吸 入 制 劑 用 藥 教 育 的 研 究 進(jìn) 展▲

韋坤璇 羅 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西南寧市 530021)

【提要】 吸入制劑是治療慢性呼吸道疾病的常用藥物，患者對(duì)吸入制劑的使用依從性和技巧將直接影響治療結(jié)局。開(kāi)展積極的吸入制劑用藥教育有利于提高患者的用藥依從性，幫助患者掌握正確的吸入制劑使用技巧，對(duì)于慢性呼吸道疾病的治療至關(guān)重要。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展吸入制劑用藥教育狀況進(jìn)行綜述，以期提高慢性呼吸道疾病患者吸入制劑的用藥依從性和治療效果，為患者帶來(lái)更多臨床獲益，并為建立信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式提供參考。

吸入制劑是治療慢性呼吸道疾病的常用藥物。國(guó)外學(xué)者報(bào)告，慢性呼吸道疾病患者在首次使用定量吸入裝置時(shí)，僅有24.0%的患者能夠通過(guò)自行閱讀說(shuō)明書后正確使用該裝置，而亦有研究報(bào)告這一比例僅為12.0%[1]。受氣道生理結(jié)構(gòu)與藥物制劑水平的限制，吸入制劑僅有12.0%～40.0%的藥物可被吸入到肺部的有效部位[1]。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期使用吸入制劑進(jìn)行治療，可以降低急性加重的發(fā)生率，增加患者運(yùn)動(dòng)耐受能力，改善臨床結(jié)局，從而提高患者的生活質(zhì)量[2]。這些目標(biāo)的達(dá)成需要以患者具備正確的吸入制劑使用技巧作為前提，故讓患者掌握正確的使用技巧成為決定吸入制劑發(fā)揮最大療效的關(guān)鍵因素。吸入制劑使用步驟稍有疏漏或錯(cuò)誤將直接影響藥物的治療效果，從而影響治療結(jié)局，甚至有可能增加患者計(jì)劃外醫(yī)療活動(dòng)(如全身使用激素、使用抗菌藥物、急診就診和住院次數(shù)增加等)和醫(yī)療費(fèi)用[3]。用藥教育是通過(guò)直接與患者及其家屬、公眾交流，解答其用藥疑問(wèn)，介紹藥物和疾病知識(shí)，提供用藥咨詢服務(wù)。本文介紹國(guó)內(nèi)外吸入制劑的用藥教育現(xiàn)狀，展望未來(lái)通過(guò)現(xiàn)代化移動(dòng)信息技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行吸入制劑用藥教育，以期提高慢性阻塞性肺疾病患者的吸入制劑用藥依從性和治療效果，為患者帶來(lái)更多的臨床獲益，并為建立現(xiàn)代化、信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式提供參考。

1 國(guó)外吸入制劑用藥教育現(xiàn)狀

在藥師對(duì)患者進(jìn)行吸入制劑用藥教育方面，國(guó)外起步較早，目前有關(guān)患者教育與研究方面的工作已發(fā)展得比較成熟，在吸入制劑用藥教育和管理方面有較多成功的案例與經(jīng)驗(yàn)，并已建立一套完整的流程和制度[4]。一項(xiàng)關(guān)于慢性呼吸道疾病自我管理的系統(tǒng)性回顧研究報(bào)告[5]，國(guó)外藥師通過(guò)總結(jié)吸入制劑使用中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題及不同吸入裝置的特點(diǎn)與性能，為患者提供最優(yōu)吸入制劑選擇方案，例如患者哮喘控制不佳為手口協(xié)調(diào)不良所致，則可以選擇手口協(xié)調(diào)要求比較低的裝置。同時(shí)，藥師通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行疾病教育，提高患者用藥依從性，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善肺功能，進(jìn)而減少活動(dòng)受限的時(shí)間[6-7]。藥師根據(jù)患者自身?xiàng)l件、呼吸道疾病控制情況，按照相關(guān)指南分級(jí)治療指導(dǎo)原則，合理地為患者選擇吸入制劑。

法國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較于醫(yī)師和護(hù)士，藥師作為患者最后接觸的醫(yī)務(wù)人員，有更充裕的時(shí)間進(jìn)行疾病教育和用藥教育[8]。該研究顯示，吸入制劑之所以能夠改善慢性呼吸道疾病患者的治療結(jié)局，與藥師對(duì)患者進(jìn)行吸入制劑使用技巧的相關(guān)教育密切相關(guān)。基于此，法國(guó)衛(wèi)生當(dāng)局計(jì)劃給藥店提供每種吸入裝置的指導(dǎo)手冊(cè)，同時(shí)鼓勵(lì)藥師對(duì)患者開(kāi)展吸入制劑相關(guān)使用技巧教育。藥師根據(jù)專用的標(biāo)準(zhǔn)操作程序檢查表對(duì)患者吸入技術(shù)進(jìn)行評(píng)估，最理想的吸入技術(shù)是能準(zhǔn)確無(wú)誤地操作檢查表所列的每一個(gè)步驟。澳大利亞早前進(jìn)行了一項(xiàng)政府干預(yù)研究項(xiàng)目[9]。該研究通過(guò)專門開(kāi)發(fā)的應(yīng)用軟件設(shè)置判定條件，從藥師發(fā)藥信息記錄中篩選出目標(biāo)患者名單，這些目標(biāo)患者可能存在吸入制劑使用不佳導(dǎo)致哮喘控制不良的隱患。社區(qū)藥師拿到目標(biāo)患者名單后進(jìn)行下一步篩選，選出近6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)3種或3種以上緩解藥物的患者，給予或者重新進(jìn)行吸入制劑使用技巧教育。實(shí)施這項(xiàng)干預(yù)后，使用治療藥物序貫到緩解藥物的患者比例顯著并持續(xù)上升，且患者哮喘控制情況和生活質(zhì)量均有明顯改善。自2007年4月起，日本大阪北區(qū)制藥協(xié)會(huì)與北野醫(yī)院搭建了一個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)社區(qū)藥師進(jìn)行正確吸入技術(shù)的教育培訓(xùn)。該教育項(xiàng)目培訓(xùn)周期為4年，最終目的是使社區(qū)藥師能夠給慢性呼吸道疾病患者提供正確的、標(biāo)準(zhǔn)的吸入技術(shù)教育。通過(guò)教育培訓(xùn)，藥師可以學(xué)習(xí)并掌握慢性呼吸道疾病相關(guān)知識(shí)，例如慢性阻塞性肺疾病和哮喘的發(fā)病機(jī)制，吸入性藥物(如β2受體激動(dòng)劑、M膽堿受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素等藥物)的性能特點(diǎn)，以及如何提高患者吸入制劑的用藥依從性和吸入制劑相關(guān)吸入技術(shù)。研究結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)一系列教育培訓(xùn)，藥師對(duì)吸入制劑的使用水平大幅提高，對(duì)患者用藥行為的指導(dǎo)更加規(guī)范，極大提高了藥師對(duì)患者用藥指導(dǎo)效果及隨訪質(zhì)量[10]。在患者方面，經(jīng)過(guò)吸入制劑用藥教育，患者哮喘急性發(fā)作次數(shù)及因急性發(fā)作的入院次數(shù)大幅減少，且患者堅(jiān)持使用吸入制劑的治療依從性也有所提高，其哮喘癥狀得到了有效控制，減輕了患者個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[10]。綜上，國(guó)外藥師開(kāi)展的吸入制劑藥學(xué)監(jiān)護(hù)已經(jīng)向統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化用藥教育發(fā)展，使吸入制劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作模式更為規(guī)范化和科學(xué)化。

2 國(guó)內(nèi)吸入制劑用藥教育現(xiàn)狀

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多藥師逐漸意識(shí)到吸入制劑的正確使用將直接影響慢性呼吸道疾病的治療效果。因此，許多醫(yī)院藥師也開(kāi)展了吸入制劑用藥教育的相關(guān)工作，并取得了良好的效果。

潘興等[11]通過(guò)給慢性阻塞性肺疾病患者制作相應(yīng)慢性呼吸道疾病用藥教育手冊(cè)，對(duì)患者進(jìn)行吸入制劑使用教育，顯著提高了患者對(duì)其所使用藥物及自身慢性呼吸道疾病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而提高用藥依從性，改善治療結(jié)局，提高合理用藥水平。張?jiān)鲋榈萚12]制定噻托溴銨粉吸入劑與布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)范化操作步驟及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，指出上述兩種吸入制劑最常見(jiàn)的錯(cuò)誤操作步驟，即吸入藥物前未盡量呼出肺內(nèi)空氣，呼氣時(shí)向吸嘴吹氣，以及吸入藥物時(shí)未平穩(wěn)深長(zhǎng)，吸氣配合不佳。醫(yī)師通過(guò)主動(dòng)深入臨床對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，可使吸入制劑的正確使用率大幅度提升，避免因錯(cuò)誤操作導(dǎo)致的治療失敗及藥物浪費(fèi)。馬凌悅等[13]發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)展用藥教育時(shí)，藥師在時(shí)間和藥物專業(yè)知識(shí)方面均具有一定的優(yōu)勢(shì)，因此醫(yī)生和護(hù)士均希望由藥師承擔(dān)吸入制劑的用藥教育工作。究其原因，一方面可以減輕醫(yī)生和護(hù)士的臨床工作量，另一方面患者比較容易接受由藥師對(duì)其進(jìn)行用藥教育，從而提高患者自我管理水平和用藥依從性，最終達(dá)到提高患者滿意度的目的。楊小紅等[14]通過(guò)對(duì)86例慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行分組研究，發(fā)現(xiàn)采用藥師開(kāi)展用藥教育服務(wù)的觀察組患者的1 s用力呼吸容積占預(yù)計(jì)值的百分比、慢性阻塞性肺疾病癥狀評(píng)估量表分級(jí)、呼吸困難量表分級(jí)、服藥依從性及不良反應(yīng)和再住院情況均優(yōu)于采用常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的對(duì)照組患者。陳秋呂等[15]和符名勇等[16]分別通過(guò)建立慢性阻塞性肺疾病患者微信教育專群，定期發(fā)布吸入制劑使用方法和健康教育相關(guān)知識(shí)等相關(guān)信息，提高患者使用吸入制劑的依從性，改善肺功能指標(biāo)，并降低吸入制劑相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3 吸入制劑用藥教育的未來(lái)發(fā)展方向

隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，以及無(wú)線通信技術(shù)和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的普及，移動(dòng)信息化技術(shù)在臨床中的應(yīng)用得到不斷拓展、創(chuàng)新及完善，推動(dòng)了醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)。以先進(jìn)技術(shù)為支撐，學(xué)者們開(kāi)展了利用移動(dòng)信息化技術(shù)實(shí)施吸入制劑用藥教育的研究。

在OUTERSPACE計(jì)劃研究中，研究人員通過(guò)給哮喘患者穿戴智能設(shè)備，監(jiān)測(cè)患者使用吸入制劑相關(guān)數(shù)據(jù)，并根據(jù)這些數(shù)據(jù)及時(shí)矯正患者使用吸入裝置的動(dòng)作，對(duì)其實(shí)施個(gè)性化教育，從而改善哮喘患者使用吸入制劑的效果[17]。在新型冠狀病毒肺炎大流行期間，國(guó)外醫(yī)院通過(guò)教育媒體以短視頻的方式向哮喘患者重復(fù)播放演示吸入制劑使用方式的短視頻，并輔以APP評(píng)估患者生活質(zhì)量；研究結(jié)果顯示，采用短視頻和APP相結(jié)合的方式對(duì)哮喘患者進(jìn)行用藥教育，可以改善患者生活質(zhì)量[18]。

自2000年始，移動(dòng)信息化便已應(yīng)用于我國(guó)的臨床工作。國(guó)內(nèi)學(xué)者陸續(xù)報(bào)告移動(dòng)信息化技術(shù)在臨床醫(yī)療、護(hù)理方面的應(yīng)用實(shí)例，顯示移動(dòng)信息化可以充分開(kāi)發(fā)醫(yī)療信息系統(tǒng)潛力，凸顯其在數(shù)字化醫(yī)院的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[19-21]。但移動(dòng)信息化技術(shù)在我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的研究起步較晚，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)有關(guān)藥師在采用信息化手段，尤其是移動(dòng)信息化手段對(duì)患者進(jìn)行用藥教育服務(wù)的報(bào)告。直至2015年，施華宇等[22]和劉琳琳等[23]陸續(xù)報(bào)告移動(dòng)信息化技術(shù)在藥學(xué)服務(wù)方面的應(yīng)用研究。通過(guò)構(gòu)建比較完善的臨床藥師服務(wù)平臺(tái)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行有效信息交換，以移動(dòng)平板為平臺(tái)終端，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)查房、處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥物警戒、藥學(xué)咨詢、個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)、績(jī)效管理等功能。移動(dòng)信息化技術(shù)可以協(xié)助藥師深入臨床開(kāi)展用藥教育：在合理用藥方面，為臨床醫(yī)師提供專業(yè)藥學(xué)意見(jiàn)；在安全用藥方面，為護(hù)士保駕護(hù)航；在藥事管理方面，為患者有效管理藥品。通過(guò)不斷優(yōu)化流程，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)作用，有效提升醫(yī)院藥事管理水平，實(shí)現(xiàn)為臨床醫(yī)療提供更高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)的目的。醫(yī)護(hù)人員作為用藥教育的主體，其對(duì)最新信息技術(shù)的接受程度將影響采用新技術(shù)進(jìn)行用藥教育的效果。屈曼菲等[24]對(duì)北京4家醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，了解移動(dòng)信息化技術(shù)在患者用藥教育中的應(yīng)用情況，結(jié)果顯示有80.1%的被調(diào)查人員愿意在工作中使用移動(dòng)信息化技術(shù)，表明醫(yī)護(hù)人員對(duì)移動(dòng)信息化技術(shù)的接受程度較高在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，國(guó)內(nèi)已有藥師采用微信小程序、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等方式解答患者有關(guān)藥物問(wèn)題，并通過(guò)視頻的方式演示吸入制劑的正確使用方法，幫助患者掌握吸入裝置的使用技巧[25]?？梢?jiàn)，基于移動(dòng)信息化技術(shù)的用藥教育具有很大的應(yīng)用潛力。隨著信息技術(shù)的發(fā)展與醫(yī)院信息化的成熟和普及，患者將獲得更多、更完善的用藥教育服務(wù)。

4 小 結(jié)

吸入制劑在慢性呼吸道疾病治療中具有重要作用。受氣道生理結(jié)構(gòu)與藥物制劑水平限制，吸入制劑僅有12%～40%的藥物可被吸入到肺部的有效部位。大部分患者由于教育不到位，未能正確掌握吸入制劑的使用方法，導(dǎo)致疾病控制不佳或發(fā)生急性加重。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的藥物治療目的在于降低急性加重發(fā)生率，增加患者的運(yùn)動(dòng)耐受力，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的前提是患者掌握正確的吸入制劑使用方法。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效的吸入制劑用藥教育成為影響治療效果的關(guān)鍵因素。為此，國(guó)內(nèi)外許多藥師采用傳統(tǒng)方法對(duì)患者開(kāi)展了關(guān)于吸入制劑的用藥教育工作，幫助患者掌握吸入制劑的正確使用方法，并取得了良好效果。隨著信息技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，未來(lái)可采用更為先進(jìn)的移動(dòng)信息化技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行吸入制劑用藥教育，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)構(gòu)建現(xiàn)代化、信息化的吸入制劑用藥服務(wù)模式，并建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程，從而進(jìn)一步提高患者的用藥依從性和治療效果，為患者帶來(lái)更多的臨床獲益。