醫(yī)務(wù)人員跨文化能力及其培養(yǎng)路徑探究

張 賀，齊佳茵，李 鯉，王天兵

(北京大學(xué)人民醫(yī)院對(duì)外合作辦公室，北京 100044，zhanghe@pkuph.edu.cn)

二十世紀(jì)六十年代，隨著美國(guó)民權(quán)運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，少數(shù)族裔開啟了爭(zhēng)取健康權(quán)和生命權(quán)的運(yùn)動(dòng)。正是在這一背景下，文化能力和相關(guān)術(shù)語(yǔ)開始出現(xiàn)，跨文化醫(yī)療教育在美國(guó)逐漸興起。隨著現(xiàn)代世界全球化趨勢(shì)的加快，當(dāng)民族文化多樣性的增長(zhǎng)、內(nèi)部和外部遷移、人們的臨時(shí)流動(dòng)導(dǎo)致跨文化互動(dòng)加劇時(shí)，醫(yī)務(wù)人員跨文化能力的培養(yǎng)就顯得尤為重要。隨著中國(guó)國(guó)際影響力的增強(qiáng)，來(lái)華的外籍人士將不斷增多，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際交流將更加活躍。加強(qiáng)我國(guó)國(guó)際化專業(yè)醫(yī)療服務(wù)供給，提升醫(yī)務(wù)人員跨文化能力勢(shì)在必行。本文將通過(guò)界定醫(yī)療語(yǔ)境中跨文化能力的概念，闡釋其構(gòu)成因素，在美國(guó)現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，提出醫(yī)務(wù)人員跨文化能力培養(yǎng)的路徑。

1 醫(yī)療語(yǔ)境中跨文化能力的概念內(nèi)涵

醫(yī)療語(yǔ)境中的跨文化能力又稱文化能力或文化勝任力，其研究主要圍繞美國(guó)的多元文化背景展開，聚焦醫(yī)患溝通中的跨文化能力研究，并在理論構(gòu)建的基礎(chǔ)上制定跨文化能力標(biāo)準(zhǔn)，開展跨文化能力評(píng)估，提升醫(yī)務(wù)人員的跨文化能力，以期為來(lái)自不同社會(huì)文化背景的患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建、提高患者的滿意度[1]。

跨文化能力通常是指與不同文化的人進(jìn)行有效互動(dòng)的能力。1989年，特瑞·柯若思(Terry L Cross)等開創(chuàng)性地對(duì)文化能力進(jìn)行了定義，為該領(lǐng)域的研究奠定了基礎(chǔ)。他們指出，在醫(yī)療語(yǔ)境下，文化能力是指一套共同的行為、態(tài)度和政策，這些行為、態(tài)度和政策使該體系、機(jī)構(gòu)或其工作人員能夠在跨文化環(huán)境中有效工作。使用“文化”一詞是因?yàn)樗馕吨祟愋袨榈哪Ｊ?，包括種族、民族、宗教或社會(huì)群體的思想、互動(dòng)、行為、習(xí)俗、信仰、價(jià)值觀和制度。使用“能力”一詞是因?yàn)樗馕吨哂杏行н\(yùn)作的能力。一個(gè)具有文化能力的醫(yī)療體系會(huì)將文化融入工作的各個(gè)層面，包括對(duì)文化重要性的認(rèn)識(shí)、跨文化關(guān)系的評(píng)估、文化差異的警覺性、文化知識(shí)的擴(kuò)展和對(duì)患者獨(dú)特文化需求的適應(yīng)[2]。2002年，約瑟夫·貝當(dāng)古(Joseph R Betancourt)等[3]認(rèn)為，文化能力是指組織機(jī)構(gòu)為不同價(jià)值觀、信仰和行為的患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力，包括提供滿足患者社會(huì)、文化和語(yǔ)言個(gè)性化需求的醫(yī)療服務(wù)。2001年，美國(guó)少數(shù)民族健康辦公室、國(guó)家衛(wèi)生保健文化和語(yǔ)言適當(dāng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)將文化與語(yǔ)言能力定義為一組一致的行為、態(tài)度和政策，這些行為、態(tài)度和政策結(jié)合在一起，使在滿足消費(fèi)者及其社區(qū)的文化信仰、行為和需求背景下，能夠有效工作的能力[4]。

經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，文化能力的定義幾經(jīng)調(diào)整和修改，但特瑞·柯若思定義框架中支持的核心概念和原則仍保持不變，并被視為普遍適用的概念和原則。此外，文化能力還有別于其他相似的概念，如文化意識(shí)、文化敏感性、文化知識(shí)和文化謙遜。文化能力更多地強(qiáng)調(diào)了在不同文化背景下個(gè)人和組織能夠有效運(yùn)轉(zhuǎn)(effective operation)的能力，并通過(guò)改變實(shí)踐做法，以滿足不同文化群體的需求。而文化意識(shí)、文化敏感性和文化知識(shí)則沒有這層含義，雖然這三個(gè)概念都體現(xiàn)了對(duì)文化相關(guān)概念的理解，但它們不包括為有效開展跨文化工作而進(jìn)行個(gè)人行動(dòng)和組織架構(gòu)上的調(diào)整，以此適應(yīng)不同文化群體的需求[5]。文化謙遜則是對(duì)文化能力的補(bǔ)充，要求醫(yī)務(wù)人員除了具備跨文化的知識(shí)和技能之外，還應(yīng)具備開放的態(tài)度，在醫(yī)患溝通中學(xué)會(huì)傾聽、學(xué)習(xí)、合作和協(xié)商。它是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，需要醫(yī)生謙虛地融入，通過(guò)以患者為中心的交流和護(hù)理，審視醫(yī)患溝通中存在的權(quán)力不平衡問(wèn)題[6]。

美國(guó)是一個(gè)多元文化的大熔爐，是世界上最大的移民國(guó)家，具備跨文化意識(shí)和跨文化能力是醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療實(shí)踐的基本要求。中國(guó)自古以來(lái)是一個(gè)多民族國(guó)家，不少民族都擁有自己獨(dú)特的風(fēng)俗習(xí)慣，有的民族甚至還有自己的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，他們對(duì)醫(yī)學(xué)的信仰和對(duì)待疾病及治療方式的認(rèn)知也存在差異，因此，跨文化能力對(duì)于中國(guó)的醫(yī)務(wù)人員也同樣重要。為緊跟醫(yī)學(xué)教育國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，適應(yīng)中國(guó)未來(lái)多元文化社會(huì)的發(fā)展需要，教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)在2016年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)修訂工作中引進(jìn)了國(guó)際醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)理念，在《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》中增加了對(duì)醫(yī)學(xué)生文化能力的要求，并將文化能力標(biāo)準(zhǔn)定義為“能夠了解影響人群健康、疾病和有效治療的因素，包括健康不公平和不平等的相關(guān)問(wèn)題，文化、精神和社會(huì)價(jià)值觀的多樣化，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)、心理狀態(tài)和自然環(huán)境因素”的能力[7]。而在2008年發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》中，僅是提及了“尊重患者個(gè)人信仰，理解他人的人文背景及文化價(jià)值”的要求[8]。從對(duì)醫(yī)學(xué)生的文化能力要求上看，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育對(duì)文化能力的定義汲取并借鑒了美國(guó)醫(yī)學(xué)教育關(guān)于文化能力定義的內(nèi)容。

2 跨文化能力的構(gòu)成因素

跨文化能力主要包括文化態(tài)度、文化知識(shí)和文化技能。在醫(yī)療語(yǔ)境中，跨文化能力既包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即組織的文化能力，也包括醫(yī)務(wù)人員，即個(gè)人的跨文化能力。隨著美國(guó)文化、種族和民族多樣性的不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)，以期使他們能夠熟練地、得體地、有效地進(jìn)行跨文化醫(yī)療實(shí)踐，滿足多元患者的文化、社會(huì)和語(yǔ)言需求。

2.1 組織層面

1989年，特瑞·柯若思提出，具有文化能力的醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)由具有文化能力的機(jī)制、機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員組成。它包括五個(gè)要素，分別是重視多樣性、具有文化自我評(píng)估的能力、能意識(shí)到文化相互作用時(shí)固有的動(dòng)態(tài)機(jī)制、將文化知識(shí)制度化和能作出適時(shí)調(diào)整以適應(yīng)文化多樣性。重視多樣性就是尊重多樣性的價(jià)值。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)接受它所服務(wù)的人群來(lái)自完全不同的背景并且會(huì)根據(jù)不同文化采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式時(shí)，它的跨文化能力就會(huì)得到加強(qiáng)。在醫(yī)療系統(tǒng)中，認(rèn)識(shí)并接受不同文化在溝通、生活、健康和家庭理念方面存在差異，將對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成功提供起著至關(guān)重要的作用。具有文化自我評(píng)估的能力是指能夠評(píng)估并了解自己文化的能力。只有了解自身是如何被文化塑造時(shí)，才能評(píng)估自身如何與其他文化進(jìn)行互動(dòng)，并選擇相應(yīng)的對(duì)策。只有更好地了解現(xiàn)有醫(yī)療系統(tǒng)的文化，才能充分理解跨文化交流的復(fù)雜性。能意識(shí)到文化相互作用時(shí)固有的動(dòng)態(tài)機(jī)制是指理解跨文化互動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)“動(dòng)態(tài)差異”(dynamics of difference)。當(dāng)一種文化的系統(tǒng)與來(lái)自另一種文化的人群互動(dòng)時(shí)，兩者都可能根據(jù)各自所習(xí)得的文化，錯(cuò)誤地判斷對(duì)方的行為。如果不了解跨文化動(dòng)態(tài)，很可能會(huì)發(fā)生誤解和誤判。因此，必須時(shí)刻警惕誤解和誤判的動(dòng)態(tài)差異。將文化知識(shí)制度化是指醫(yī)療系統(tǒng)必須批準(zhǔn)并在某些情況下強(qiáng)制將文化知識(shí)納入服務(wù)框架。醫(yī)務(wù)人員必須了解患者的健康和家庭理念，并能與之有效的溝通。管理人員必須懂得如何進(jìn)行文化監(jiān)督，了解服務(wù)社區(qū)人群的特征以及如何提供有針對(duì)性的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)建立與社區(qū)的溝通互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，開放溝通渠道，積極響應(yīng)多元化患者的不同需求。能做出適時(shí)調(diào)整以適應(yīng)文化多樣性是指能夠根據(jù)服務(wù)的群體進(jìn)行適時(shí)調(diào)整和改變，制定文化干預(yù)措施，以便更好地滿足少數(shù)群體的需求。需要指出的是，這五個(gè)要素中的每一個(gè)要素都必須在系統(tǒng)的各個(gè)層級(jí)發(fā)揮作用。組織的態(tài)度、政策和實(shí)踐必須在系統(tǒng)的各個(gè)層級(jí)內(nèi)保持一致性。實(shí)踐必須基于對(duì)行為的準(zhǔn)確認(rèn)知，政策必須公正，態(tài)度必須沒有偏見。一個(gè)系統(tǒng)只有具備了上述五個(gè)要素，才能使其機(jī)制、機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員變得更有文化能力[2]。

從管理學(xué)的角度看，一個(gè)組織的文化包括其價(jià)值觀、信念、儀式、符號(hào)、處事方式等組成的特有的文化形象，是組織在生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)和管理活動(dòng)中所創(chuàng)造的具有該組織特色的精神財(cái)富和物質(zhì)形態(tài)。它由多種要素構(gòu)成，其中，價(jià)值觀是組織文化的核心[9]。在美國(guó)，重視文化因素和倡導(dǎo)“以患者為中心”的價(jià)值觀已成為大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推崇的管理和服務(wù)理念。如美國(guó)梅奧診所將“患者的需求是第一位的”作為其核心價(jià)值觀[10]，并推出英文、中文、葡萄牙語(yǔ)、阿拉伯語(yǔ)等多語(yǔ)種服務(wù)。美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院同樣以患者為中心，并提出“我們治療的是患者，而不是疾病”的服務(wù)理念，為患者提供30多種語(yǔ)言服務(wù)[11]。在中國(guó)，北京協(xié)和醫(yī)院提出了“待病人如親人，提高病人滿意度；待同事如家人，提高員工幸福感”的辦院理念；由中國(guó)人自行籌資建設(shè)并管理的第一家綜合性西醫(yī)醫(yī)院——北京中央醫(yī)院(北京大學(xué)人民醫(yī)院前身)在建院之初就提出了“本仁恕博愛之懷、導(dǎo)聰明精微之智、敦廉潔醇良之行”的院訓(xùn)，兩所有著百年歷史的醫(yī)院均在組織文化上體現(xiàn)了患者至上的價(jià)值觀。雖然，國(guó)內(nèi)的諸多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)理念上均與國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)接軌，但是在國(guó)際化醫(yī)療服務(wù)方面，與國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的差距。一方面，我國(guó)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)中并沒有強(qiáng)調(diào)跨文化能力的要求；另一方面，我國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)院校教育和畢業(yè)后教育尚未建立完善的跨文化醫(yī)療能力培養(yǎng)體系和標(biāo)準(zhǔn)。因此，從組織層面上看，我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不具備有效開展跨文化工作的行為、態(tài)度、政策和結(jié)構(gòu)。

2.2 個(gè)人層面

美國(guó)作為跨文化醫(yī)療研究的緣起國(guó)，側(cè)重對(duì)個(gè)人跨文化醫(yī)療能力的態(tài)度、知識(shí)和技能培養(yǎng)。2000年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院認(rèn)證機(jī)構(gòu)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)理事會(huì)(the liaison committee on medical education，LCME)提出了教師和醫(yī)學(xué)生的文化能力標(biāo)準(zhǔn)，并以此作為醫(yī)學(xué)院校認(rèn)證的必要條件之一[12]。該標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)學(xué)院將文化能力教育引入醫(yī)學(xué)課程。

以美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，其跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)項(xiàng)目采用“以患者為中心”的模式，圍繞跨文化醫(yī)療態(tài)度、知識(shí)、技能對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。在態(tài)度方面，要求醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備文化敏感性和文化意識(shí)，對(duì)他者文化保持謙遜、共情、好奇和尊重的態(tài)度，認(rèn)識(shí)并反思自己潛意識(shí)對(duì)他者文化的刻板印象和隱藏的偏見，學(xué)會(huì)欣賞不同的健康價(jià)值觀、信仰和行為方式的能力。在知識(shí)上，要求醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通中充分考慮文化傳統(tǒng)、習(xí)俗和信仰，家屬在醫(yī)療決策中的影響，性別與性取向等核心的跨文化問(wèn)題，避免與患者產(chǎn)生文化沖突；了解患者如何看待和理解自己的病因，對(duì)疾病的擔(dān)憂以及對(duì)治療方案的期望；此外，還應(yīng)掌握患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景，如移民遷徙情況、受教育程度、語(yǔ)言能力、生存狀況和社會(huì)壓力等情況，以便為患者提供必要的幫助和支持。在技能上，要求做好患者治療方案的協(xié)商溝通，不去試圖說(shuō)服患者接受自己的觀點(diǎn)，而是以患者可以理解的方式告知自己的想法，以體現(xiàn)對(duì)患者健康信仰和觀點(diǎn)的尊重。當(dāng)患者的觀點(diǎn)與自己的觀點(diǎn)大相徑庭時(shí)，應(yīng)借助跨文化溝通技巧，通過(guò)協(xié)商來(lái)尋求雙方共同認(rèn)可的準(zhǔn)則[13]。

2005年，美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(american association of medical colleges,AAMC)制定了文化能力的培訓(xùn)評(píng)價(jià)工具(TACCT)，圍繞跨文化醫(yī)療態(tài)度、知識(shí)、技能三個(gè)方面提出了文化能力培養(yǎng)評(píng)價(jià)的總體要求，用于指導(dǎo)和評(píng)估跨文化醫(yī)療教育。綜合三個(gè)方面，態(tài)度是基礎(chǔ)，是醫(yī)患之間實(shí)現(xiàn)自由、真誠(chéng)溝通的重要前提，起著決定性作用，如果缺乏跨文化的態(tài)度作為基礎(chǔ)，那么跨文化知識(shí)和技能的有效性也將大打折扣[14]。

2016年，我國(guó)教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)修訂的《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》中，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校將人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)內(nèi)容有機(jī)地融入專業(yè)課程教學(xué)，重視醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，要求“調(diào)整并優(yōu)化課程計(jì)劃中人文社會(huì)科學(xué)的內(nèi)容和權(quán)重，以適應(yīng)不斷變化的人口和文化環(huán)境的需要?！蓖瑫r(shí)，為了創(chuàng)造多元化文化的培養(yǎng)環(huán)境和滿足國(guó)家和區(qū)域?qū)︶t(yī)學(xué)人才的需要，甚至在招生方面，提出應(yīng)滿足“性別、民族和其他社會(huì)需求(人群的社會(huì)文化和語(yǔ)言特點(diǎn))，如為弱勢(shì)學(xué)生及少數(shù)民族學(xué)生制定特殊招生和錄取政策等[7]。”這些新標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)，將有力推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員跨文化醫(yī)療能力的培養(yǎng)。

3 跨文化能力培養(yǎng)路徑

美國(guó)在跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)為我們提供了借鑒。在中國(guó)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的跨文化能力培養(yǎng)同樣具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，全球化進(jìn)程的加快和外籍人士的紛紛涌入，涉外醫(yī)療需求隨之增多；另一方面，對(duì)外醫(yī)療援助任務(wù)和跨境醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展也需要提高醫(yī)務(wù)人員的跨文化能力。因此，提升醫(yī)務(wù)人員的跨文化醫(yī)療能力，了解文化差異如何影響患者的醫(yī)療決策，調(diào)整醫(yī)患溝通方式以適應(yīng)和符合他者文化的需求顯得十分必要。

3.1 提升意識(shí)，避免臆斷

當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)文化如何影響患者對(duì)疾病的理解、病因的形成以及治療方式的選擇等內(nèi)容缺乏了解，在醫(yī)患溝通中較為強(qiáng)勢(shì)，缺少對(duì)患者賦權(quán)并與患者及其家屬合作決策的意識(shí)。通常情況下，個(gè)人的決定和行為受文化認(rèn)同、社會(huì)和種族背景等多方面因素的影響，有些人雖然不太注意自己的背景和生活經(jīng)歷，但在潛意識(shí)中，他們?nèi)匀豢赡茉诤艽蟪潭壬鲜艿轿幕?、家庭傳統(tǒng)或過(guò)去經(jīng)歷的影響，不可避免地形成了個(gè)人的偏見。這種缺乏跨文化意識(shí)，并基于種族、性別和其他偏見而進(jìn)行的臆斷會(huì)影響醫(yī)患間信任關(guān)系的建立，進(jìn)而引發(fā)誤解甚至文化沖突?？缥幕t(yī)療過(guò)程亦是如此，文化偏見可能成為醫(yī)務(wù)人員提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的重大障礙。帕梅拉·海斯(Pamela Hays)[15]曾指出，人們通常更關(guān)注自己的弱勢(shì)地位，而較少承認(rèn)自己在文化和社會(huì)領(lǐng)域所擁有的優(yōu)勢(shì)地位。認(rèn)識(shí)到自己缺乏這方面的意識(shí)往往是教育過(guò)程的開始。當(dāng)一個(gè)人表現(xiàn)出改變的意愿時(shí)，他/她會(huì)對(duì)新知識(shí)的接受、文化視角的轉(zhuǎn)變、新的個(gè)人和文化價(jià)值觀的擴(kuò)展抱以更加開放的姿態(tài)。而在培養(yǎng)自身文化意識(shí)方面，文化自我評(píng)估(cultural self-assessment)是最有效的工具之一，包括對(duì)自身優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)的評(píng)估，消極或積極的社會(huì)和文化影響的評(píng)估，以及醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)的評(píng)估。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著文化謙遜的態(tài)度，審視自己的跨文化態(tài)度，轉(zhuǎn)變?cè)卺t(yī)患關(guān)系中所處的強(qiáng)勢(shì)地位，增強(qiáng)跨文化意識(shí)，提高對(duì)自身的文化和社會(huì)經(jīng)歷的認(rèn)知，避免主觀臆斷，尊重并客觀公正的對(duì)待來(lái)自不同社會(huì)文化背景的患者。

3.2 強(qiáng)化培訓(xùn)，持續(xù)提升

組織上的跨文化能力與個(gè)人的跨文化能力始終處于不同的態(tài)度、知識(shí)和技能水平，因此，跨文化能力的提升是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。特瑞·柯若思曾提出文化能力的六個(gè)階段，分別為文化破壞(cultural destructiveness)、文化無(wú)能(cultural incapacity)、文化蒙蔽(cultural blindness)、文化預(yù)能力(cultural pre-competence)、文化能力(cultural competence)和文化精通(cultural proficiency)[2]。六個(gè)階段分別代表著文化能力的不同層級(jí)。以最高層級(jí)的文化精通階段為例，在這一階段的個(gè)人，超越了在文化能力階段中接受、欣賞和適應(yīng)文化差異的能力，開始積極教育和培訓(xùn)不太了解文化差異的個(gè)人，尋求有關(guān)不同文化的知識(shí)，培養(yǎng)在多元環(huán)境中互動(dòng)的技能，并在多元環(huán)境中與他人成為合作伙伴并相處融洽。而在這一階段的組織，則注重對(duì)多樣性的研究，其員工均為跨文化能力實(shí)踐方面的專家，致力于為歷史上代表性不足的群體和少數(shù)族裔發(fā)聲，并倡導(dǎo)文化多元主義[16]。理解特瑞·柯若思的文化能力模型有助于我們做好跨文化醫(yī)療教育和培訓(xùn)工作。一方面，從體系層面上，教育和行業(yè)管理部門應(yīng)將跨文化能力培養(yǎng)和考核納入醫(yī)學(xué)生的院校教育和醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)后教育，從制度層面上重視跨文化醫(yī)療能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)未來(lái)多元文化社會(huì)的需要；另一方面，從組織層面上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工作人員的跨文化醫(yī)療能力培訓(xùn)，將文化能力作為崗位考核評(píng)價(jià)和職稱晉升的重要標(biāo)準(zhǔn)，注重投入并為跨文化醫(yī)療能力的繼續(xù)教育培訓(xùn)創(chuàng)造環(huán)境和條件。同時(shí)，作為跨文化醫(yī)療的實(shí)踐者，應(yīng)從態(tài)度、知識(shí)和技能三個(gè)方面提升個(gè)人的跨文化能力，將文化能力視為一個(gè)尋求持續(xù)改進(jìn)和調(diào)整的過(guò)程，而非一個(gè)結(jié)果。

3.3 多措并舉，善用模型

跨文化能力的培養(yǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員十分重要，它是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力的內(nèi)在重要組成部分，對(duì)醫(yī)患溝通的成敗、是否保持客觀性以及遵守道德標(biāo)準(zhǔn)和原則起著決定性作用，同時(shí)還可以提高患者的依從性、滿意度，并最終改善治療效果[17]。根據(jù)哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)研，醫(yī)務(wù)人員建議通過(guò)如下措施來(lái)提升跨文化醫(yī)療能力：第一，培訓(xùn)應(yīng)有一定的連續(xù)性，建議能貫穿住院醫(yī)師的整個(gè)階段；第二，注重實(shí)踐和練習(xí)，通過(guò)增加與多元文化背景患者的溝通機(jī)會(huì)或觀察他人與多元文化背景患者的溝通，學(xué)習(xí)如何獲得患者的健康信仰、對(duì)疾病的認(rèn)知和病因等信息，以及更深入地了解自身文化背景如何影響所提供的醫(yī)療服務(wù)。第三，安排跨文化醫(yī)療領(lǐng)域的專家擔(dān)任導(dǎo)師，作為學(xué)員跨文化醫(yī)療實(shí)踐的榜樣。第四，增加與口譯員和社區(qū)工作者接觸的機(jī)會(huì)，接受如何與口譯員合作的技能培訓(xùn)。第五，通過(guò)組織專題培訓(xùn)、研討和講座等培訓(xùn)，將跨文化相關(guān)的問(wèn)題納入案例研究分析課程，同時(shí)改變教育培訓(xùn)的語(yǔ)言環(huán)境，必要時(shí)邀請(qǐng)多元文化背景的患者參與其中，進(jìn)行教學(xué)訪談和現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，在沉浸式的語(yǔ)言環(huán)境中，通過(guò)角色扮演等模擬訓(xùn)練的方式來(lái)提高醫(yī)務(wù)人員的跨文化醫(yī)療能力[18]。此外，美國(guó)學(xué)者在實(shí)踐中總結(jié)了諸多跨文化醫(yī)患溝通的模型，如史蒂文·萊文(Steven J Levin)、羅伯特·萊克(Robert C Like)、簡(jiǎn)·戈特利布(Jan E Gottlieb)提出的“ETHNIC”模型，從解釋(explanation:how do you explain your illness)、治療(treatment:what treatment have you tried)、治療師(healers:have you sought any advice from folk healers)、談判(negotiate:mutually acceptable options)、干預(yù)(intervention:agreed on)和合作(collaboration:with patient,family and healers)六大方面來(lái)獲取患者信息和進(jìn)行醫(yī)患溝通[19]。這類模型有助于提升醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員的跨文化應(yīng)變能力和解決跨文化沖突的能力，值得我們借鑒和學(xué)習(xí)。