國(guó)內(nèi)外醫(yī)生工作流程中斷研究進(jìn)展

■ 夏仕笑 胡銀環(huán) 程思雨 李得和 朱西敏 吳曉悅 朱偉林 袁紹純

醫(yī)生是一所醫(yī)院的主導(dǎo)力量，是推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的重要力量，承擔(dān)著救死扶傷的重任。然而，由于工作環(huán)境、服務(wù)對(duì)象、工作性質(zhì)等特性，醫(yī)生工作過(guò)程中普遍存在被打斷的現(xiàn)象。頻繁的醫(yī)生工作流程中斷，不僅會(huì)增加醫(yī)生工作壓力，同時(shí)也會(huì)影響患者安全，易引發(fā)醫(yī)患糾紛、惡化醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)分析醫(yī)生工作流程中斷的現(xiàn)狀及其影響因素，以期為改善醫(yī)生工作環(huán)境、完善醫(yī)院管理、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供策略建議。

1 歷史沿革

工作流程的中斷，其過(guò)程通常被概念化為一個(gè)事件。該事件導(dǎo)致工作者從手頭的任務(wù)中分心，從而導(dǎo)致主任務(wù)中斷、注意力重新分配或任務(wù)切換到中斷事件或輔助任務(wù)。醫(yī)生工作流程的中斷，是醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過(guò)程中遇到的工作流程的中斷，指醫(yī)生正在進(jìn)行的活動(dòng)被計(jì)劃外的因素以及不在計(jì)劃內(nèi)的因素任務(wù)導(dǎo)致中止，這些因素來(lái)自于醫(yī)生所在機(jī)構(gòu)內(nèi)部或者外部[1-2]，并使醫(yī)生的注意力從現(xiàn)有的任務(wù)中轉(zhuǎn)移。

20世紀(jì)80年代，中斷在航空業(yè)中已經(jīng)受到廣泛的重視。學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生通常與重大負(fù)面事件有關(guān)，并為任務(wù)失誤帶來(lái)重大風(fēng)險(xiǎn)，以至于在1981年，美國(guó)聯(lián)邦航空管理局強(qiáng)制要求使用靜默駕駛艙，即執(zhí)行關(guān)鍵安全任務(wù)期間，駕駛艙將實(shí)施一系列禁令，以隔離機(jī)組人員，使其免受干擾，現(xiàn)在這一措施已成為商業(yè)航空公司的標(biāo)準(zhǔn)操作程序[3]。Peleg等[4]在1997年較早對(duì)診所中的醫(yī)患會(huì)診過(guò)程中打斷的現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)觀察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)魚骨圖方式進(jìn)行歸因，讓醫(yī)院工作人員提出解決辦法并實(shí)施干預(yù)措施，減少中斷。2000-2020年，國(guó)外對(duì)臨床環(huán)境中斷的研究穩(wěn)步增長(zhǎng)。最初，由于急診科環(huán)境的特殊性，對(duì)其科室的醫(yī)生進(jìn)行中斷的研究較多[5]。隨后，對(duì)臨床環(huán)境中的中斷研究開始出現(xiàn)在手術(shù)科室、病房等，并且也有對(duì)其造成的影響進(jìn)行研究。值得注意的是，為了避免由于工作流程中斷引發(fā)的臨床不良影響，學(xué)者對(duì)各科室的中斷干預(yù)對(duì)照研究一直貫穿臨床環(huán)境中斷研究的全過(guò)程，并一直會(huì)成為研究醫(yī)生工作中斷的重點(diǎn)。2016-2017年，Williams等[6]又將研究視角拓展到兩國(guó)之間醫(yī)生工作流程中斷差異性，開展跨國(guó)的對(duì)比分析。

總體上，國(guó)外對(duì)醫(yī)生工作流程中斷研究較早，研究也較為成熟，各科室醫(yī)生工作流程中斷的原因也有很多，提出了較為詳細(xì)的干預(yù)措施并進(jìn)行對(duì)比實(shí)施，觀察干預(yù)效果。國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)生工作流程的中斷研究較晚，僅提出了對(duì)門診醫(yī)生工作流程中斷的問(wèn)題[7-8]，并調(diào)查其與患者的行為反應(yīng)相關(guān)性。

2 醫(yī)生工作流程中斷研究

2.1 醫(yī)生工作流程中斷現(xiàn)狀

在臨床環(huán)境中，工作流程的中斷似乎是醫(yī)生工作中所固有的內(nèi)容。眾多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了研究，并描述了醫(yī)生在不同執(zhí)業(yè)環(huán)境下執(zhí)行常規(guī)臨床任務(wù)時(shí)中斷的程度。

2．1．1 急診科醫(yī)生工作流程中斷。急診科是一種動(dòng)態(tài)的環(huán)境，其特征是不可預(yù)測(cè)的工作量、時(shí)間緊迫的醫(yī)療活動(dòng)、醫(yī)學(xué)上復(fù)雜的病例以及多名患者的同時(shí)管理。為了滿足急診科的要求，科室醫(yī)生必須積極接觸一些團(tuán)隊(duì)成員，包括其他臨床醫(yī)生、護(hù)士、住院醫(yī)生和技術(shù)人員。雖然與急診工作人員的交流合作對(duì)于病人的護(hù)理和管理絕對(duì)必要，但在很多時(shí)候，這些合作會(huì)打斷醫(yī)生當(dāng)前的工作，造成工作流程的中斷。在一個(gè)已經(jīng)充滿挑戰(zhàn)的環(huán)境中，頻繁的打擾會(huì)增加急診室對(duì)臨床醫(yī)生的要求[9]。在這種環(huán)境下，急診科醫(yī)生的工作流程更容易受到中斷。學(xué)者對(duì)急診室醫(yī)生工作中斷情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：急診科醫(yī)生每小時(shí)工作流程中斷的次數(shù)為6～11次，幾乎是初級(jí)護(hù)理保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生的3倍[1，10-11]。

2．1．2 手術(shù)室醫(yī)生工作流程中斷。醫(yī)生在手術(shù)室中的工作通常節(jié)奏快、要求高、時(shí)間和資源有限，它需要特定的技術(shù)和知識(shí)，涉及到多種工作。手術(shù)室也是一個(gè)相互聯(lián)系、動(dòng)態(tài)的環(huán)境，有潛在的干擾和中斷因素。研究表示，在不同的外科?？剖中g(shù)室中，中斷經(jīng)常發(fā)生，且具有不同的嚴(yán)重程度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)室中，醫(yī)生平均每小時(shí)中斷9．78次[12]。大多數(shù)中斷是由手術(shù)室人員進(jìn)出引起(30．6%)，其余則是由于電話、尋呼機(jī)或嘈雜的收音機(jī)(23．6%)及與手術(shù)無(wú)關(guān)的通訊(21．4%)。有研究對(duì)外科手術(shù)室進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)遇到多種類型的中斷[13]，主要有設(shè)備、相關(guān)流程、藥物相關(guān)、手術(shù)人員的改變、外部人員進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行觀察等。

2．1．3 其他醫(yī)生工作流程中斷。 Matthias等[2]通過(guò)對(duì)某醫(yī)院的32名醫(yī)生進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生發(fā)生工作流程中斷的頻率較高，平均每小時(shí)發(fā)生工作流程中斷5．3次，內(nèi)科科室發(fā)生工作流程中斷的頻率顯著高于外科科室；同時(shí)對(duì)某300張床位的普通社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)科和外科醫(yī)生平均每小時(shí)被打斷3．66次[14]，觀察到的兒科醫(yī)生平均每小時(shí)工作流程被打斷4．7次[15]。張宇等[7]通過(guò)對(duì)大連市某綜合性醫(yī)院門診進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生工作的1588次診療期間，平均每小時(shí)中斷9．59次，累計(jì)診療中斷時(shí)間為1622分鐘，平均每次中斷0．77分鐘。國(guó)外初級(jí)保健機(jī)構(gòu)醫(yī)生在工作過(guò)程中每小時(shí)遇到的中斷達(dá)3．9次[1]。

2.2 醫(yī)生工作流程中斷來(lái)源

醫(yī)生工作過(guò)程中容易受到來(lái)自組織內(nèi)部和外部的干擾，其中包括組織內(nèi)部的干擾如醫(yī)生打斷、護(hù)士打斷、電話打斷等，組織外部的干擾如病人的打斷、病人家屬的打斷、以及其他病人及其家屬的打斷。

2．2．1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部中斷來(lái)源。醫(yī)生在工作過(guò)程中由機(jī)構(gòu)內(nèi)部發(fā)起的中斷來(lái)源：醫(yī)生中斷、同事中斷（其他醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)院?jiǎn)T工）、電話和尋呼機(jī)中斷、設(shè)備中斷、緊急事件中斷等。研究發(fā)現(xiàn)，在所有觀察到的打斷中，大部分由同事引起(74．8%)，其余則是由于別人干擾(14．1%)和設(shè)備障礙/延誤(11．1%)。關(guān)于同事工作流程中斷的來(lái)源，由護(hù)理人員引起的中斷發(fā)生頻率最高(29．5%)，緊隨其后是電話/尋呼機(jī)中斷(28．9%)和其他醫(yī)生的干擾(16．4%)[15]。

2．2．2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部中斷來(lái)源。醫(yī)生工作流程中斷的來(lái)源還有患者相關(guān)中斷以及患者家屬相關(guān)中斷，其他患者及其家屬的中斷[4，16]?；颊呋蛘呋颊呒覍賹?duì)醫(yī)生問(wèn)診過(guò)程中存在的疑問(wèn)進(jìn)行及時(shí)發(fā)問(wèn)，這一行為易打斷醫(yī)生手頭的活動(dòng)，醫(yī)生需要花費(fèi)時(shí)間去和患者或家屬進(jìn)行解釋。對(duì)于已經(jīng)就診的患者或其家屬，就藥劑服用、檢查結(jié)果等有疑問(wèn)，仍會(huì)返回科室詢問(wèn)醫(yī)生；對(duì)于還未就診的患者或其家屬，對(duì)就診時(shí)間疑問(wèn)、需要加號(hào)等，也會(huì)對(duì)醫(yī)生的工作過(guò)程進(jìn)行打斷。

2.3 醫(yī)生工作流程中斷產(chǎn)生的影響

由醫(yī)生工作流程中斷帶來(lái)的影響是雙重的。一方面，流暢的工作流程是醫(yī)生工作安全性的重要保障，頻繁的中斷會(huì)加劇醫(yī)生工作流程中的憤怒值，并且對(duì)醫(yī)生自身工作表現(xiàn)的滿意度、工作目的都有不利的影響[17]。對(duì)患者而言，醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中的中斷會(huì)危害到自身的醫(yī)療護(hù)理。對(duì)醫(yī)生而言，工作流程的中斷容易導(dǎo)致醫(yī)生在工作中的醫(yī)療錯(cuò)誤，包括處方錯(cuò)誤、檢查錯(cuò)誤等。調(diào)查顯示：過(guò)多的工作流程中斷會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生工作滿意度下降，增加憤怒、心身疾病和抑郁情緒出現(xiàn)的次數(shù)；醫(yī)生不得不將多余的時(shí)間花在處理突發(fā)事件上，增加醫(yī)生的感知工作量以及主觀工作負(fù)荷[15，18]。

但臨床過(guò)程中，少部分中斷是保障安全和高質(zhì)量醫(yī)療活動(dòng)所必須，對(duì)醫(yī)生的工作是有益的。因?yàn)樗蜥t(yī)生提供了與病人護(hù)理相關(guān)的關(guān)鍵、時(shí)間敏感度高的信息[19]。此時(shí)，中斷可以讓醫(yī)生對(duì)工作任務(wù)有新的判斷視角，使其有機(jī)會(huì)評(píng)估當(dāng)前所進(jìn)行的任務(wù)并做出相應(yīng)的改變。由于中斷而暫停當(dāng)前任務(wù)并隨后進(jìn)行任務(wù)評(píng)估，可以防止由于醫(yī)生的執(zhí)行能力下降而出現(xiàn)錯(cuò)誤[20]。同樣在手術(shù)室中，通過(guò)一些與手術(shù)無(wú)關(guān)的溝通來(lái)緩和緊張的壓力，可以使醫(yī)生在工作過(guò)程中保持清醒[21-22]。

2.4 醫(yī)生工作流程中斷干預(yù)措施

醫(yī)生工作過(guò)程中遇到頻繁的中斷，以及中斷帶來(lái)的不良后果，亟需進(jìn)行改善。因此，從研究初期，中斷的干預(yù)研究就一直存在。Peleg等[4]學(xué)者通過(guò)在醫(yī)生的工作室內(nèi)安裝一個(gè)僅醫(yī)生能打開的門、護(hù)士接聽轉(zhuǎn)機(jī)電話等行為來(lái)控制醫(yī)生在工作流程中遇到的中斷情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)需要采用更加系統(tǒng)和長(zhǎng)期的措施才能對(duì)目前醫(yī)生工作中遇到的中斷情況進(jìn)行改善。通過(guò)對(duì)兒科醫(yī)師采用干預(yù)研究的方法研究工作流程中斷，干預(yù)組在住院病房中安排一名文件記錄助理，主要負(fù)責(zé)填寫病歷、檢查患者的文檔資料等[23]。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施一方面能降低發(fā)生醫(yī)師工作流程中斷事件的頻率，使醫(yī)師工作效率、工作質(zhì)量顯著提高；另一方面，能明顯提高患者在就診過(guò)程中醫(yī)療質(zhì)量的打分。Cohen等[24]將患者在就診過(guò)程中遇到的中斷情況匯總，建立基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)庫(kù)以支持中斷干預(yù)措施的制定，通過(guò)可視化的數(shù)據(jù)讓醫(yī)院管理者能夠全面地了解到中斷的情況以及中斷對(duì)患者安全的潛在威脅，針對(duì)性地制定管理方案，解決現(xiàn)有的中斷問(wèn)題，改善就醫(yī)環(huán)境。

3 思考與建議

3.1 規(guī)范診室管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

醫(yī)院管理者應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生工作的規(guī)范化管理，及時(shí)注意到醫(yī)生工作流程中存在的問(wèn)題。在科室設(shè)置上，應(yīng)優(yōu)先保證科室空間布局的合理性，注意保護(hù)醫(yī)生工作環(huán)境的獨(dú)立性[25]。定時(shí)對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)標(biāo)識(shí)進(jìn)行檢查更新，使引導(dǎo)標(biāo)識(shí)能夠讓患者看得到、看得懂，同時(shí)對(duì)人流量較大的醫(yī)院增設(shè)導(dǎo)醫(yī)，方便患者查找有關(guān)科室以及詢問(wèn)相關(guān)事宜，避免患者因標(biāo)識(shí)不清或無(wú)處問(wèn)詢沖入科室，造成對(duì)其他科室醫(yī)生的打擾[26]。對(duì)就診量較大的醫(yī)生分派醫(yī)生助理，發(fā)揮醫(yī)生助理的職責(zé)，協(xié)助醫(yī)生完成病歷書寫工作，合理引導(dǎo)患者有序問(wèn)診，對(duì)一些基本的問(wèn)題進(jìn)行回答；對(duì)于護(hù)士以及其他醫(yī)生的咨詢，醫(yī)生助理應(yīng)該協(xié)助完成，減少因?yàn)橥麓驍_造成的工作流程中斷[27]。對(duì)一些醫(yī)生助理或者護(hù)士就能解決的問(wèn)題，優(yōu)先考慮由他們進(jìn)行解答。針對(duì)醫(yī)生工作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的電子設(shè)備等故障問(wèn)題，醫(yī)院技術(shù)部門應(yīng)組織人員定時(shí)檢查電子產(chǎn)品，對(duì)故障儀器設(shè)備及時(shí)給予更換或者修理，保障工作環(huán)節(jié)中設(shè)備的正常運(yùn)行。

3.2 開展教育培訓(xùn)，學(xué)習(xí)主題內(nèi)容

教育和培訓(xùn)是解決中斷問(wèn)題的有效途徑[28]，通過(guò)培訓(xùn)能很好地讓醫(yī)務(wù)人員了解到工作過(guò)程中可能引起的中斷及其造成的嚴(yán)重后果，減少工作過(guò)程中的中斷。醫(yī)院管理者需要在不影響臨床工作的前提下，合理安排醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作。對(duì)不同專業(yè)、不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員分批次單獨(dú)培訓(xùn)，針對(duì)不同角色在工作過(guò)程中可能遇到的和實(shí)際遇到的對(duì)醫(yī)生工作流程造成中斷的情況進(jìn)行分析。通過(guò)專題培訓(xùn)，提高各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)生工作中斷的認(rèn)識(shí)，做到“防患于未然”。定期組織調(diào)查小組對(duì)工作流程中斷進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，針對(duì)調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的中斷來(lái)源，在培訓(xùn)過(guò)程中可聽取醫(yī)務(wù)人員的建議，結(jié)合專家、患者建議后進(jìn)行針對(duì)性地改善。

3.3 識(shí)別中斷類型，爭(zhēng)取價(jià)值醫(yī)療

醫(yī)生在面對(duì)內(nèi)部或外部來(lái)源的工作中斷時(shí)，應(yīng)確定中斷事件與正在完成任務(wù)的優(yōu)先級(jí)（優(yōu)先任務(wù)、主要任務(wù)、次要任務(wù)），及其帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度（高、中、低）根據(jù)對(duì)比中斷事件的優(yōu)先級(jí)以及風(fēng)險(xiǎn)程度確定是否需要打斷手頭正在進(jìn)行的工作。若中斷事件為優(yōu)先任務(wù)且風(fēng)險(xiǎn)程度低，則優(yōu)先考慮完成中斷事件，若中斷事件為次要任務(wù)且風(fēng)險(xiǎn)程度高，則考慮是否要完成該中斷事件[29]。工作過(guò)程中，醫(yī)生還需對(duì)中斷行為的患者價(jià)值進(jìn)行識(shí)別，明確正在進(jìn)行的工作任務(wù)和中斷工作任務(wù)的醫(yī)療價(jià)值，優(yōu)先爭(zhēng)取價(jià)值醫(yī)療行為[30]，以此降低因工作流程中斷給患者帶來(lái)的不利影響。

3.4 以患者為中心，加強(qiáng)患者宣教

加強(qiáng)患者宣傳教育，強(qiáng)化患者“排隊(duì)意識(shí)”，保證醫(yī)院安全有效運(yùn)行管理。充分利用“三微一端”（三微：微博、微信、微視；一端：客戶端）平臺(tái)向患者普及門診、住院部、藥房等醫(yī)療場(chǎng)所的正確就診行為，并對(duì)醫(yī)院的多媒體平臺(tái)定期進(jìn)行更新維護(hù)，保證患者能夠及時(shí)獲取關(guān)于科室、人員、就診時(shí)間等醫(yī)院變動(dòng)情況。免費(fèi)向患者發(fā)放印有規(guī)范就診流程內(nèi)容的宣傳品，傳遞規(guī)范的就診知識(shí)。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)生工作流程中斷與患者生命安全息息相關(guān)。近幾年，國(guó)外研究先后開展了急診科室、手術(shù)室等中斷的觀察研究，并進(jìn)行了干預(yù)的實(shí)證研究，優(yōu)化中斷的結(jié)局。目前我國(guó)有關(guān)醫(yī)生工作流程中斷的研究還處于探索階段，少有文章對(duì)醫(yī)生工作流程中斷開展深入研究。因此，需進(jìn)一步對(duì)醫(yī)生工作流程中斷事件進(jìn)行調(diào)查，查找醫(yī)生工作中斷的原因和具體類別，并開展干預(yù)性措施，主動(dòng)控制和避免中斷的發(fā)生，為研究醫(yī)生工作環(huán)境中斷事件提供指導(dǎo)，為維護(hù)臨床安全環(huán)境提供新思路[31]。