頜面部腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后防治下肢深靜脈血栓形成的臨床經(jīng)驗

張麗萍，劉秋玲，王友元

口腔頜面部缺損多由腫瘤切除術(shù)所致，包括軟硬組織的缺損，嚴(yán)重影響患者的外形及功能，常需同期行皮瓣移植進行修復(fù)重建，以盡可能恢復(fù)患者的外形及功能，提高術(shù)后生活質(zhì)量?？谇活M面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)，手術(shù)難度大、手術(shù)時間較長、患者需術(shù)后制動等平臥時間長。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組在深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）中特別提到深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史者［1］。DVT 的形成加重了患者的病情，延長了住院時間及增加了住院費用，嚴(yán)重時栓子脫落還可引發(fā)肺栓塞，對患者的生命造成極大的威脅［2］。探討深靜脈血栓形成的高危因素、做好預(yù)防措施、及時發(fā)現(xiàn)并治療血栓，對口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)患者的康復(fù)至關(guān)重要。本文回顧分析2017年1月至2019年11月我院口腔頜面外科口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，總結(jié)防治經(jīng)驗，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月至2019年11月我院口腔頜面外科行口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)1600 例，包括帶蒂皮瓣375 例，游離皮瓣1225 例，其中游離皮瓣取下肢部位1076 例，其他部位149 例。通過下肢多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)17 例下肢深靜脈血栓形成患者，分析17 例患者年齡、手術(shù)時長、術(shù)后臥床時長、皮瓣方式等治療數(shù)據(jù)，并分析手術(shù)前后凝血常規(guī)、多普勒超聲等檢查資料，患者具體臨床資料見表1。

1.2 口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后防治DVT 的措施及療效觀察指標(biāo)

2017年1月至2019年11月，本科室1600 例施行口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)患者，術(shù)后在口腔頜面外科病房期間，常規(guī)診療措施為：采用Caprini 血栓風(fēng)險評分量表評估患者，入院時及手術(shù)后評估一次，高?；颊呙恐軓?fù)評一次。落實基本預(yù)防措施，做好患者、家屬或陪護人員關(guān)于靜脈血栓預(yù)防相關(guān)知識宣教，病情允許情況下抬高患肢15°～30°，避免腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察是否有陽性體征發(fā)生，避免下肢靜脈穿刺，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽。指導(dǎo)早期活動和功能鍛煉：臥床期間及早進行各種主動和被動運動，加強踝泵運動，股四頭肌收縮，直腿抬高運動，患肢運動以患者不疼痛、能耐受為主；術(shù)后第5～7 天鼓勵下床活動。建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂，多飲水。

極高?；颊咦o理措施為：評分大于等于5分的極高危患者除落實基本預(yù)防措施外，每天觀察患者股動脈、足背動脈搏動，下肢皮膚顏色、Homan's 征、腫脹程度、皮膚溫度，測量小、大腿周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用抗凝藥并觀察不良反應(yīng)。定期抽血檢測D-二聚體的水平。

需行下肢多普勒超聲檢查篩選DVT 為：對于DVT 發(fā)病因素明顯、癥狀體征典型的患者，采取下肢多普勒超聲檢查。當(dāng)患者無明顯血栓發(fā)生的誘因、癥狀體征不典型，進行D-二聚體檢測，陰性排除血栓，陽性者，進一步超聲檢查。caprini 血栓評分標(biāo)準(zhǔn)為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、極高危（≥5分）4 個等級，評分較低時提示DVT 形成風(fēng)險低。

療效觀察指標(biāo)：所有患者監(jiān)測皮瓣存活情況；術(shù)區(qū)出血及血腫情況，D-二聚體水平監(jiān)測，彩超檢測下肢深靜脈血栓溶解或附壁情況，患者住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后DVT 原因分析

17 例術(shù)后發(fā)生DVT 的患者中，男性8 例，女性9 例；年齡36～83 歲，平均63 歲。7 例患者存在全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病，包括高血壓4 例次，糖尿病3例次，腦梗塞1 例次，高脂血癥1 例次，肺結(jié)核1 例次，腎結(jié)石1 例次，鼻咽癌綜合治療1 例次。17 例游離皮瓣中取下肢游離皮瓣14 例，其中股前外側(cè)板12 例，腓骨瓣1 例，脛后動脈瓣1 例。手術(shù)時間為4～13.9 小時，平均8.09 小時，手術(shù)后臥床頭部制動1～3 天，取下肢游離皮瓣者術(shù)后5～7 天下床活動。資料顯示，DVT 發(fā)生與性別無關(guān)，年齡大者、存在全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)疾病、取下肢游離皮瓣、手術(shù)時間及術(shù)后臥床制動時間較長者術(shù)后發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險較高。

2.2 術(shù)后DVT 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果

本組患者臨床癥狀、體征不明顯，無明顯腿圍增粗及下肢腫脹、疼痛。術(shù)后每隔兩天復(fù)查凝血常規(guī)，D-二聚體和纖維蛋白原有不同程度的升高，纖維蛋白原＞4.0 g/L 為陽性，纖維蛋白原＞8.0 g/L為臨床危急值；D-二聚體＞0.55 mg/L 作為判斷的臨界值，D-二聚體進行性升高或居高不下，經(jīng)下肢多普勒超聲檢查明確診斷。血栓發(fā)生在脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈、大隱靜脈等（圖1）。術(shù)后發(fā)生左下肢DVT 8 例，右下肢DVT 4 例，雙下肢DVT 5例，caprini 血栓評分平均12分。

2.3 DVT治療措施

治療措施包括藥物治療及護理干預(yù)。確診DVT 的患者予吸氧，臥床休息，抬高患肢20～30°，禁止按摩、熱敷，避免用力排便，同時給予低分子肝素治療。典型病例治療經(jīng)過：1 例患者在二次手術(shù)后第9 天突發(fā)面色蒼白，呼吸急促，四肢濕冷，心率較快，經(jīng)胸部CT 檢查診斷為急性肺栓塞、雙下肢深靜脈血栓，后予下腔靜脈濾器植入、左股靜脈切開取栓、溶栓導(dǎo)管植入術(shù)，使用尿激酶、低分子肝素治療；每班觀察下肢腫脹程度、皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動，每天測量記錄患肢大、小腿的周徑，用藥期間注意觀察皮膚、粘膜、傷口等有無出血，定期抽血化驗?zāi)Ｒ?guī)，注意凝血機制；D-二聚體進行性下降或穩(wěn)定判斷療效；患者經(jīng)上述治療1 周后停止低分子肝素治療，經(jīng)復(fù)查胸部CT 及下肢多普勒超聲，結(jié)果顯示未見肺動脈栓塞，雙下肢少量附壁血栓。（圖1）

圖1 右側(cè)腓靜脈多普勒檢查 左圖：腓靜脈未見血流信號；右圖：經(jīng)過治療后，腓靜脈血流通暢

2.4 DVT 治療預(yù)后評估

本組1 例患者出現(xiàn)肺動脈栓塞，經(jīng)積極治療后痊愈，其余患者未出現(xiàn)并發(fā)癥；所有患者皮瓣存活；術(shù)區(qū)無明顯出血及血腫，D-二聚體水平恢復(fù)至正常范圍，下肢深靜脈血栓溶解或附壁，血流通暢。本組患者平均住院天數(shù)26.8天，均順利康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及高危因素

國內(nèi)外研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院內(nèi)手術(shù)患者，40%～60%存在著DVT 的風(fēng)險［3］。在我國，尚無口腔頜面外科腫瘤切除皮瓣修復(fù)手術(shù)后關(guān)于DVT 發(fā)病率的報道，而在西方一些發(fā)達(dá)國家，也僅僅是通過回顧性分析得出，口腔頜面外科術(shù)后DVT 發(fā)生率較低，約0.2%～5.8%［4-7］。本組口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)1600 例，手術(shù)后深靜脈血栓形成患者17 例，發(fā)生率為1.06%（17/1600），此發(fā)病率相較于之前報道較低，分析其原因可能是部分患者無癥狀及體征且無明顯實驗室檢查異常導(dǎo)致的漏診。

靜脈血栓形成有3 大要素：靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液的高凝狀態(tài)，凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險，如高齡、肥胖、全身麻醉、手術(shù)、制動等［8］。本組術(shù)后深靜脈血栓形成患者均存在以上高危因素，其中大部分存在基礎(chǔ)疾病，手術(shù)時間較長，大部分患者為取下肢游離皮瓣，由此導(dǎo)致術(shù)后制動臥床時間較長，血液學(xué)檢查凝血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體和纖維蛋白原值有不同程度的增高。Jaffer［9］等人在對經(jīng)歷骨外科手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉時間超過3.5 小時術(shù)后DVT 的風(fēng)險大大增加。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［10］在頭頸腫瘤重建手術(shù)中體質(zhì)指數(shù)與DVT發(fā)生無顯著關(guān)系，不同類型的重建技術(shù)（骨重建與軟組織重建）之間也沒有發(fā)現(xiàn)顯著的差異，DVT 在下肢供體部位組中發(fā)生的頻率較高，這一因素與術(shù)后臥床固定有關(guān)。本組發(fā)現(xiàn)的情況與文獻報道一致。許多住院患者至少有1 個高危因素，有大約40%的患者有3 個或者更多［11］。若患者存在著這些因素，通過各種因素的累加，則提示患者下肢部位形成DVT 存在較高風(fēng)險。

3.2 建立臨床預(yù)警機制，預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)

規(guī)范DVT 的風(fēng)險評估流程是預(yù)防DVT 的第一步，對所有住院患者精確的風(fēng)險評估，不僅有利于及時發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生風(fēng)險，提高警惕，還能指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員進行相應(yīng)的預(yù)防，保障患者安全。DVT 風(fēng)險評估的工具有很多，醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議對手術(shù)患者采用Caprini 評分量表［3］。根據(jù)Caprini 評分情況分為低危、中危、高危和極高危四個等級。口腔頜面部腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)手術(shù)患者手術(shù)時間長，術(shù)后臥床時間也長，因此，本組患者手術(shù)后Caprini 評分平均12分，屬于極高危人群。

當(dāng)靜脈血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。本組患者DVT臨床表現(xiàn)不典型，僅根據(jù)其臨床表現(xiàn)很難做出診斷。近年來許多研究致力于對下肢靜脈血栓形成的提前預(yù)測，纖溶系統(tǒng)標(biāo)志物被廣泛研究。聯(lián)合檢測D-二聚體和纖維蛋白原的濃度作為DVT患者的首選篩查指標(biāo)，對DVT的早期診斷具有一定的臨床指導(dǎo)價值［12］。但D-二聚體敏感性高而特異性不夠。本組17 例術(shù)后深靜脈血栓患者確診時間均在手術(shù)后2 周內(nèi)，建議臨床術(shù)后2 周內(nèi)定期抽血復(fù)查凝血常規(guī)，以便提供DVT的篩查證據(jù)。超聲檢查對于下肢遠(yuǎn)端DVT的診斷有較高的準(zhǔn)確性［13］，術(shù)前行小腿B超檢查靜脈瓣膜的功能，如有靜脈血栓，則慎用下肢皮瓣，并采取相應(yīng)的治療措施；如發(fā)現(xiàn)血流緩慢，靜脈瓣膜不佳者術(shù)前應(yīng)加強局部肌肉鍛煉，如踝泵運動等，以預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中提到，DVT的預(yù)防包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三方面。本組患者均有采取基礎(chǔ)預(yù)防，但仍不能避免DVT 的發(fā)生，本組病例大部分取下肢皮瓣，術(shù)后不容易早期下床活動，因此，除基本預(yù)防外，建議使用機械預(yù)防如使用彈力襪和/或間歇充氣加壓裝置。

3.3 抗凝藥物使用與療效評估

口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)手術(shù)涉及解剖位置多且結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是高出血風(fēng)險的手術(shù)，抗凝藥物使用在臨床上如何把握抗凝強度與出血風(fēng)險的控制這是醫(yī)護人員比較關(guān)注的問題。研究報道，低分子肝素鈉能有效降低口腔癌患者術(shù)后D-二聚體，以及預(yù)防下肢靜脈血栓［14］，且全身低劑量肝素在頭頸部腫瘤患者皮瓣重建手術(shù)后的使用不會影響游離皮瓣的存活［15］。低分子肝素可以有效預(yù)防術(shù)后DVT 的發(fā)生，同時對于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果。有文獻報道［16］長時間手術(shù)過程中患者凝血功能發(fā)生變化，隨著手術(shù)的進行，患者血液凝固，纖溶功能增強，6 h 后出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，小劑量肝素可改善血栓前狀態(tài)。建議臨床上手術(shù)時間＞6 h 術(shù)中或術(shù)后可使用抗凝藥物，可抽血檢驗?zāi)Ｒ?guī)，根據(jù)結(jié)果數(shù)值調(diào)整抗凝藥物濃度，既可保證達(dá)到抗凝效果也可控制出血風(fēng)險。醫(yī)護人員密切注意患者凝血機制，抗凝藥物使用期間加強觀察患者的術(shù)區(qū)創(chuàng)面尤其是皮瓣處、穿刺點、鼻腔、皮膚等有無出血的表現(xiàn)。

綜上所述，口腔頜面腫瘤切除同期皮瓣修復(fù)術(shù)療效確切，但手術(shù)操作復(fù)雜，麻醉手術(shù)時間較長，術(shù)中術(shù)后制動等各種因素，術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險高。因此正確認(rèn)識患者術(shù)后DVT的發(fā)生原因，建立臨床預(yù)警機制，快速識別，采取積極有效的預(yù)防、干預(yù)措施，早發(fā)現(xiàn)，早治療，有利于患者術(shù)后康復(fù)。