不可修復肩袖撕裂的臨床治療選擇

梁深浩，王哲，王大麟

肩袖損傷是骨科中最常見的肌肉損傷，其中不可修復肩袖撕裂占30%［1］。目前對IRCT 最新的理解為即使在被修復組織移動度滿意的情況下，也不能直接將肌腱-骨成功修復。當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)考慮為不可修復肩袖撕裂：術(shù)前MRI 示撕裂范圍大于2 cm×2 cm 合并復合撕裂、肌腱回縮致關(guān)節(jié)盂水平、脂肪浸潤＞GoutallierⅢ級、肩袖撕裂關(guān)節(jié)病在Hamada 3 級以上［2-4］。然而，判斷撕裂的肩袖組織能否被直接修復只能在術(shù)中確診。目前針對IRCT 的治療方法有：非手術(shù)治療、肩關(guān)節(jié)清理、部分及完全肩袖修補術(shù)、生物補片技術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)位、肩峰下球囊占位器、反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前國內(nèi)外對各項治療方法的適應(yīng)證尚未達成共識，如何為IRCT 患者選擇合適的治療措施仍是骨科醫(yī)生的一項難題。本文的目的是討論各種治療方案及相應(yīng)臨床預后，為IRCT 的治療選擇提供進一步理論參考。

1 病理生理概述

肩袖組織包括岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌，通過穴-壓機制［5］將肱骨頭固定在肩胛盂并參與形成盂肱關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。岡上肌和三角肌提供冠狀位力偶，岡下肌、小圓肌和肩胛下肌組成橫切位力偶。肩關(guān)節(jié)外展時，肩胛下肌起主要下壓肱骨頭作用，且作用力隨外展角增大而增加，當外展角大于150°時小圓肌下壓作用力增加。一項尸體研究報道［6］在巨大肩袖撕裂時，前上型撕裂導致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋無力和最大外旋角度增加，后上型撕裂導致肩關(guān)節(jié)外旋力量減弱及最大內(nèi)旋增加；隨著肩袖撕裂病情進展，肱骨頭逐漸上移，導致肩肱間距（acromion-humeral distance ADH）縮小、肩胛盂向心性磨損［7］。

2 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括物理治療、肩峰下封閉注射、口服NSAIDs。冠狀位力偶完整的IRCT 患者物理治療滿意度為57%，而存在外展外旋及被動活動減弱的患者和存在盂肱關(guān)節(jié)炎的患者物理治療滿意度為32%［8，9］。Shepet 等［10］的一項meta分析總結(jié)了在經(jīng)歷規(guī)律的物理治療及康復訓練后的患者臨床癥狀均會有所改善。過往有研究證明注射類固醇激素較口服NSAIDs 減輕疼痛更明顯［11］，但有肩袖肌腱強度下降的風險［12］，同時在術(shù)前一個月注射類固醇激素會增加術(shù)中感染風險。NSAIDs 可常規(guī)服用，但不主張常規(guī)應(yīng)用阿片類藥物［10］。目前暫無明顯證據(jù)支持肩峰下常規(guī)注射富血小板血漿可改善療效［13］。所以當患者選擇非手術(shù)治療時，如發(fā)生疼痛影響康復鍛煉，可行封閉注射治療，同時需把握手術(shù)時機，如非手術(shù)治療6 個月效果欠佳則建議手術(shù)治療，避免遠期肌肉萎縮及脂肪浸潤加重增加手術(shù)難度并影響預后。

3 手術(shù)治療

3.1 肩關(guān)節(jié)清理

主動活動尚可、保留了完整的冠狀位及橫切位力偶且對活動要求低的老年患者，可選擇關(guān)節(jié)鏡下清理。肩關(guān)節(jié)清理可減輕疼痛、改善功能，短期效果令人滿意，但隨著時間推移會出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)活動度和肌力下降［14，15］。過去對肩關(guān)節(jié)清理是否聯(lián)合肱二頭肌長頭腱切斷或固定存在爭議，Kim 等人［16］最近指出，伴有Ⅱ型SLAP 損傷的巨大肩袖撕裂患者，行二頭肌切斷術(shù)聯(lián)合肩袖修補術(shù)效果優(yōu)于單獨行SLAP 修補和肩袖修補術(shù)。有學者報道巨大肩袖撕裂會引起肩胛上神經(jīng)牽拉，可能會加重岡上肌及岡下肌肌腱回縮和脂肪浸潤的進展，術(shù)中對肩胛上神經(jīng)松解可緩解神經(jīng)張力，對術(shù)后功能恢復有利［17，18］。單純肩峰下清理減壓術(shù)配合術(shù)后康復治療IRCT 可明顯改善肩關(guān)節(jié)功能及減緩疼痛，但并不能延緩肌肉萎縮及脂肪浸潤，遠期仍有肱骨頭上移及肩袖撕裂關(guān)節(jié)病加重可能，同時伴有Ⅱ型SLAP 損傷則建議行長頭腱轉(zhuǎn)位或固定術(shù)。目前證據(jù)表明對肩胛上神經(jīng)松解可改善術(shù)后療效，但松解中易損傷神經(jīng)，故目前對該措施仍存在爭議。

3.2 肩袖修補術(shù)

肩袖修補術(shù)包括完全修補及部分修補，當患者已發(fā)生肱骨頭前上方脫位、假性麻痹以及晚期骨性關(guān)節(jié)炎是修補術(shù)的禁忌癥。由于肌肉回縮和脂肪浸潤，IRCT 行修補術(shù)后再撕裂率較高［19］。Oh等人在2011年通過研究195 例IRCT 患者進行完全修補后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肩關(guān)節(jié)功能評分的改善，他甚至指出對存在假性麻痹的肩袖撕裂患者應(yīng)首先考慮鏡下修補而不是反肩關(guān)節(jié)置換［20］。DI 等人［21］對131 名接受了肩袖修補術(shù)的患者行回顧性研究，分析得出當脂肪浸潤≥coutallier 3 級、肌腱回縮≥Patte 3 級、冠狀位撕裂＞36 mm、切線征陽性、占位等級小于46%、肩肱間距＜7 mm、肩胛下距離＞5 mm 時，行完全修補術(shù)失敗率較高，建議行部分修補術(shù)。

部分修補通過邊緣匯聚理念降低縫合張力，減少再撕裂率［22，23］，同時聯(lián)合間隙滑移技術(shù)可增加所修復肌腱的移動度，允許更大程度的修補。一些研究通過對比完全修補和部分修補術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)二者均可改善臨床癥狀且在術(shù)后疼痛及功能評分上并無統(tǒng)計學差異［24］。最近有研究分別比較了部分修補和間隙滑移技術(shù)、上關(guān)節(jié)囊重建、背闊肌轉(zhuǎn)位治療后上方IRCT 術(shù)后療效，盡管部分修補術(shù)后發(fā)生再撕裂率較高，但短期和中期在緩解疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能上并無明顯差異［25-27］。當患者運動強度要求低或不愿意接受更積極的手術(shù)方式時，肩袖修補術(shù)是不錯的治療選擇。

3.3 生物補片技術(shù)

目前生物補片在治療IRCT 中常用的方式有補片插入（橋接重建）技術(shù)和補片增強技術(shù)以及上關(guān)節(jié)囊重建。過去的經(jīng)驗是當IRCT 修補后的殘余肩袖＞1 cm 時，建議行橋接重建技術(shù)，當殘余肩袖＜1 cm 或能完全修復時建議行補片增強技術(shù)［28］，但目前就生物補片的應(yīng)用尚未完全達成共識。

3.3.1 補片增強及補片插入（橋接重建）技術(shù) 補片增強技術(shù)是指當肩袖組織經(jīng)修補后僅能固定在大結(jié)節(jié)軟骨緣時，將補片固定于肌腱末端并覆蓋整個足印區(qū)來增強肌腱止點固定強度的技術(shù)［29］。有研究表明補片增強技術(shù)可減少修補術(shù)后產(chǎn)生的間隙，而這些間隙是影響肩袖愈合的重要因素［30］。補片插入技術(shù)是指當肩袖撕裂殘端不能修補致大結(jié)節(jié)時，可用補片橋接殘余組織并固定于大結(jié)節(jié)外側(cè)［29］。補片移植物有增加初始修補強度、作為橋接修補缺損組織、促進局部細胞和組織再生的作用［28］。不同材料的生物補片有不同的臨床效果，可將生物補片分為：同種異體材料補片、異種材料補片、人工合成材料補片以及自體補片?？紤]人工補片有異物排斥風險［31］、異種補片存在非特異性炎癥反應(yīng)和高失效率［32，33］、自體補片中的骨膜補片存在異位骨化風險［34］，目前應(yīng)用最廣泛的是去細胞異體真皮補片（屬于同種異體真皮補片）和自體闊筋膜補片［28］。

Chalmers 等［29］的一篇綜述總結(jié)了用生物補片治療大面積肩袖撕裂顯著提高了療效及愈合率。Andrade［35］的一篇meta分析比較了使用生物補片和肩袖修補術(shù)的差異，發(fā)現(xiàn)生物補片可顯著降低再撕裂率，同時術(shù)后主觀評分顯示其可減輕疼痛并改善肩關(guān)節(jié)功能，但客觀指標（如constant 評分、SST 評分、活動度及肌力）并無顯著提高。盡管補片增強及補片插入技術(shù)有良好的臨床療效，但與部分修補及肌腱轉(zhuǎn)位相比，需要更進一步明確適應(yīng)證，其遠期療效也需要進一步觀察；同時補片不可主動收縮，雖能促進局部細胞生長但不能完全恢復力偶，未來需要更利于肩袖肌腱再生的移植物來完成生物力學的重建。

3.3.2 上關(guān)節(jié)囊重建（superior capsular reconstruction，SCR） 肩上關(guān)節(jié)囊受損時，肱骨頭向上方的移動增加（特別是外展0°和30°）［36］，SCR 恢復了肩關(guān)節(jié)上方穩(wěn)定，同時在移植物愈合的情況下，即使是假性癱瘓的患者亦可提高抬臂功能［37］。Mihata等［38］在2013年采用自體闊筋膜固定于肩胛盂上結(jié)節(jié)和大結(jié)節(jié)外側(cè)重建上關(guān)節(jié)囊，并把殘余肌腱側(cè)側(cè)縫合，取得了良好的臨床療效。SCR 最早適應(yīng)證是肩胛下肌功能完好或伴有可修復性肩胛下肌損傷的后上方IRCT，最近有人提出伴有假性麻痹的IRCT 也是SCR 的適應(yīng)證，同時隨著適應(yīng)證放寬，當脂肪浸潤達到Goutallier 4 級，即使術(shù)中可以將殘余肩袖修補至大結(jié)節(jié)足印區(qū)時亦需要重建上關(guān)節(jié)囊［39］。目前去細胞真皮補片和自體闊筋膜補片已是SCR 最常用的重建移植物，雖然真皮補片易于制備且無供區(qū)并發(fā)癥，但二者臨床療效并無顯著差異［40］。Kitridis 等［41］總結(jié)了通過LHBT 轉(zhuǎn)位重建上關(guān)節(jié)囊的療效，發(fā)現(xiàn)對比使用自體闊筋膜補片和去細胞真皮補片臨床療效并無顯著差異。Gilat［42］回顧分析過往接受SCR 治療的IRCT 患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗和女性患者、BMI 較大、術(shù)前前屈角度低、術(shù)前合并肩胛下肌撕裂以及肩肱間距偏小有關(guān)。隨著SCR 的適應(yīng)證逐漸放寬以及對手術(shù)失敗相關(guān)因素的進一步討論，SCR 的適應(yīng)證目前仍需深入研究，遠期療效也需要進一步觀察；同時二頭肌長頭腱作為新的移植物有簡單、省時、經(jīng)濟的特點，未來有較好的發(fā)展前景。

3.4 肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)

肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)的目的是恢復肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心在關(guān)節(jié)盂的位置，改善盂肱關(guān)節(jié)的生物力學，適合年輕、活動量較大的、盂肱關(guān)節(jié)炎較輕的患者［43］。Herzberg 等［44］介紹了適合做肌腱轉(zhuǎn)位移植物的解剖特點，轉(zhuǎn)位的肌腱需將移植物的相對基礎(chǔ)張力和最大伸長率與被代替的肌肉-肌腱單位做比較，以評估是否合適。目前常用來做為轉(zhuǎn)位肌腱的有背闊肌、下斜方肌、胸大肌、胸小肌，而感染、臂叢神經(jīng)麻痹、老年活動量低、關(guān)節(jié)僵硬、肩袖關(guān)節(jié)病（HamadaⅢ級）、嚴重盂肱關(guān)節(jié)炎是肌腱轉(zhuǎn)位的普遍禁忌癥。

3.4.1 背闊肌轉(zhuǎn)位（Latissmus dorsi transfer，LDT）Gerber 在1988年提出利用背闊肌轉(zhuǎn)位來治療后上方IRCT［45］，早期有人提出背闊肌聯(lián)合大圓肌轉(zhuǎn)位可提高基礎(chǔ)張力，但大圓肌伸長率較低，二者作為轉(zhuǎn)位肌腱復合物時很難將肌腱固定在大結(jié)節(jié)最前部［46］，所以優(yōu)先選擇單獨轉(zhuǎn)位背闊肌。不同的LDT 固定點所帶來功能不一，止點在岡下肌足印區(qū)時最穩(wěn)固同時獲得最佳外旋和上舉力臂，而固定到大結(jié)節(jié)前肩胛下肌足印區(qū)，可以獲得外旋肌力的同時被動固定肱骨頭［47-49］。Namdari 的一篇綜述［50］肯定了LDT 治療后上方IRCT 的療效，同時指出肩胛下肌功能不全、晚期小圓肌萎縮以及開放肩袖修補術(shù)后翻修與LDT 術(shù)后功能不良結(jié)果相關(guān)，且LDT 不能恢復正常肩關(guān)節(jié)功能，需永遠避免肩關(guān)節(jié)過度受力。完整的肩胛下肌肌肉-肌腱單位作為LDT 術(shù)前必備條件仍存在爭議，Codsi 等［51］等人提出了當肩胛下肌難以修復時需聯(lián)合胸大肌或胸小肌轉(zhuǎn)位。但文獻中前后聯(lián)合的療效報道較少，具體療效仍需長期觀察。目前認為三角肌及背闊肌功能不全、合并不可修復的肩胛下肌撕裂仍是LDT 的手術(shù)禁忌癥［43，49］。Moursy 等［52］提出帶轉(zhuǎn)位后的肌腱使用骨-骨增強固定可減少肌腱斷裂率，同時亦可增強臨床療效。已有文獻報道LDT 可用來治療不可修復性肩胛下肌撕裂，因為背闊肌與肩胛下肌力線方向接近［53］，但目前尚無背闊肌和胸大肌轉(zhuǎn)位分別治療不可修復肩胛下肌撕裂的療效比較，同時LDT 對于合并肱骨前向不穩(wěn)的療效有待進一步研究。綜上所述，LDT 是年輕的后上方IRCT 患者可選擇的一種治療方式，嚴格的手術(shù)適應(yīng)證是LDT 成功的關(guān)鍵，不可修復的肩胛下肌撕裂作為手術(shù)禁忌癥目前仍存在爭議，前后聯(lián)合轉(zhuǎn)位以及LDT 治療不可修復肩胛下肌撕裂的療效仍需要長期觀察。

3.4.2 下斜方肌轉(zhuǎn)位（lower trapezius transfer，LTT） LTT 最早用來改善臂叢神經(jīng)受損后肩關(guān)節(jié)的外展功能［54］，將下斜方肌與同種異體跟腱移植物橋接固定于岡上肌足印區(qū)，目前已在治療后上方IRCT 中廣泛應(yīng)用并取得較好的臨床療效。相比于開放式LTT，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可避免肩峰截骨及三角肌損害，減少了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。已有研究證實LTT 在生物力學上優(yōu)于LDT［55］，因肩關(guān)節(jié)正常外展外旋時下斜方肌和其他相關(guān)肌肉同步收縮［56］，同時下斜方肌和岡下肌有相似的力線、基礎(chǔ)張力以及伸長率［44］。故目前大多數(shù)人認為治療后上方IRCT 首選LTT，但聯(lián)合同種異體跟腱移植物的潛在風險尚存爭議，其長期臨床效果仍需要繼續(xù)隨訪跟進。

3.4.3 胸大肌轉(zhuǎn)位 胸大肌轉(zhuǎn)位目前已在治療年輕的不可修復性肩胛下肌撕裂以及復發(fā)性肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)中廣泛應(yīng)用［57］。有研究報道經(jīng)聯(lián)合腱后方轉(zhuǎn)位胸大肌能提供更好的生物力學并獲得更高的術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分，但有損傷肌皮神經(jīng)風險［58］。Elhassan 等［59］指出轉(zhuǎn)位胸骨部分的肌腱（肱骨止點的上2/3）產(chǎn)生的牽拉力線與肩胛下肌更符合，同時提出轉(zhuǎn)位后的胸大肌仍在胸壁前，故對術(shù)前存在肱骨前向脫位的患者效果欠佳。Sanchez等［60］的一篇系統(tǒng)綜述指出因肌皮神經(jīng)進入喙肱肌下方存在變異（通常在喙突遠端5 cm 處），故只在肌皮神經(jīng)可見的情況下經(jīng)聯(lián)合腱后方轉(zhuǎn)位，且不論何種路徑均能取得良好的臨床療效；同時，合并后上方的IRCT 是手術(shù)的禁忌癥。起自胸壁前的胸大肌仍不能完全替代肩胛下肌功能，關(guān)于胸大肌轉(zhuǎn)為治療肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的療效仍需進一步觀察。

3.4.4 胸小肌轉(zhuǎn)位 胸小肌轉(zhuǎn)位最早在1997年被提出治療不可修復的前方肩袖撕裂，Paladini 在2012年［61］研究了27 例使用胸小肌轉(zhuǎn)位治療不可修復的上2/3 肩胛下肌撕裂的患者，隨訪31 個月發(fā)現(xiàn)患者肩關(guān)節(jié)前屈及Constant 評分均有較大提高。Sanchez 等［60］根據(jù)肩胛下肌撕裂的Lafosse分型［62］指出僅涉及肩胛下肌上2/3 的不可修復性前上方肩袖撕裂，使用胸小肌轉(zhuǎn)位可取得良好的臨床結(jié)果，同時提出和胸大肌轉(zhuǎn)位不同的是，合并不可修復的岡下肌撕裂和肩胛下肌完全撕裂是胸小肌轉(zhuǎn)位的禁忌癥，并且轉(zhuǎn)位后的胸小肌不能完全替代肩胛下肌前向穩(wěn)定肱骨頭的功能。

3.5 肩峰下球囊占位器（in space balloon，ISB）

Savarese 等［63］在2012年描述了一種在肩峰和肱骨頭之間植入的可降解（12 個月）球囊占位器，植入后允許肩關(guān)節(jié)平滑、無摩擦地滑動，以恢復關(guān)節(jié)生物力學。與傳統(tǒng)的手術(shù)技術(shù)相比，該技術(shù)操作簡單，侵入性小，可作為大多數(shù)IRCT 患者的過渡性治療手段。Wright［64］在2020年的一篇綜述總結(jié)了ISB 的生物力學機制，球囊占位器可降低肩峰下壓力并維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增加肩肱間距以及三角肌負荷，減少了撞擊的因素，同時他推薦ISB 聯(lián)合其他手術(shù)（如鏡下清理、部分修補、LHBT的固定及切斷）可顯著提高療效。Senekovi 等［65］對一項隨機對照試驗中接受ISB 治療的IRCT 患者長達5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，84.6%的患者臨床癥狀顯著改善。Srikumaran［66］對比了部分修補和ISB 治療巨大肩袖撕裂的療效，在隨訪的12 個月和24 個月中，二者臨床療效并無顯著差異，但ISB 平均手術(shù)時間更短。ISB 作為一項新的手術(shù)技術(shù)對于不可修復肩袖損傷的短期治療十分有效，但球囊存在時間較短，降解后其遠期療效需進一步觀察，同時降解后的產(chǎn)物對肩關(guān)節(jié)局部影響需要做進一步研究。

3.6 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)（reverse shoulder arthroplasty，RSA）

半限制性反向球窩假體將盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移，減小了三角肌力臂并增加其張力，優(yōu)化了假體的生物力學特性。在IRCT 的治療選項中，RSA的最佳適應(yīng)證為嚴重肩袖撕裂關(guān)節(jié)病的患者和老年活動要求低伴有假性麻痹的患者［67］。RSA 的并發(fā)癥發(fā)病率為19%～68%，主要包括肩峰骨折、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體失效、神經(jīng)損傷和肩胛骨切跡［68］。術(shù)前橫切位力偶受損將影響RSA預后，而聯(lián)合肌腱轉(zhuǎn)位治療可顯著改善RSA 臨床療效［69］。Gerber［70］對接受RSA 治療的不可修復性肩袖功能障礙患者長達15年隨訪，發(fā)現(xiàn)所有患者的主觀預后以及總體肩關(guān)節(jié)功能均有改善，同時指出雖然在早期接受RSA 的患者中存在大量并發(fā)癥和手術(shù)失敗率，但其在不移除假體的情況下并不嚴重影響預后。年輕患者接受RSA 臨床預后較好，且手術(shù)10年內(nèi)無翻修率達89%，但隨著時間延長大部分患者出現(xiàn)肩胛骨切跡等并發(fā)癥，影響了肩關(guān)節(jié)功能［71］，所以年輕患者需謹慎選擇該治療方案。RSA 是治療IRCT 合并肩袖撕裂關(guān)節(jié)病最好的方式，但術(shù)后并發(fā)癥較多，未來需要更進一步優(yōu)化關(guān)節(jié)假體設(shè)計來減少并發(fā)癥同時延長假體的使用壽命。

4 總結(jié)與展望

關(guān)于如何選擇IRCT 的各種治療方案目前尚未達成共識，同時隨著技術(shù)進步各種治療方案的適應(yīng)證均逐漸擴大，反肩關(guān)節(jié)置換不一定是患者的最終選擇，其相關(guān)臨床預后尚需要進一步觀察。隨著科技及手術(shù)技術(shù)進步，將會有更佳的生物材料及關(guān)節(jié)假體被研發(fā)出供臨床醫(yī)生選擇，相信我們會共同克服IRCT 治療困難的這項挑戰(zhàn)。