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    從陽論治小兒慢性唇炎初探

    2023-01-02 12:45:21謝佳芯陳楚敏李勇冼麗檸郭孝雨汪夢情眭道順
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年2期
    關(guān)鍵詞:唇炎脾陽風(fēng)藥

    謝佳芯 陳楚敏 李勇 冼麗檸 郭孝雨 汪夢情 眭道順

    作者單位: 510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)[謝佳芯(碩士研究生)、冼麗檸(碩士研究生)、郭孝雨(碩士研究生)、汪夢情(碩士研究生)];廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科(陳楚敏、李勇、眭道順)

    作者簡介: 謝佳芯(1997- ),2019級在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)藥防治皮膚疾病。E-mail:xjxatwork@163.com

    通信作者: 眭道順(1967- ),碩士,主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治皮膚疾病。E-mail:sdaos@163.com

    慢性唇炎屬中醫(yī)“唇風(fēng)”范疇,為兒科常見病,是發(fā)于唇部的慢性炎癥性皮膚病,表現(xiàn)為唇部皸裂、脫屑、紅腫或滲出結(jié)痂等癥狀[1]。西醫(yī)常使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑等治療本病,但治愈仍較困難, 且由于兒童皮膚黏膜發(fā)育相對欠成熟,更易出現(xiàn)激素相關(guān)的副作用[2]。本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,極大影響患兒的身心健康。中醫(yī)在本病治療上凸顯著獨特優(yōu)勢,現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多從脾胃濕熱論治本病,采用清瀉之法,但仍有部分患兒療效不理想。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)小兒唇炎反復(fù)發(fā)作與陽氣關(guān)系密切,根據(jù)辨證采用升陽化濕、升陽散火等法可提高臨床療效,降低復(fù)發(fā)率。本文即立足于陽氣,闡述陽氣功能失調(diào)和小兒唇炎反復(fù)發(fā)作的關(guān)系,探討從陽論治小兒慢性唇炎的臨床應(yīng)用。

    1 從陽論治慢性唇炎的理論探討

    1.1 稚陽未長為小兒重要的生理特點

    清代吳瑭的《溫病條辨》[3]提出稚陽稚陰學(xué)說,認(rèn)為:“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂,小兒稚陽未充,稚陰未長也?!睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出:“蓋小兒雖為少陽之體,而少陽實為稚陽,有若草木之萌芽,嬌嫩畏寒?!敝申柤吧訇?,均說明了小兒發(fā)育尚未完善,生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩,病理上易出現(xiàn)陽氣不足的證候。小兒生理特點為稚陰未充,稚陽未長。

    《育嬰家秘》關(guān)于小兒五臟特點述曰:“五臟之中肝有余, 脾常不足,腎常虛?!毙号K腑成而未全,尤以肺、脾、腎三臟突出。其中脾為后天之本,得陽始運,其陽氣根源于腎,脾之健運需要腎陽的溫煦;腎為先天之本,內(nèi)寄元陰元陽,隨年齡增長漸漸充盛,依賴于后天脾胃[4]。若脾陽不振,則水谷不得消熟、水液不得運化、清陽不得升舉, 日久其他臟腑功能也會受到影響,可累及腎。正所謂“內(nèi)傷脾胃, 百病由生”[5]。小兒陰陽稚弱、形氣未充,感受外邪或內(nèi)傷飲食后易影響脾腎陽氣。重視小兒稚陽未長的生理特點對下一步把握疾病病機有所裨益。

    1.2 陽氣功能失調(diào)是唇炎反復(fù)發(fā)作的病機關(guān)鍵

    陽氣功能失調(diào)與唇炎纏綿不愈的關(guān)系值得探討。唇為脾之官,中醫(yī)認(rèn)為脾功能異常是唇部病變的根源[6]。唇炎起病大多以風(fēng)、濕、熱為誘因,飲食或藥物皆易引起陽氣虛損,后續(xù)治療若一味以寒涼克伐,易導(dǎo)致唇炎病情纏綿不愈。而臨床上該病機特點在唇炎的治療中易被忽視,這一點在小兒稚陽之體尤其需要重視。小兒以脾胃為本,脾本不足,平素又多食生冷寒涼,影響陽氣生發(fā);同時臨床常規(guī)治療大量使用苦寒之品,使得陽虛在疾病的發(fā)生和進(jìn)展中愈發(fā)常見。反復(fù)使用寒涼之劑,或一時見效,但多數(shù)易復(fù)發(fā),究其原因為脾陽受損,脾不升清或機體溫化失調(diào),津液停滯,津不上承則口唇失養(yǎng),或濕熱相搏困于口唇。治療慢性唇炎,需要仔細(xì)辨證,不能因口唇紅腫、口舌生瘡便認(rèn)為是火,切勿濫用、久用寒涼之劑,從陽氣異常的病機出發(fā),注重呵護(hù)脾陽[7]。

    結(jié)合小兒的生理特點從陽論治小兒唇風(fēng),主要立足于脾陽,兼顧腎陽。脾陽功能失常,主要指脾陽運行或溫煦作用的失調(diào)。脾之清陽不升,一則津不布散,無以上達(dá),二則陽氣郁伏于內(nèi),恐成伏火;脾失溫煦,運化水谷功能失調(diào),致水反為濕,谷反為滯,形成濕濁,精華之氣不能輸化,津不四布,或濕化為熱,濕熱相搏[8]。小兒腎常虛,疾病發(fā)展由脾損及腎,進(jìn)一步成脾腎兩虛之證,陰寒內(nèi)盛,虛陽上浮,可致病機愈加復(fù)雜,唇炎纏綿難愈。

    因此,在小兒唇炎癥狀反復(fù)者,從求陽著手,治療應(yīng)標(biāo)本兼顧[9]。標(biāo)指祛邪,本指理脾。理脾為理脾之陽氣,即助陽。助陽有二義,一義為陽氣虧損,濕氣浸淫,通過升陽、溫陽、通陽等達(dá)升陽化濕之功;二義為陽郁不達(dá),伏火內(nèi)生,通過升散使其宣發(fā)得解。臨床可歸納為升陽化濕、升陽散火、溫陽益氣及通陽祛濕四法。助陽并非僅一味大量使用附子、干姜等辛熱之品,更要注重陽氣的運化。結(jié)合小兒的生理、病理特點及唇炎反復(fù)發(fā)作的潛在病機,具體治療原則及過程中更需要因人因時而異。

    2 從陽論治小兒慢性唇炎的臨床運用

    2.1 升陽化濕論治小兒慢性唇炎

    小兒脾陽不足,又有“易虛易實”的特點,脾中清陽不升,清氣下陷,除唇部干燥、皸裂、脫屑等,常伴隨四肢倦怠、精神疲乏、食欲不振等癥狀。此時宜采用升陽扶脾法,多須風(fēng)藥升陽化濕。風(fēng)性清揚,可升提脾之陽氣,挾脾之精氣榮潤口唇,同時風(fēng)能勝濕,“風(fēng)盛則干”。此外,風(fēng)藥稟少陽之氣,與小兒同氣相感[10]。因此,風(fēng)藥對于小兒陽虛生寒濕者尤為有效,但須注意用量不宜過大,以免耗傷脾陰或元氣。具體可選用防風(fēng)、荊芥、葛根、升麻、羌活等風(fēng)藥以升提脾之陽氣,白芷、杏仁、前胡、桔梗等藥宣陽化濕,代表方為升陽除濕湯(蒼術(shù)、防風(fēng)、升麻、茯苓、豬苓、白芍、澤瀉、陳皮、麥芽、益智仁、生姜、大棗、甘草),方中蒼術(shù)、防風(fēng)辛溫,可升陽開郁勝濕,且防風(fēng)為理脾經(jīng)之要藥;白術(shù)、茯苓健脾利濕;豬苓、澤瀉利水滲濕, 使?jié)裥皬男”愣?;加少許生姜、益智仁可溫陽化濕開胃;白芍酸寒可和脾;大棗甘甜益脾,但濕重不宜多用,以上諸藥共奏健脾升陽除濕之功[11]。若小兒食欲不振明顯,可加神曲化積滯以恢復(fù)脾氣。但在應(yīng)用風(fēng)藥升陽扶脾時,需要注意風(fēng)藥辛散走竄的特性,用量宜小、使用時間不宜過長,盡量取其升陽、除濕、祛風(fēng)之功而去其耗氣傷陰之弊。

    2.2 升陽散火論治小兒慢性唇炎

    脾宜升則健,胃宜降則和。陽氣困于脾土,無力升浮,郁滯日久可化熱生火,即李東垣所倡之陰火。積熱與濕相合,結(jié)于口唇則唇部焮紅腫脹、滲液結(jié)痂,可伴有大便異常(視濕與熱孰輕孰重之不同而表現(xiàn)為泄瀉或便秘)、口干等癥。脾胃伏火不同于胃中實火,僅用清降法難以瀉盡伏火積熱,此時應(yīng)以升陽散火為法,強調(diào)以疏導(dǎo)為原則,正所謂火郁則發(fā)之。

    升陽散火則需加大發(fā)散郁火之力,常用柴胡、防風(fēng)等。代表方為升陽散火湯、瀉黃散。升陽散火湯由升麻、葛根、獨活、羌活、白芍、人參、甘草、柴胡、防風(fēng)組成,以柴胡發(fā)少陽之火,升麻、葛根發(fā)散陽明之火,羌活、防風(fēng)發(fā)散太陽之火,獨活發(fā)散少陰之火,諸藥配合可舒暢三焦,升騰陽氣,則火郁得散,同時配伍人參、甘草益脾土而瀉熱,且可防上述氣輕之藥升散太過耗傷正氣,芍藥味酸能瀉土中之木;全方瀉脾火而斂陰,散中有收,不致有損陰氣而佐使也[12]。若熱象重,可去獨活、羌活,加連翹、薄荷;若小兒情緒急躁,可加淡豆豉。瀉黃散在疏散脾中伏火的基礎(chǔ)上更重清脾胃之熱,應(yīng)用梔子、石膏等苦寒之品瀉脾積熱,以升發(fā)之防風(fēng)疏散脾中伏火,以甘草和中瀉火、調(diào)和諸藥,有瀉脾而無傷脾之慮。

    2.3 溫陽益氣論治小兒慢性唇炎

    小兒脾陽虧虛,中焦虛寒,甚或陰寒內(nèi)盛,平素可見脘腹冷痛、手足不溫、大便溏泄等癥,在唇部則常見嘴唇色淡、周圍皮膚干燥及脫屑。此時應(yīng)溫陽健脾為主。甘溫培補正氣,應(yīng)用甘溫之法一則補氣溫陽,二則通血脈以榮干燥之處。此外,小兒腎氣未盛,病情反復(fù)易損及腎陽,尤其是先天不足者,易發(fā)展成脾腎虛寒證。虛陽上越,虛火灼唇也可見反復(fù)口唇紅腫脫屑等癥,此時虛火為標(biāo),內(nèi)寒為本,根據(jù)治病求本法則, 應(yīng)以溫補脾腎陽氣為主,擇甘溫扶陽之品,培元納補,甘溫除上焦浮游之火以祛標(biāo)熱。

    唇風(fēng)之疾,病情易反復(fù)而治療較為棘手,分清標(biāo)本至關(guān)重要。溫陽用甘溫除熱之法,選溫中祛寒之藥,溫壯脾陽而散寒,土厚則火自斂,并收斂虛陽。代表方為理中丸、桂枝湯,還可在參術(shù)草甘溫補脾的基礎(chǔ)上,加溫陽藥干姜、炮姜炭、灶心土等使陽氣振奮。針對輕癥患兒,在后期投以理中丸足矣,對于中陽不足更重者,正所謂姚亦陶云“脾陽衰者,術(shù)附必投”[13],可以使用附子、肉桂等藥,尤為適用于脾腎虛衰虛火上浮者[14]。桂枝湯除調(diào)和營衛(wèi)臟腑,更可燮理氣血陰陽,通啟陽氣,撥動神機,其治療小兒唇炎,也是針對其中陰陽失調(diào)之癥候,使其陰平陽秘。

    2.4 通陽祛濕論治小兒慢性唇炎

    脾陽虧虛較甚,所生寒濕者重,寒濕浸淫,濁邪上犯也可致唇炎反復(fù)。葉天士強調(diào):“蓋通陽則濁陰不聚,守補恐中焦易鈍。”[15]此時應(yīng)加大通陽開濁、滌痰祛濕之力。通陽較升陽、溫陽力度更大,重祛痰燥濕。小兒臟腑輕靈,唇炎患者濕濁困頓極重者較少,臨床這類患者除可見口唇反復(fù)腫脹等唇炎癥狀外,可伴形體肥胖、四肢困倦、身重乏力等癥,此時陽微濕阻,宜醒脾化痰、通陽開濁。通陽需醒脾兼顧化痰濕,常用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、厚樸、陳皮、桂枝等以醒脾陽利痰濕,重用澤瀉,茯苓、豬苓、玉米須、薏苡仁等以利水消濁,同時配合飲食調(diào)護(hù)。其中蒼術(shù)、白術(shù)甘溫化痰除濕,薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕, 相配伍既化已聚之痰, 又杜生痰之源;并輔以桂枝溫陽化氣利水濕,陳皮燥濕化痰兼行氣,甘草健脾和中,諸藥合用使唇腫得以消散。該法講求滌痰祛濕之力重,但對小兒唇炎患者用藥宜減量,且療程不宜過長。

    3 強調(diào)辨證分期

    慢性唇炎病情纏綿、病機復(fù)雜,臨證還應(yīng)強調(diào)分期論治。分期論治本質(zhì)即辨證論治。疾病病機并非一成不變,陽氣功能失調(diào)貫穿小兒唇炎發(fā)展全程,但在不同階段主要病機有所不同,還可伴其他病理因素,進(jìn)而表現(xiàn)出不同的癥狀。詳細(xì)問癥、仔細(xì)辨證,根據(jù)各階段本虛標(biāo)實選擇相應(yīng)治法,是分期論治的基礎(chǔ)。根據(jù)臨床特點,唇炎可分為急性發(fā)作期、緩解期及間歇期。

    3.1 急性發(fā)作期

    急性發(fā)作期多見唇部焮紅腫脹、滲液滲血、糜爛、結(jié)痂等,患兒常訴疼痛明顯,舌紅苔黃,脈濡數(shù)。此期熱象明顯,病情急性進(jìn)展,應(yīng)發(fā)散郁火、利濕導(dǎo)熱以盡快控制癥狀,重用風(fēng)藥升陽散火、勝濕止癢。該階段常伴唇部滲液,可結(jié)合中藥濕敷治療以緩解癥狀。

    3.2 緩解期

    經(jīng)治療后病情進(jìn)入緩解期,唇部紅腫減輕,滲液減少,舌脈熱象較急性發(fā)作期不明顯。濕熱已清大半,此時治療以調(diào)攝陽氣為重點,謹(jǐn)慎使用苦寒之品,以防陽氣愈加受損致病情遷延。應(yīng)選用升陽化濕或溫陽益氣之法。若因脾虛內(nèi)濕繼續(xù)應(yīng)用風(fēng)藥升陽化濕,需注意風(fēng)藥辛散走竄可耗損脾陰,因此療程不宜過長,根據(jù)病情變化適時轉(zhuǎn)變治療重點;若濕熱得除后患者中焦虛寒之象明顯,則應(yīng)用甘溫藥物以顧護(hù)陽氣。

    3.3 間歇期

    間歇期常見唇部干燥、脫屑或色素沉著等,或可無任何臨床癥狀。但唇炎極易因飲食不節(jié)、季節(jié)更替等誘因再發(fā),因此在間歇期除飲食調(diào)護(hù)外,可視情況用藥鞏固療效。本階段用藥更強調(diào)固本,溫陽益氣以使陽氣生化有源、運行有度,以溫陽之法達(dá)到脾陽健運、五臟和諧的狀態(tài)。部分難治性小兒慢性唇炎的發(fā)病過程中,陽虛占主導(dǎo)因素,但標(biāo)實之證同樣不容忽略。疾病日久常合并陰傷或血瘀之證。因此臨床中也要注意聯(lián)合其他治法使用。如稍佐祛瘀、養(yǎng)陰之法,效果頗佳。小兒肌膚薄嫩,臟腑輕靈,藥物容易透達(dá),若辨證分期準(zhǔn)確,治法切中病機,用藥則隨撥隨應(yīng),效如桴鼓[8]。

    4 驗案舉隅

    患者,女,9歲,2020年11月2日初診?;純悍磸?fù)唇部紅腫疼痛2年,外院診斷為“唇炎”,對癥治療,癥狀仍反復(fù)。1周前患兒再發(fā)口唇紅腫,感瘙癢疼痛,滲液多,伴鱗屑??滔掳Y見:患兒上下唇紅腫,下唇皸裂, 可見滲液,無滲血,唇周皮膚潮紅伴輕度糜爛,舌紅,苔薄黃,邊有齒痕,脈濡數(shù),納眠可。平素大便2~3次/日,質(zhì)稍溏。中醫(yī)診斷為唇風(fēng),辨證為脾虛濕熱證,治宜升陽扶脾、祛風(fēng)除濕,方用自擬升陽除濕湯加減,處方:防風(fēng)10 g、荊芥穗10 g、蒼術(shù)10 g、白鮮皮10 g、甘草6 g、茵陳 10 g、黃芩5 g、廣升麻10 g、布渣葉10 g、茯苓15 g、甜葉菊1 g、大浮萍10 g,7劑,每日1劑,水煎至250 mL,飯后溫服,復(fù)煎后以藥液濕敷口唇。囑勿食辛辣刺激,注意防曬。

    2020年11月9日二診:患者自覺腫痛明顯減輕,環(huán)唇皮膚潮紅轉(zhuǎn)淡,無滲液,稍口干,大便2~3次/日,成形。原方去茵陳、黃芩,增葛根15 g。7劑,服法同前。

    2020年11月16日三診:患者癥狀基本消失,僅遺留唇部鱗屑,守上方,加白術(shù)、白扁豆各15 g、干姜9 g,14劑。繼續(xù)服藥兩周后患者唇部鱗屑較前減少,大便2次/日,余無不適,舌淡紅,苔薄白,舌邊齒痕較前減輕。守原方隨癥加減,服1個月后,患者上述癥狀基本消除。后電話隨訪,未再復(fù)發(fā)。

    按 患兒唇炎診斷明確,病程較長。一診時其口唇滲液多,唇周皮膚潮紅,結(jié)合舌脈,辨證為脾虛濕熱證?;純浩⒊2蛔?,攝食不慎或苦寒藥物影響致中陽不足,濕邪內(nèi)生,又陽虛不運,化熱生火,濕熱相合搏于口唇即發(fā)為急性期癥狀。此期濕熱癥狀明顯,故宣發(fā)郁火和升陽化濕并舉。二診時濕熱已去大半,效不更方,僅增升清陽之品而稍減清熱祛濕之藥,偏重促陽運行以疏導(dǎo)余火。三診時患兒癥狀基本消失,濕熱盡除但陽氣未復(fù),癥狀易反復(fù),需扶脾復(fù)陽以鞏固療效,故增溫陽健脾藥物。治療中始終以陽為本,辨證分期選擇治法,同時隨癥加減,終獲良效。

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