呈現(xiàn)逐年增多的趨勢（圖2A）；②肝膽外科領(lǐng)域引用IDEAL框架的論文大多發(fā)表在外科學(xué)領(lǐng)域聲譽(yù)較好的專業(yè)雜志（圖2B）。這提示雜志社對IDEAL框架體系以及應(yīng)用IDEAL框架論文的普遍認(rèn)可，但是IDEAL在整個肝膽外科領(lǐng)域地引入、推廣、應(yīng)用還需要持續(xù)推進(jìn)。

圖1 IDEAL框架在肝膽胰外科領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

圖2 肝膽外科領(lǐng)域引用IDEAL框架的論文數(shù)量

4 外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中融入IDEAL框架的目標(biāo)與內(nèi)容

4.1 講授外科新進(jìn)展的研究設(shè)計(jì)，帶動醫(yī)務(wù)人員的研究熱情

在外科的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，除了講授學(xué)科新進(jìn)展之外，還應(yīng)添加這些新進(jìn)展背后的研究設(shè)計(jì)思路，讓大家知其然更知其所以然，這不僅會提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，助力新技術(shù)落地，更能推動當(dāng)?shù)匾孕录夹g(shù)開展為契機(jī)，開展相應(yīng)的臨床研究；此外，更可以從研究設(shè)計(jì)的角度分析一些重要的陰性結(jié)果研究，探尋為何這些研究會失敗，讓醫(yī)務(wù)人員在未來的研究中避免類似的錯誤發(fā)生，這樣別開生面的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育形式無疑會增加培訓(xùn)的趣味性，讓醫(yī)務(wù)人員更能融入這樣的培訓(xùn)環(huán)境與內(nèi)容，起到事半功倍的作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著國家脫貧攻堅(jiān)的力度不斷加強(qiáng)，很多外來醫(yī)療專家到基層醫(yī)院進(jìn)行講課，舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，但是部分專家講的知識比較深奧或者會講解一些基層醫(yī)院根本就無法開展的技術(shù)，這就會導(dǎo)致很多基層醫(yī)務(wù)人員在聽課時聽不懂或者缺乏興趣，學(xué)習(xí)效率低下[10]。因此，在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育實(shí)施過程中，應(yīng)注意與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平相適應(yīng)并結(jié)合一些當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病，教給他們針對這些常見病、多發(fā)病進(jìn)行臨床研究的方法，讓他們能自主開展具有地方特色疾病的臨床研究，在此過程中定能進(jìn)一步加深對這些疾病的認(rèn)識，逐步提高疾病的診治水平。

4.2 IDEAL框架理論與新技術(shù)實(shí)踐相結(jié)合，提高繼續(xù)教育課程的趣味性

外科的繼續(xù)教育課程中通常只側(cè)重理論教學(xué)或?qū)嵺`教學(xué)，鮮有將兩者有機(jī)融合的方法。若要在未來的繼續(xù)教育過程中推廣IDEAL框架理論，則需要在講解IDEAL框架理論的同時結(jié)合一些優(yōu)秀的新技術(shù)開發(fā)案例，讓培訓(xùn)課程更加生動有趣。舉個例子，腹腔鏡肝切除是肝膽外科領(lǐng)域近年興起的新技術(shù)，雖然近年來也發(fā)表了非常多腹腔鏡肝切除的研究論文，但是依然未能完全解決腹腔鏡肝切除適應(yīng)人群、能否達(dá)到開腹肝切除的療效等爭議，因此，如果在研究設(shè)計(jì)初期就引入IDEAL框架理論，科學(xué)嚴(yán)格地評估腹腔鏡肝切除這一新技術(shù)地設(shè)計(jì)、開發(fā)、探索、評價及長期隨訪的全過程，這樣產(chǎn)生的臨床證據(jù)亦會更加令人信服。印度Akshay Sood教授則采用IDEAL框架成功地引入了機(jī)器人腎移植技術(shù)，他們首先在尸體上進(jìn)行了機(jī)器人腎移植的模擬，積累了大量的臨床前經(jīng)驗(yàn)，緊接著即對7例患者進(jìn)行了IDEAL第一階段的臨床研究并獲得成功[11]；在IDEAL2a階段，他們擴(kuò)大了參與研究的手術(shù)醫(yī)生和適應(yīng)人群，并對部分細(xì)節(jié)進(jìn)行了修正，渡過了這項(xiàng)新技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[12]；在IDEAL 2b階段，他們進(jìn)行了多中心隊(duì)列研究，將機(jī)器人腎移植這一新技術(shù)與傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行療效對比，證實(shí)了機(jī)器人腎移植這一新技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更低、患者圍術(shù)期體驗(yàn)更舒適[13]。他們利用IDEAL框架對機(jī)器人腎移植這一外科創(chuàng)新術(shù)式進(jìn)行了成功地引入、開發(fā)、評價，在國際上引起了強(qiáng)烈反響，也成為利用IDEAL框架進(jìn)行外科臨床研究的范本。

4.3 提高醫(yī)務(wù)人員科研素養(yǎng)

在IDEAL框架理論的講授過程中，勢必會涉及到臨床研究設(shè)計(jì)、開展、論文寫作等科研訓(xùn)練內(nèi)容，在這個過程中，再結(jié)合真實(shí)案例穿插講授例如病例對照研究、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照研究等不同研究設(shè)計(jì)方法的適應(yīng)場景、開展要點(diǎn)等臨床流行病學(xué)知識，這樣的繼續(xù)教育效果也會更加有實(shí)用性，醫(yī)務(wù)人員在此過程中也能得到科研訓(xùn)練，提高科研素養(yǎng)。

5 展望

在外科領(lǐng)域廣泛、深入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可持續(xù)提升，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)地推廣與應(yīng)用，保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在外科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目中應(yīng)引入IDEAL框架理論，進(jìn)一步夯實(shí)科研基礎(chǔ)，提高科研興趣，促進(jìn)適應(yīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和處理地方特色疾病的新技術(shù)產(chǎn)生、落地。