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    瘟疫病“陽(yáng)濡弱,陰弦緊”脈象源流及臨床意義

    2023-01-03 02:53:17湯小茜周雪梅劉蘭林
    關(guān)鍵詞:脈象濕氣瘟疫

    湯小茜,周雪梅,劉蘭林

    (安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230012)

    疫病是具有流行性與傳染性的一類疾病[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有疫病相關(guān)記載,《素問(wèn)·刺法論》:“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似?!备鶕?jù)歷史記載,每逢寒潮時(shí)期,陰陽(yáng)失守,多會(huì)發(fā)生瘟疫。東漢末年至魏晉南北朝時(shí)期疫情頻發(fā),是中國(guó)歷史上有記載的第一個(gè)疫災(zāi)高峰[2],而這個(gè)時(shí)間正逢寒潮期,醫(yī)家對(duì)于瘟疫開(kāi)始有了認(rèn)識(shí),“陽(yáng)濡弱,陰弦緊”瘟疫脈象也在《難經(jīng)》和《傷寒論》中有了記載?,F(xiàn)筆者從“陽(yáng)濡弱,陰弦緊”脈的源流、釋義、現(xiàn)代評(píng)述等角度展開(kāi)討論,以期為瘟疫類疾病中醫(yī)診斷提供借鑒和參考。

    1 “陽(yáng)濡弱,陰弦緊”脈象源流

    1.1 追“源”溯“流”,病因不外濕溫之氣 《難經(jīng)·五十八難》[3]記載中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫病脈象之不同,其中“濕溫之脈,陽(yáng)濡而弱,陰小而急”。后張仲景在《傷寒論·傷寒例第三》中記載:“陽(yáng)脈浮滑,陰脈濡弱者,更遇于風(fēng),變?yōu)轱L(fēng)溫。陰脈實(shí)大者,遇溫?zé)?,變?yōu)闇囟?,溫毒為病最重也。?yáng)脈濡弱,陰脈弦緊者,更遇溫氣,變?yōu)闇匾??!盵4]首次提到“陽(yáng)濡弱,陰弦緊”,具有“陽(yáng)脈濡弱,陰脈弦緊”脈象特征的傷寒患者,遇到“溫氣”后而發(fā)為“瘟疫”,此處的“瘟疫”是否就是后世的疫病另當(dāng)別論,但明確了傷寒與瘟疫的不同。

    宋代許叔微《傷寒百證歌·第二十七證五種溫歌》:“陽(yáng)脈濡兮陰弦緊,更遇溫氣來(lái)行令。變成溫疫作天行,少長(zhǎng)皆同無(wú)異病”[5],首次明確了瘟疫病的脈象特征及時(shí)行性。后朱丹溪《脈因證治·六傷寒》言:“脈陽(yáng)濡弱而陰弦緊,更遇溫氣,變?yōu)闇匾摺薄拔烈?,眾人一般,脈陽(yáng)虛弱、陰弦緊”[6]。宋元時(shí)期醫(yī)家繼承了《傷寒論》的認(rèn)識(shí),明確了瘟疫病為傷寒更遇溫氣之變,同時(shí)也指出了瘟疫的時(shí)行特征。

    明代龔信和龔延賢的《古今醫(yī)鑒·卷之三·溫疫》:“陽(yáng)濡弱,陰弦緊,更遇溫氣,變?yōu)闇匾摺!盵7]虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳·瘟疫》[8]與吳正倫《脈癥治方·溫疫》[9]均認(rèn)為“陽(yáng)脈濡弱,陰脈弦緊,更遇溫氣,變?yōu)槲烈摺?,均沿襲了張仲景《傷寒論》中瘟疫病脈象描述及致病因素。但龔延賢一改在《古今醫(yī)鑒》中的觀點(diǎn),在其晚年著作《壽世保元·卷二·瘟疫》中提出:“脈陽(yáng)濡弱,陰弦緊,更遇濕氣,變?yōu)槲烈摺盵10],將“溫氣”改為“濕氣”,突破了瘟疫病的病因范圍,提出外感瘟疫病發(fā)生與“濕氣”有關(guān),而且還根據(jù)瘟疫“寒濕”這一特性,在《魯府禁方》中創(chuàng)溫里劑“逼瘟丹”和“清熱劑神效清震湯”[11],用性溫、平的藥物,以辛苦宣降、燥濕暢中法治療寒濕疫。汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理·瘟疫門(mén)》中提出:“陽(yáng)濡弱,陰弦緊,而為瘟疫”[12],省去了前人“溫氣、濕氣”兩字,未提及瘟疫病的致病因素,僅描述了瘟疫病的脈象特征。

    宋以后醫(yī)家對(duì)瘟疫病時(shí)“陽(yáng)濡弱,陰弦緊”的脈象特征認(rèn)識(shí)一致,但對(duì)致病因素的認(rèn)識(shí)存在分歧。

    1.2 更遇“濕氣”或“溫氣”,傷寒瘟病混淆不清 歷代醫(yī)家對(duì)瘟疫發(fā)生時(shí)是“更遇溫氣”還是“更遇濕氣”看法不一。宋代許叔微《傷寒九十論·濕溫證》里對(duì)《難經(jīng)》濕溫脈進(jìn)行闡釋:“濡弱見(jiàn)于陽(yáng)部,濕氣搏暑也,小急見(jiàn)于陰部,暑氣濕蒸也,故經(jīng)曰暑濕相搏,名曰濕溫,是為賊邪也”[13],認(rèn)為“陽(yáng)濡弱”是主濕氣的脈象。宋代崔嘉彥《脈訣》中明確記載“濡弱濕氣”,濡弱脈象就是描述“濕氣”的脈象。清代王樸莊在《溫病正宗》[14]認(rèn)為“陽(yáng)濡弱脈”乃“濕勝火也”,“時(shí)行是感濕土郁蒸之氣,以濕犯濕,必先濕土”“溫氣者,春夏間先時(shí)太過(guò)之熱,蒸動(dòng)地濕之氣,傷寒病后受之,蘊(yùn)而成身熱多汗不解之證。此氣易于傳染,能使長(zhǎng)幼受多相似,故名為疫”,“溫氣”實(shí)則是熱氣熏蒸天地的獨(dú)特“濕氣”,認(rèn)為“溫疫”即“濕溫”。清代姚球《傷寒經(jīng)解·五十八難注》云:“溫,同瘟,以濕癥傳染,有似溫疫也?!盵15]言明“溫”“瘟”義同,與王樸莊的濕氣論相吻合?!瓣?yáng)濡弱”在多處醫(yī)籍中都是表示“濕氣”的脈象。

    更遇“濕氣”或“溫氣”之不同可能源于歷代學(xué)者對(duì)“傷寒”含義的理解不盡相同,對(duì)“傷寒”與“瘟疫”兩者混淆不清。汪機(jī)在描述瘟疫時(shí)用“瘟疫之病,乃天地不時(shí)之疫氣,……,狀若傷寒,始起于一人,續(xù)而傳染”[12]??v觀張仲景生活年代,瘟疫的發(fā)生也達(dá)到了一個(gè)高峰,現(xiàn)有學(xué)者爭(zhēng)議《傷寒論》所記載病例多為瘟疫而非傷寒[16]之證,認(rèn)為“溫氣”不大可能具有如此強(qiáng)烈的傳染性和致病性,不是此處的“溫氣”所能導(dǎo)致的死亡率,因此“溫氣”應(yīng)為“瘟氣”。清代葉霖《難經(jīng)正義》敘述:“瘟,疫病也,古無(wú)瘟字,溫與瘟通故也”,因“瘟”字直到宋代才出現(xiàn),在此之前都是“溫”字論之,“溫”“瘟”義同,從而被誤認(rèn)為傷寒。

    綜上論述,無(wú)論是“溫氣”還是“濕氣”,兩者都涉及中醫(yī)“濕”的致病因素,“更遇濕氣”的論述擴(kuò)大了瘟疫病的病因?qū)W范疇和病種內(nèi)涵。

    2 “陽(yáng)濡弱,陰弦緊”中的陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)

    脈象中陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí)有多種涵義?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)脈的陰陽(yáng)[17]有以下幾種認(rèn)識(shí):如“陽(yáng)”指陽(yáng)和之胃氣,“陰”指真臟之陰脈;或寸脈為陽(yáng),尺脈為陰;或浮取為陽(yáng),沉取為陰;或左手為陽(yáng),右手為陰;或太過(guò)為陽(yáng)、不及為陰六種陰陽(yáng)分類方法。

    《傷寒論》中對(duì)脈象的陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)大致從脈象特征分陰陽(yáng);或寸脈為陽(yáng),尺脈為陰;或上部為陽(yáng),下部為陰,或切脈深度別陰陽(yáng)[18]。

    寸脈為陽(yáng)、尺脈為陰的診脈部位分陰陽(yáng)得到諸多醫(yī)家的認(rèn)可。如《診家正眼·寸關(guān)尺之義》:“從關(guān)至尺是尺,內(nèi)陰之所治也。從關(guān)至魚(yú)際是寸口,內(nèi)陽(yáng)之所治也?!盵19]《診脈三十二辨·一辨診脈大法》[20]:“寸為陽(yáng),為上部,主頭以下至心胸之分;關(guān)為陰陽(yáng)之中,為中部,主臍腹肚脅之分;尺為陰,為下部,主腰足脛股之分。病脈見(jiàn)時(shí),在上為上病,在下為下病?!蓖飧形烈卟r(shí),患者初起病位在肺,居于上焦,多以濕邪為患,故為“陽(yáng)濡弱”,寸部脈濡弱而無(wú)力。隨著疾病發(fā)展,一些患者會(huì)出現(xiàn)里證的重癥,正如徐靈胎《傷寒論類方·卷一·柴胡湯類》言:“少陽(yáng)已漸入里,故不浮而沉,緊則弦之甚者,亦少陽(yáng)本脈”[21],說(shuō)明病情進(jìn)一步入里發(fā)展,病位屬下焦,故“陰弦緊”,尺部脈弦緊而拘急,從臨床來(lái)看符合瘟疫病的發(fā)病規(guī)律。

    3 “陽(yáng)濡弱,陰弦緊”脈象的臨床意義

    濡弱與弦緊是形容脈體緊張度的一對(duì)脈象。濡弱脈細(xì)而軟,王叔和《脈經(jīng)》多處認(rèn)為濡脈主虛證,《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜第三》言:“寸口脈弱,陽(yáng)氣虛,自汗出而短氣;寸口脈濡,陽(yáng)氣弱,自汗出,是虛損病?!盵22]認(rèn)為寸部的濡弱脈是代表著體質(zhì)虛弱,陽(yáng)氣虛,有虛損性疾病脈象;弱脈“如爛綿相似”,主陽(yáng)氣虛衰或者氣血俱虛,因此,瘟疫病寸部脈無(wú)論浮取、沉取都是軟而無(wú)力的脈象,這種脈象與陽(yáng)氣不足的體質(zhì)、或“更遇濕氣”的致病因素有關(guān)。弦緊脈硬而長(zhǎng)是描述脈體緊張度高的脈象,現(xiàn)代利用計(jì)算機(jī)脈象儀分析弦脈的平直搏動(dòng)脈搏征象,結(jié)果表明,弦脈可因各種原因?qū)е碌拿}搏緊張度增高而引起,如動(dòng)脈血管的彈性減弱,血管發(fā)生退行性變化或血管壁緊張度增高,臨床與各種心血管疾病或者年老而導(dǎo)致的血管硬化有關(guān)[23]。汪機(jī)認(rèn)為瘟疫之病,“但中有輕重之分,若體氣壯盛之人感之淺者,輕而易療,若元?dú)馑?,感之深者,重而難愈。”[12]提出體質(zhì)因素是疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程的關(guān)鍵。葉天士亦提出判斷患者的體質(zhì)和脈象特征是診病關(guān)鍵:“凡論病,先論體質(zhì)形色脈象?!盵24]

    仝小林認(rèn)為,新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”類別,病位主要在肺,波及脾胃,重癥可涉及心腎。楊家耀等[25]對(duì)90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的中醫(yī)證候與體質(zhì)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)患者占50.0%,氣虛患者占41.7%,與“陽(yáng)濡弱”的認(rèn)識(shí)一致,反映了患者虛、濕的特征。張伯禮總結(jié)新型冠狀病毒肺炎特點(diǎn)是病毒感染與患者免疫狀態(tài)博弈,危重期患者大部分都是老齡患者且有高血壓病、糖尿病、慢性心血管疾病病史,有血管緊張度增高的臨床表現(xiàn),符合“陰弦緊”的認(rèn)識(shí),反映了患者基礎(chǔ)病的特點(diǎn)。吳炳彩提出,治療新型冠狀病毒肺炎應(yīng)以“濕”為主線,每逢病毒性疾病其他治療方案不見(jiàn)效果時(shí),從濕論之,可得明顯效果[26]。內(nèi)濕盛者或氣虛衛(wèi)外不固者是新型冠狀病毒肺炎的重要感染人群,濕邪是重要致病因素,無(wú)論是早期的寒濕還是后期化熱的濕熱,“濕”貫穿著疾病整個(gè)發(fā)展階段。

    4 展望

    “陽(yáng)濡弱,陰弦緊”脈象自《難經(jīng)》有記載之后流傳至今,是眾多醫(yī)家所認(rèn)可的瘟疫脈象?!瓣?yáng)濡弱,陰弦緊”不僅反映了患者的體質(zhì)特點(diǎn),也反映了疾病的病機(jī)特點(diǎn),并且與現(xiàn)代新型冠狀病毒肺炎患者外感寒濕(疫毒)侵襲,損傷人體陽(yáng)氣的病機(jī)認(rèn)識(shí)相吻合?!瓣?yáng)濡弱,陰弦緊”脈象者更易患瘟疫,或患病后易表現(xiàn)為重癥,這對(duì)判斷患者是否發(fā)病、病勢(shì)淺深及推測(cè)疾病預(yù)后均有一定的指導(dǎo)意義。

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