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    重視肝病相關感染

    2023-01-03 07:06:08徐京杭徐小元北京大學第一醫(yī)院感染疾病科
    肝博士 2022年1期
    關鍵詞:病原學肝性代償

    文·徐京杭 徐小元(北京大學第一醫(yī)院 感染疾病科)

    肝病相關感染定義為肝病基礎上發(fā)生的感染。由于肝病和感染都很常見,而且疾病譜廣,因此肝病相關感染的臨床情景復雜多樣,其合理診治是臨床關注問題。基礎肝病的存在使多種感染的發(fā)生率和病死等不良結(jié)局增加,反過來感染也會加重肝病的進展。比如:失代償期肝硬化/終末期肝病時存在多種因素導致細菌感染風險增加。而另一方面,細菌感染會加重肝病患者病情,嚴重的膿毒癥和血流感染可直接致死,也可成為肝病并發(fā)癥:消化道出血、腎衰竭、肝性腦病等的誘因。

    臨床管理中既要關注肝病,也要重視感染,力求“早發(fā)現(xiàn)和早診斷”。評估肝病時需要關注其病原、嚴重程度和并發(fā)癥,為后續(xù)病原治療、并發(fā)癥處理奠定基礎。感染的評估方面重點關注其病原學和病變部位。重點是如何早期發(fā)現(xiàn)細菌感染和真菌感染。當出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、全身酸痛等典型的感染中毒表現(xiàn)時,或者出現(xiàn)不能解釋的肝功能惡化、腎損傷、肝性腦病出現(xiàn)或加重時,應盡快開展感染相關篩查和評估:重點病史采集和相應體格檢查,血常規(guī),靈活應用多種感染炎癥指標(C反應蛋白、降鈣素原、G試驗、GM試驗等),病原體標志物(抗原、抗體、核酸等)、病原學檢查(細菌和真菌培養(yǎng)及藥物敏感性實驗)、常見感染灶的影像學檢查等。病原學檢查和藥物敏感試驗對指導抗生素治療至關重要。

    治療時,肝病方面應盡可能清除病原并及時治療并發(fā)癥,感染方面應及時進行經(jīng)驗性病原治療,避免應用肝損傷風險高的抗感染藥物,一旦明確病原盡快轉(zhuǎn)為目標治療。病因治療是肝病治療的關鍵,如抗乙肝病毒、抗丙肝病毒、戒酒等。及時有效的病原治療,有助于減輕肝病,甚至可使部分失代償性肝硬化患者再代償。當肝病出現(xiàn)并發(fā)癥時,及時診治并發(fā)癥同樣不可或缺,比如:失代償期肝硬化出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病時的相應治療。抗感染應遵循“早治療”原則:盡快開始經(jīng)驗性治療,并獲得病原學和藥敏結(jié)果后,盡快轉(zhuǎn)為目標治療。抗感染藥物選擇時除了考慮藥物對致病病原體的有效性、組織穿透能力等有效性相關指標外,還要警惕其造成肝損傷的風險。

    肝病合并感染的臨床情況復雜,有些研究的證據(jù)等級尚不太高,一些臨床問題尚不能得到很好解決。未來可針對不同肝病亞組人群開展更多臨床研究,進一步明確在不同病因肝病與感染之間的互相影響,評價不同診斷措施的效能,評估早期識別感染的指標,評價不同抗感染方案的治療效果。

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