女性盆腔結(jié)核誤診原因分析

羅玉玲，王江珊，李超男

盆腔結(jié)核占全身結(jié)核的1.32%，亦是女性常見炎癥性疾病，好發(fā)于20～40歲女性，但絕經(jīng)后婦女也可發(fā)病[1-2]。女性盆腔結(jié)核(FGT)病因為生殖器及腹膜感染結(jié)核分枝桿菌。近年FGT發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢，嚴重危害患者的身心健康及生活質(zhì)量，病情嚴重者可導(dǎo)致不孕[3]。因FGT病程長、起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣無特異性，且缺乏特異性診斷方法，臨床誤診誤治情況時有發(fā)生，常誤診為卵巢腫瘤及炎癥腫物[4]，甚至導(dǎo)致不適當?shù)氖中g(shù)治療，造成不良后果。故及時準確診斷FGT非常重要，有利于改善部分患者不孕癥狀及生活質(zhì)量。故本文回顧性分析我院2019年2月—2021年5月收治的14例FGT誤診病例的臨床資料，總結(jié)其誤診原因及防范誤診措施，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 14例均為女性，年齡24～48(33.2±4.9)歲。漢族13例，滿族1例。已婚12例，未婚2例。原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕各4例。有肺結(jié)核病史2例，余均否認結(jié)核病史及接觸史。

1.2癥狀體征

1.2.1臨床癥狀：14例中消瘦乏力、腹脹腹痛4例，低熱(37.3～38.0 ℃)、盜汗5例，月經(jīng)異常4例，閉經(jīng)2例，食欲缺乏、體質(zhì)量下降6例。

1.2.2臨床體征：14例行婦科檢查均發(fā)現(xiàn)盆腔實性或囊性包塊，大小5 cm×5 cm×4 cm～17 cm×18 cm×16 cm，其中單側(cè)13例，雙側(cè)1例。包塊呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，邊界不清、活動度欠佳，局部有觸痛。7例腹部移動性濁音陽性。

1.3實驗室檢查 14例檢查血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高3例[(18.5～73.6)×109/L]，中性粒細胞百分比升高2例(0.81和0.84)，淋巴細胞百分比升高1例(0.53)，紅細胞沉降率升高3例(11～42 mm/h)。10例行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗均陰性。11例行癌抗原125(CA125)檢測，9例升高(78.54～1096.11 U/ml)、2例正常(均為32 U/ml)。9例行腹水檢查均提示為滲出液，2例腺苷脫氨酶升高(均為51 U/L)，涂片抗酸染色均未找到抗酸桿菌，亦未發(fā)現(xiàn)癌細胞。

1.4影像學檢查 14例行X線胸片檢查示陳舊性肺結(jié)核鈣化灶2例，肺纖維化1例，少量胸腔積液2例。B超示盆腔囊性包塊12例，實性包塊2例，形態(tài)不規(guī)則，包膜完整，內(nèi)有分隔；盆腔積液5例，腹膜增厚2例。CT檢查示盆腔不規(guī)則囊性占位性病變10例，大網(wǎng)膜、腹膜呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚，伴盆腔積液9例，腹膜后淋巴結(jié)增大1例。

2 結(jié)果

2.1誤診疾病 9例因發(fā)現(xiàn)盆腔實性或囊性包塊、盆腔積液、腹脹腹痛、血清CA125升高誤診為卵巢癌；5例因低熱、發(fā)現(xiàn)盆腔實性或囊性包塊伴局部觸痛、血常規(guī)異常、盆腔腫痛誤診為盆腔膿腫。首診二級醫(yī)院3例，三級醫(yī)院11例，均就診于婦科。

2.2確診經(jīng)過 本組初步診斷后擇期行剖腹探查術(shù)，誤診卵巢癌患者術(shù)中見盆、腹腔臟器廣泛粘連，臟器表面粟粒樣結(jié)節(jié)分布，除3例見少量腹水外，余為中大量腹水；大網(wǎng)膜呈結(jié)節(jié)狀改變。誤診盆腔膿腫患者術(shù)中見腫物內(nèi)為增生肉芽組織及干酪樣壞死組織，并伴鈣化灶。14例均經(jīng)手術(shù)病理檢查，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果確診為FGT，誤診時間7 d～1個月。

2.3治療及預(yù)后 本組確診后予標準、全程、聯(lián)合抗結(jié)核治療。具體方案：強化期利福平(東盛科技啟東蓋天力制藥股份有限公司，國藥準字H32020550)0.45 g，異煙肼(甘肅莫高實業(yè)發(fā)展股份有限公司，國藥準字H62020339)0.3 g，吡嗪酰胺(中山尼克美制藥有限公司，國藥準字H44022916)1.5 g，乙胺丁醇(廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020758)0.75 g，每日1次口服，共2個月；鞏固期改為利福平0.45 g，異煙肼0.3 g，每日1次口服，共4個月[5]。出院后繼續(xù)予常規(guī)抗結(jié)核治療，并隨訪1年，2例失訪，余未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1臨床特點 我國為結(jié)核病高負擔國家，結(jié)核病患病人數(shù)位居世界第二，F(xiàn)GT占全身結(jié)核病的0.32%，占全部婦科疾病的1.02%～2.00%[6]。FGT是由結(jié)核分枝桿菌引起的女性盆腔炎癥性疾病，近年發(fā)病率逐年升高，青年女性及結(jié)核病流行區(qū)婦女多發(fā)，常引起不孕，成為危害女性健康的重大疾病[7]。FGT多繼發(fā)于其他部位結(jié)核，分為滲出型和粘連型，潛伏期長，起病隱匿，具有明顯的年齡和地域特點，其臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)病情輕重、病程長短有很大不同，主要表現(xiàn)為下腹墜痛、腹部包塊、腹脹，還可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)(早期經(jīng)量增多、晚期經(jīng)量減少甚至閉經(jīng))、原發(fā)性或繼發(fā)性不孕、尿頻尿急，并有發(fā)熱、盜汗、乏力、體質(zhì)量減輕、食欲缺乏等結(jié)核分枝桿菌感染全身癥狀[8]。本組14例中消瘦乏力、腹脹腹痛4例，低熱、盜汗5例，月經(jīng)異常4例，閉經(jīng)2例，食欲缺乏、體質(zhì)量下降6例，原發(fā)性不孕及繼發(fā)性不孕各4例；符合本病臨床特點。

3.2鑒別診斷 本組14例誤診為卵巢癌9例，誤診為盆腔膿腫5例，復(fù)習文獻并結(jié)合臨床實際，總結(jié)鑒別診斷要點如下。盆腔膿腫邊界毛糙、壁厚，回聲多偏低且內(nèi)部密度不均；而FGT患者多有月經(jīng)異常甚至閉經(jīng)，可觸及盆腔腫物結(jié)節(jié)，局部有觸痛[9]。卵巢癌形成包塊位置離盆底近，基本位于雙側(cè)附件區(qū)，體積較大，多為實性、質(zhì)地較硬，表面不平，邊界較清晰、形態(tài)較規(guī)則，包塊與腸管界限清，包塊內(nèi)無腸管征象，積液多為游離性；而FGT形成包塊位置距盆腹壁近，常體積較小，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則，與腸管界限不清，內(nèi)常發(fā)現(xiàn)腸管結(jié)構(gòu)，包裹積液面積較大，叩診呈鼓音[10-13]。

3.3誤診原因分析

3.3.1接診醫(yī)生缺乏警惕性：婦科接診患者中FGT比例不高，F(xiàn)GT患者多無明確結(jié)核病史及接觸史，且起病隱匿，潛伏期長，無生命直接威脅，故對此類患者缺乏警惕性，未綜合全面地分析患者病史、臨床癥狀體征及醫(yī)技檢查結(jié)果，導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

3.3.2臨床表現(xiàn)無特異性：FGT患者主要臨床表現(xiàn)為腹脹腹痛、低熱、月經(jīng)異常、消瘦乏力、食欲缺乏、體質(zhì)量下降等，無明顯結(jié)核病特征，上述均為婦科疾病常見癥狀、并非盆腔結(jié)核病特有，故僅根據(jù)臨床癥狀體征對明確診斷很難有所幫助。

3.3.3缺乏特異性檢查項目：目前，臨床常采用結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗作為結(jié)核病常規(guī)篩查方法，但其缺乏敏感性，且特異性較低，常造成假陰性結(jié)果，本組10例初期行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗均為陰性。常規(guī)影像學檢查僅能顯示腫物大小、質(zhì)地，不能定性診斷，故無法有效區(qū)分結(jié)核腫物與卵巢癌，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。有研究指出，當FGT合并腹水時，在腹水中很難找到抗酸桿菌[14]。本組即如此，9例行腹水檢查均提示滲出液，涂片抗酸染色均未找到抗酸桿菌，可見該檢查特異性不高，容易發(fā)生誤診。

3.3.4接診醫(yī)生對CA125認知存在誤區(qū)：CA125是在細胞內(nèi)合成并存儲的一種糖蛋白，也是非特異性上皮腫瘤標志物，起源于體腔上皮細胞，普遍分布于胸膜、心包膜、腹膜、子宮內(nèi)膜、生殖道、腹膜間皮等細胞，當這些細胞受到炎癥刺激或癌變時，會導(dǎo)致血清及積液中CA125水平升高[15]。CA125作為診斷腫瘤性疾病的指標缺乏特異性，若接診醫(yī)生認為CA125升高僅與腫瘤性疾病有關(guān)，忽略子宮內(nèi)膜異位、腹盆腔感染、結(jié)核等疾病也會引起CA125升高，就會造成誤診誤治[16-18]。

3.3.5臨床醫(yī)生綜合分析能力不足：臨床醫(yī)生未全面分析病史、癥狀體征等情況，過度依賴影像學檢查結(jié)果及部分實驗室檢測結(jié)果，對可疑患者亦未能行更進一步檢查。

3.4防范誤診措施

3.4.1加強臨床醫(yī)生對本病的認識：臨床醫(yī)生應(yīng)加強對FGT的認識，努力學習結(jié)核病相關(guān)知識，如接診有結(jié)核病接觸史、發(fā)熱、存在盆腔積液的年輕女性患者時要高度懷疑本病可能，及早行進一步檢查以明確診斷。

3.4.2詳細詢問病史及仔細查體，提高警惕性：FGT起病緩慢，病程長，部分低年資急診醫(yī)生有時僅注意新近加重的病情，而不太注意既往病史。故接診時應(yīng)詳細詢問有無盜汗、消瘦、不規(guī)則低熱史、結(jié)核病接觸史、卡介苗接種史，以及有無不孕、月經(jīng)失調(diào)史，勿過早排除結(jié)核病可能。問診時要詳細、全面采集病史，查體時認真嚴謹，提高對本病的警惕性，及時行必要的醫(yī)技檢查，以及早確診。

3.4.3及時行相關(guān)檢查，不斷豐富診斷經(jīng)驗：若遇有不孕、月經(jīng)失調(diào)、低熱和閉經(jīng)的年輕女性，且常規(guī)婦科診治無效時，應(yīng)及時行輸卵管造影、病理學檢查等以盡早明確是否合并盆腔結(jié)核。對長期或反復(fù)存在盆腔腫物又無剖腹探查指征者、性質(zhì)不明腹水或臨床診斷困難者應(yīng)及時行腹腔鏡探查，既能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，又可避免誤漏診的發(fā)生[19-22]。

3.4.4勿受血清CA125升高影響誤導(dǎo)診斷：腫瘤標志物CA125升高缺乏特異性，子宮內(nèi)膜異位、腹盆腔感染、結(jié)核等疾病也會引起CA125升高，故不能單純把CA125升高作為判斷腫瘤性疾病的標準[23-25]。本組9例誤診為卵巢癌，即是因發(fā)現(xiàn)盆腔實性或囊性包塊、盆腔積液、血清CA125升高，接診醫(yī)生便認為是腫瘤性疾病，遂導(dǎo)致誤診。

3.4.5必要時可行診斷性治療：對高度懷疑FGT者，若病情進展緩慢，可選擇診斷性抗結(jié)核治療1～3個月，若效果明顯則可輔助診斷，還可免于手術(shù)治療、減輕創(chuàng)傷。

3.5治療與預(yù)后 FGT確診后應(yīng)盡早根據(jù)病情輕重、有無盆腔腫物及腫物大小等給予標準抗結(jié)核治療，且抗結(jié)核治療方案應(yīng)注意早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則[26]。FGT患者經(jīng)標準抗結(jié)核治療后一般預(yù)后良好。本組確診后給予標準、全程、聯(lián)合抗結(jié)核治療預(yù)后良好，隨訪1年，2例失訪，余未見復(fù)發(fā)。

總之，F(xiàn)GT臨床表現(xiàn)不典型，患者常無結(jié)核感染或密切接觸史，臨床表現(xiàn)與卵巢癌、盆腔炎性腫物相似，尤其伴血清CA125升高者極易誤診而錯過最佳治療時機，影響預(yù)后甚至導(dǎo)致生育能力喪失。故臨床醫(yī)生應(yīng)加強對FGT的認識，熟知其臨床特征及醫(yī)技檢查特點，必要時可行腹腔鏡檢查以提高診斷率。