3D腹腔鏡手術的全程護理干預

徐 娜 徐春雨 楊 闊

(松原吉林油田醫(yī)院手術室 吉林 松原 138006)

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，腹腔鏡技術越來越多的替代傳統(tǒng)的開腹技術應用于腹腔手術中，特別是對于膽囊疾病，腹腔鏡手術幾乎已完全取代傳統(tǒng)開腹手術，此外，對于腸疾病、以及腹壁疝的修補手術，腹腔鏡也逐漸體現(xiàn)出了優(yōu)勢。傳統(tǒng)的2D腹腔鏡存在空間定位的缺陷，對于一些手術不能達到確切的視覺要求。而3D腹腔鏡具有良好的景深感，對于復雜的解剖結構，有助于術者理解解剖層次，從而減少術中操作失誤，提高操作的精準程度[1]。我院近期開展3D腹腔鏡技術，行3D腹腔鏡下手術12例，總結手術室相關護理經(jīng)驗如下：

1 資料與方法

本組12例，2020年10月-2021年8月期間于我院住院，本組所有患者及其家屬均簽署知情同意書，并接受3D腹腔鏡相關手術。其中肝癌3例，結腸癌5例，膽管癌2例，胰腺癌2例?；颊吣挲g42-71歲，平均年齡為56.8±8.6歲；男性患者8例，女性患者4例。

2 護理方法

2.1 術前準備

術前常規(guī)對術區(qū)周圍皮膚進行皮膚護理，術前1天對病人進行訪視，明確具體的手術方式及部位，同時對病歷進行查閱，明確患者的一般情況。在手術前與術者溝通，了角據(jù)醫(yī)生的術中習慣，根據(jù)要求準備次日的手術用物。并與患者家屬及患者溝通，介紹手術室環(huán)境和手術日患者所經(jīng)歷的過程，從患者的第一視角去理解手術，盡量減輕患者的緊張情緒。同時溝通內(nèi)容盡可能詳細，包括手術流程，手術室溫度，手術室各個人員的職能，手術所需時間，以及3D腹腔鏡手術的優(yōu)勢：更好的視野，更立體的解剖層次，手術操作更加精細，有助于更好的切除腫瘤，且費用較2D手術無增加等情況。

2.1.2 物品準備

手術用器械和一次性物品：外科用刀片、各種止血鉗、吸引器、單極電凝刀、縫合線、顯影紗布、各型號血管夾、腹腔鏡器械、戳卡、開腹器械備用、可吸收組織縫線、醫(yī)用石蠟油、腹腔引流管、預熱鏡頭用加熱至70度無菌生理鹽水、吻合器、閉合器。

手術用設備：3D腹腔鏡系統(tǒng)、結扎束、超聲刀。

2.2 術中配合

本組體位多采用仰臥體位，同時分腿，根據(jù)手術特點抬高不同位置。術前對患者進行保溫護理，包括調(diào)整手術室溫度，應用加熱墊，增加被褥等。巡回護理應根據(jù)具體術式，協(xié)調(diào)放置腹腔鏡系統(tǒng)與超聲刀、電刀、機械臂等的位置，做到各個系統(tǒng)不相互干擾。同時備中轉(zhuǎn)手術器械，一旦出現(xiàn)開腹情況，按案進行開腹程序，做到忙而不亂。在快速進行開腹程序的同時，同樣嚴格進行查對制度，避免錯誤發(fā)生。在3D腹腔鏡手術中，要注意勿過度扭轉(zhuǎn)攝像頭連線和導光束，這樣極易造成設備損壞，術中使用設備之后要及時將攝像頭連線與導光束拆卸下來。暫時不用的時候，應卸下鏡頭放置在操作臺上進行保護，并隨時備用。

器械護士掌握3D腹腔鏡系統(tǒng)的應用，包括其安裝、拆解過程，以及相關器械使用方法。要熟練掌握3D腹腔鏡手術步驟，術前提前10分鐘上手術臺對物品進行嚴格清點；術中器械護理佩戴3D眼鏡，正確連接成像系統(tǒng)，并可根據(jù)術中的具體情況和醫(yī)生的具體要求隨時調(diào)整3D腹腔鏡的位置；盡可能節(jié)約手術時間，減少無用操作的步驟，使手術過程更加流暢。并隨時觀察設備的狀態(tài)，保持超聲刀及結扎束的最佳使用狀態(tài)。

2.3 術后護理

手術結束，患者返回病房，本組術后全部給予至少24小時的低流量氧氣吸入及多功能監(jiān)護。護理人員要及時觀察患者意識狀態(tài)、呼吸情況及各項生命體征，如有異常應及時反饋給醫(yī)生。手術室護理人員要與療區(qū)護理人員做好交接，確保患者護理工作的連續(xù)。注意觀察患者引流管的引流情況，搬運時避免引流管的移位和脫落。患者脫離麻醉狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)醒時，要對患者進行指導，指導其有意識的呼吸，防止乏氧發(fā)生。一部分病人術后需要禁食3-4天，需要對病人進行腸外營養(yǎng)支持，補充足量液體，待患者有腸活動表現(xiàn)，可排氣后，在飲食上逐漸由流質(zhì)飲食過渡到正常飲食。對于臥床的病人，要加強護理，鼓勵患者于病床上進行系統(tǒng)的肢體功能鍛煉，防止靜脈血栓的發(fā)生。對于留置尿管的病人，按期進行尿道口的護理。

3 結果

本組12例均順利完成手術，手術時間為150-250分鐘，手術全程手術室護理人員與術者配合良好，無術中差錯。術后出現(xiàn)并發(fā)癥2例：其中腹腔積液1例；肺部感染1例。經(jīng)增強營養(yǎng)、抗感染、化痰等治療后均治愈，恢復良好。術中出血量為50-150毫升，無輸血病例。無切口相關感染病例，無靜脈血栓病例。

4 討論

相比于傳統(tǒng)的2D腹腔鏡，3D腹腔鏡的視覺優(yōu)勢非常明顯，由于3D腹腔鏡還原了腹腔鏡下的正常人眼更適應的三維視覺，使得在術中術者可以更清晰辨認術區(qū)相關解剖，特別對于復雜的腫瘤手術而言，使解剖層次更為景深化，從而使操作變得更加精準。同時，3D腹腔鏡也明顯減輕了術者的視覺疲勞，使手術安全性得到提高。由于3D腹腔鏡具有明顯的優(yōu)勢，使其在臨應上的發(fā)展空間會逐步提升。

4.1 手術室護士全程參與診療

本組病例，要求手術室護理人員盡可能全程參與本組病例的診療活動，而不是僅局限于傳統(tǒng)的只參與手術過程，從術前、術中、術后全程參與。從術前討論開始，手術室護理人員全程參加術前討論，在討論學習中，了解病人病史、體征及此手術獨有的特點，充分了解手術過程和難度，從而知曉手術中的特別注意事項。在術前討論中，術者、各級醫(yī)生、麻醉師都會發(fā)表相關意見，這對于手術室護理人員來說，也是學習的過程。同時，手術室護士也可發(fā)表相關的意見，強調(diào)手術中的護理相關事項，也使醫(yī)生了解相關護理注意事項。這樣手術室護理人員和醫(yī)生、麻醉師協(xié)調(diào)作為一個整體共同完成護理工作。除了術中參與手術室本身的任務外，在術后，對于本組病例，手術室護理人員的參與方式主要是查房，包括手術室護理人員也安排單獨的查房，也包括參與醫(yī)生的術后日常查房，從而使護理人員從自身護理特點和醫(yī)療特點了解手術效果，對手術護理從術后管理的角度再次做出評價。達到全程參與、全程干預的目的。

4.2 術前溝通、心理干預可提升手術效果

本組病例，手術室護理人員全部進行了術前手術室護理專項的溝通。在術前與患者進行充分的溝通，并加強患者心理護理，減輕患者壓力。與療區(qū)護理人員的術前溝通不同，手術室護理人員在術前與患者溝通可以起到明顯減輕患者壓力的作用?；颊邔τ谶M入手術室接受手術都有很大的恐懼心理，而于即將在手術室接觸的陌生護理人員也有一定的復雜心態(tài)。手術室護理人員術前與患者見面并溝通，可以明顯減輕患者對于手術室陌生環(huán)境的恐懼心理。同時，手術室護理人員在與患者溝通過程中，可以告知患者手術過程以及患者在麻醉前后的感受和注意事項，可以很好的提高患者配合度和手術效果。對于心理方面的溝通，部分學者也采用了分級心理護理的方法，收到了很好的效果[3]。本組病例的心理方面護理也借鑒了分級心理護理的方法，對具體的病人采用了具體的措施。在研究中，分級心理護理模式的干預很好的緩解了患者的緊張情緒，提高了護理的滿意度。且對病情恢復有明顯的作用，縮短了手術時間，也縮短了患者術后首次排氣時間。降低并發(fā)癥發(fā)生率。應該提倡系統(tǒng)的分級心理護理干預。

4.3 術中精細化管理

手術中的配合是手術室護理工作的關鍵。3D眼鏡的佩戴可以使手術室護理人員更好的理解手術中的解剖和手術進程，對將要進行的下一步手術操作做出判斷。能夠更好的配合護理工作，提高手術效果，也使安全性得到提高[2]。對于3D腹腔鏡的手術而言，術中涉及貴重和復雜的儀器設備相對較多，操作上也相對較復雜，特別是對于新開展此技術的醫(yī)院而言，要求手術室護士必須能夠及時發(fā)現(xiàn)并能排除簡單的故障，并熟練掌握各種3D腹腔鏡相關儀器設備的性能及操作方法，以使手術更為流暢和順利的進行[4]。同時，手術室護理人員要隨時做好各種預案，一旦手術不順利，需要轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的開腹手術，要提前有充分的準備。本組病例無轉(zhuǎn)為開腹病例，但所有病例都做了充分的準備開腹的準備。

4.4 術后護理與隨訪

嚴格來講，患者從手術室返回病房后，護理工作由病房醫(yī)務人員接管。出院后的隨診工作也由病房醫(yī)務人員完成。但本組病例，手術室護理人員通過與病房護理人員的協(xié)調(diào)，積極參與了術后病人的查房及護理。因為手術室護理人員更為熟悉手術過程，對手術切口及腹內(nèi)的手術損傷有更為充分的認識，手術室護理人員與病房護理人員進行積極的溝通可以更好的提高護理效果。本組病例通過積極的護理干預，術后病人無護理相關的并發(fā)癥發(fā)生。通過護理配合，向病房護理人員介紹術中情況，并結合術中特點對術后護理提出護理要求，并向病房護理人員學習病房護理要點，達到共同進步的目的。

4.5術后不適及并發(fā)癥的護理

筆者認為，首先，對術后不適及并發(fā)癥要有正確的認識，所有手術都會出現(xiàn)或輕或重的不適感，包括疼痛、焦慮、發(fā)熱等。對于這些常見的不適癥狀，要評估其潛在的風險，如果確實僅是術后會發(fā)生的不適，如切口疼痛等，給予對癥治療即可。對于焦慮，則需要評估焦慮程度，評估這種焦慮狀態(tài)是否會影響治療效果。其中最為直接的評估方式就是填寫心理評估量表。本組病例顯示半數(shù)病人存在著焦慮情緒，這是手術相關性的，但通過術后充分的心理護理干預，方式從術前基本相同，可以明顯減輕這種傾向，隨著心理護理干預的進行，患者量表評分很快改善。本組病例術后出現(xiàn)并發(fā)癥2例：其中腹腔積液1例；肺部感染1例。通過積極的治療，均很快好轉(zhuǎn)，未遺留明顯的后遺癥狀。對于并發(fā)癥，護理人員往往是第一發(fā)現(xiàn)人，這也提示護理工作非常重要。本組病例，手術室護理人員全程參與了對患者術后不適和術后并發(fā)癥的監(jiān)測和處理，取得了很好的效果。

4.6專業(yè)知識提升是基礎

手術室護理人員需要不斷更新知識，不斷學習進步，努力提高自身素質(zhì)與技術水平。首先，對于基礎的業(yè)務知識要加強學習。在腹部常規(guī)手術理解的基礎上，有配合常規(guī)腹腔鏡操作的基礎，才可能更好的在3D腹腔鏡手術中更好的配合，這就需要一批經(jīng)過有著充分配合腹腔鏡手術經(jīng)驗并經(jīng)過系統(tǒng)3D腹腔鏡手術培訓過的手術室護理人員。本組病例，均采用專業(yè)分組的護理人員進行全程參與及管理，這就避免因為業(yè)務知識不熟練造成的術中護理配合不力，也提升手術室護理水平。此外，在實踐基礎上，一定周期內(nèi)的業(yè)務學習也是必要的。其次，至上級醫(yī)院進行專業(yè)護理的進修也是必要的過程，通過參與更大的病例數(shù)，得到更多的臨床護理經(jīng)驗。本組病例，所有參與手術的手術室護理人員均經(jīng)過長、短期進修和培訓，回到本院工作時也進行了相關的帶教工作，使手術室護理的整體水平有所提升。

總之，對于3D腹腔鏡下腹腔手術，手術室護理配合及干預非常重要。除了對于手術過程本身進行配合及干預，提升手術效果，術前、術中、術后的全程參與也有著很重要的意義，全程護理干預更值得借鑒和推廣。