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    支氣管鏡介入治療肺結(jié)核的研究進(jìn)展

    2023-01-03 04:08:36何廣偉
    醫(yī)療裝備 2022年22期
    關(guān)鍵詞:肉芽抗結(jié)核支氣管鏡

    何廣偉

    天津市濱海新區(qū)疾病預(yù)防控制中心 (天津 300270)

    肺結(jié)核多發(fā)生于氣管、支氣管、胸膜及肺部,屬于我國乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静?,其患病率及病死率均位居我國傳染類疾病第二位[1]。全身常規(guī)抗結(jié)核藥物是肺結(jié)核最基礎(chǔ)的治療方案,但采用傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物治療的療程較長,且新耐藥菌株層出不窮,導(dǎo)致療效不夠理想,甚至可導(dǎo)致患者病情向耐多藥肺結(jié)核方向轉(zhuǎn)歸[2]。相關(guān)研究報(bào)道顯示,臨床約有一半肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核,如不及時(shí)采取有效治療措施,部分患者易出現(xiàn)不同程度的肺不張、肺功能損傷、難治性阻塞性肺炎等,這一情況也逐漸成為肺結(jié)核治療的重大問題[3]。近年來,支氣管鏡介入治療為肺結(jié)核的治療提供了新的思路。支氣管鏡的主要優(yōu)勢在于可清晰觀察病灶處,清除局部分泌物,改善肺內(nèi)阻情況[4]。本研究對(duì)支氣管鏡介入治療肺結(jié)核的研究綜述如下。

    1 局部給藥

    結(jié)核分枝桿菌感染機(jī)體后,易對(duì)機(jī)體黏膜及其下層形成炎性浸潤,影響常規(guī)全身結(jié)核藥物滲透,明顯減少局部病灶處藥物濃度,影響治療效果。經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注和經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射是目前臨床常用的2種局部給藥方式,可將結(jié)核藥物滲透到局部病灶中,大大提高局部藥物濃度,從而提高治愈率。

    1.1 經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注

    經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注是指將藥物直接送達(dá)局部病灶組織處,以增加局部藥物濃度,進(jìn)一步提高殺菌能力,有助于促進(jìn)炎癥吸收,有效緩解支氣管充血水腫的情況,還可軟化、稀釋病灶處的壞死組織,促進(jìn)壞死組織排出體外,從而促進(jìn)肺內(nèi)結(jié)核病灶的吸收[5]。楊雪梅和顧德林[6]研究表明,在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注治療耐多藥肺結(jié)核患者,可有效抑制炎癥反應(yīng),改善患者免疫功能,且有助于提高耐多藥肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率,減少病情復(fù)發(fā)。另有研究報(bào)道稱,經(jīng)支氣管鏡抗結(jié)核藥物灌注輔助全身化療治療肺結(jié)核的早期療效優(yōu)于單獨(dú)全身化療,有助于促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[7]。但經(jīng)支氣管鏡局部灌注藥物具有流動(dòng)性,易造成結(jié)核在支氣管內(nèi)傳播,需掌握正確的操作方法。

    1.2 經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射

    經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射同樣可提高局部病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物濃度,從而進(jìn)一步提升殺滅結(jié)核桿菌效率,更有利于殺滅結(jié)核分枝桿菌。寧紅娟與魚寧彬[8]研究顯示,經(jīng)支氣管鏡局部注射聯(lián)合化療對(duì)肺結(jié)核的治療效果優(yōu)于單純化療,可降低患者炎癥反應(yīng),改善其機(jī)體免疫狀態(tài),促進(jìn)其臨床癥狀消失。但經(jīng)支氣管鏡氣道黏膜下抗結(jié)核藥物注射易因穿刺引起支氣管穿孔、皮下氣腫、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥,對(duì)操作者的操作手法要求較高。

    2 熱效應(yīng)療法

    2.1 激光治療

    目前,在支氣管鏡下激光治療在臨床上逐漸得以應(yīng)用。該治療方式的原理為通過組織接收激光后產(chǎn)生的熱效應(yīng),氣化、炭化病變組織,方便臨床進(jìn)行組織切割,進(jìn)而將病灶壞死組織徹底清除。林明貴等[9]研究表明,在全身化療基礎(chǔ)上給予支氣管鏡局部激光照射治療耐多藥肺結(jié)核的療效顯著,可促進(jìn)結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)。但激光治療具有較強(qiáng)穿透性,治療期間若掌握不好激光的功率和角度,易導(dǎo)致患者發(fā)生支氣管穿孔和大出血,故而應(yīng)根據(jù)患者病情設(shè)置相應(yīng)參數(shù),給予對(duì)癥處理。

    2.2 高頻電治療

    高頻電治療方式主要包括電切與電凝2種,可憑借高頻電產(chǎn)生的熱能凝固病灶組織,使血管阻塞,療效與激光治療相當(dāng),且價(jià)格成本與并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低,尤其對(duì)遠(yuǎn)端氣道病變組織效果更好。相關(guān)研究表明,高頻電治療肺結(jié)核患者的效果較好,創(chuàng)面恢復(fù)快、正常組織受損程度輕、并發(fā)癥少[10]。但對(duì)于部分形成肉芽腫的患者,由于該療法未能全部消除局部炎癥反應(yīng),故治療后易出現(xiàn)肉芽腫復(fù)發(fā)的情況;同時(shí),灼燒、出血也是高頻電治療最常見的并發(fā)癥,在臨床實(shí)際應(yīng)用中,對(duì)操作手法和操作模式有一定的要求。

    2.3 微波熱凝治療

    與激光及高頻電從外到內(nèi)的加熱模式不同,微波熱凝治療屬于從內(nèi)到外的內(nèi)部加熱模式,是將熱源替換為組織內(nèi)部本身,通過組織豐富的極性成分產(chǎn)生熱效應(yīng)。相關(guān)報(bào)道指出,支氣管鏡微波治療可利用熱效應(yīng)生成局部高溫,凝固壞死局部病灶,阻塞周圍小血管血流,可快速有效地清除病灶組織,同時(shí)可使結(jié)核分枝桿菌變性壞死,從而解除支氣管狹窄,改善患者肺功能[11]。與激光治療及高頻電治療相比,該治療方式具有成本低、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),可在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。但微波熱凝治療操作耗時(shí)較長、起效較慢,往往需多次治療才能達(dá)到較好的效果,易增加患者下呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    2.4 氬等離子體凝固術(shù)

    起初,氬等離子體凝固術(shù)多用于消化道內(nèi)鏡體系中,隨著該技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,逐漸被應(yīng)用于呼吸道體系治療中。該治療方式主要是利用高頻電流電離氬氣流,將電離后的氬離子束由高頻輸出電極均勻流向組織,并用間接接觸的形式集中于最接近一點(diǎn),再以熱效應(yīng)達(dá)到止血和使組織失活的目的。國內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道顯示,氬等離子體凝固術(shù)治療氣道狹窄的效果顯著;有報(bào)道指出,氬等離子體凝固術(shù)可完全取代激光、高頻電等方式,成為未來臨床治療肺結(jié)核患者的首選術(shù)式[12-13]。但氬等離子體凝固術(shù)易激惹結(jié)核病灶內(nèi)的肉芽腫組織,促使肉芽腫迅速生長,導(dǎo)致病情反復(fù),增加患者痛苦。

    3 冷凍療法

    冷凍療法主要是利用超低溫,使局部組織內(nèi)的水分子迅速結(jié)晶成冰,從而使細(xì)胞停止分裂并融解壞死,進(jìn)而引起微血栓形成和局部血流停止,達(dá)到使病灶組織壞死的目的。含水量較多的病變組織對(duì)冷凍治療更為敏感。該治療方式還可彌補(bǔ)熱效應(yīng)療法存在的刺激肉芽組織進(jìn)一步增生、治療損傷大等不足。黃自強(qiáng)等[14]的研究顯示,支氣管鏡下冷凍治療尤其適用于肉芽組織增生期,對(duì)肉芽增殖型支氣管結(jié)核的療效顯著,可抑制炎癥因子釋放,控制肉芽增生,縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間。但冷凍療法對(duì)細(xì)胞內(nèi)含水少的組織不敏感,且當(dāng)肉芽增生,形成瘢痕纖維組織后,其治療效果更加受限。

    4 球囊擴(kuò)張術(shù)

    自1991年日本學(xué)者首次報(bào)道支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)實(shí)施成功后,該治療方式在良性氣道狹窄治療中逐漸得到廣泛應(yīng)用。球囊擴(kuò)張術(shù)的主要原理為,依據(jù)機(jī)械性擴(kuò)張,使狹窄部位氣道形成多處縱行撕裂傷,促使狹窄氣道得以有效擴(kuò)張,其近期療效接近100%。翁麗珍等[15]研究顯示,在常規(guī)全身化療基礎(chǔ)上加用支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù),可提高支氣管結(jié)核的短期療效,有效改善患者肺功能,緩解呼吸困難癥狀;同時(shí),抓住適當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī),在綜合治療6~8周后對(duì)患者進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療,可提高治愈率,且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。不過,球囊擴(kuò)張術(shù)的遠(yuǎn)期療效易受氣道狹窄因素影響,且在治療多種炎癥性狹窄中的效果不盡理想,尤其對(duì)于氣管軟化或肉芽組織過度增生引起的狹窄,球囊擴(kuò)張受限,故而臨床需結(jié)合激光、微波等其他治療方法,以獲得長期療效。

    5 支架植入術(shù)

    支架植入術(shù)的主要功能是維護(hù)氣道暢通,暫時(shí)緩解肺結(jié)核病變引起的氣道狹窄,待局部組織穩(wěn)定后再取出。既往多項(xiàng)研究表明,支架植入術(shù)操作簡單安全、顯效迅速,可在短期內(nèi)使氣道狹窄獲得緩解,有效改善患者呼吸功能[16]。但目前臨床常用的支架主要有金屬支架和硅酮支架,其中,金屬支架在長時(shí)間放置后取出較困難,可引起一系列并發(fā)癥;硅酮支架耐受性雖較好,但易發(fā)生移位,不適用于有角度的氣道狹窄[17];另外,植入時(shí)機(jī)、機(jī)體炎癥反應(yīng)等也在一定程度上限制了支架植入術(shù)的應(yīng)用。

    6 總結(jié)

    臨床在治療肺結(jié)核時(shí),應(yīng)參考患者的具體病情,選擇相應(yīng)的支氣管鏡介入治療方式。針對(duì)合并多種病變的患者,應(yīng)在術(shù)前綜合評(píng)估病情,給予聯(lián)合治療,以獲得最佳治療效果。例如,對(duì)于炎癥浸潤型患者,應(yīng)先將炎性分泌物抽出,再利用支氣管鏡下局部給藥;對(duì)于潰瘍壞死型患者,應(yīng)先將病變局部的干酪樣物質(zhì)冷凍,再使用高頻電、激光、微波等熱效應(yīng)療法,最后局部給藥治療;對(duì)于肉芽結(jié)節(jié)引起的氣道狹窄患者,應(yīng)先選用熱效應(yīng)療法,再序貫給予冷凍治療,預(yù)防肉芽再生;對(duì)于瘢痕形成的患者,可采用球囊擴(kuò)張術(shù)治療;對(duì)于管腔不通暢的患者,則需采用支架植入術(shù)治療等。

    綜上所述,肺結(jié)核治療的基礎(chǔ)仍然是全身抗結(jié)核化療,支氣管鏡介入治療只是一種輔助治療手段,是對(duì)基礎(chǔ)治療方案的有益補(bǔ)充;在進(jìn)行支氣管鏡介入治療的過程中,還應(yīng)注意介入治療方式及治療時(shí)機(jī)的選擇、并發(fā)癥的防治等,以便在保證治療效果的同時(shí),盡可能減少損傷。

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