從“火郁發(fā)之”辨治小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎

王雅婷 郭琳 郭承偉

基金項(xiàng)目： 山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃(2019-0086)

作者單位： 250000 濟(jì)南，山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院[王雅婷(碩士研究生)]，中醫(yī)學(xué)院[郭琳(碩士研究生)]；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科(郭承偉)

作者簡(jiǎn)介： 王雅婷(1995- )，2019級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)五官科學(xué)、中醫(yī)眼科學(xué)。E-mail：sdzyydxwyt@163.com

通信作者： 郭承偉(1964- ), 博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療各種眼底病以及炎癥性眼病。E-mail：2729773696@qq.com

瞼腺炎大多由葡萄球菌感染引起，是一種急性、化膿性、結(jié)節(jié)性炎癥病變，近年來(lái)本病在兒童中的發(fā)病率日趨上升[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)瞼腺炎的臨床診治，發(fā)病早期多以熱敷配合抗生素外用，成膿期則行手術(shù)切開(kāi)排膿[2]。由于兒童抵抗能力較低，不注意用眼衛(wèi)生，加之依從性差，因而易致本病反復(fù)發(fā)作。復(fù)發(fā)性瞼腺炎病程較長(zhǎng)，并具有多發(fā)的臨床特點(diǎn)，治療頗為棘手，導(dǎo)致眼表結(jié)構(gòu)不同程度破壞，對(duì)患兒生理、心理帶來(lái)不良影響[3]。

1 傳統(tǒng)治法，重投寒涼，易致病情遷延反復(fù)

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于本病病機(jī)認(rèn)識(shí)多集中于脾胃積熱、外感風(fēng)熱、肝火上炎幾個(gè)觀點(diǎn)。《儒門事親》[4]云:“目不因火則不病。”火曰炎上，火的性質(zhì)屬陽(yáng)，具有升騰向上的特點(diǎn)，目居于人體高位，同氣相求，故易感火熱病邪。氣有余便是火，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁滯，脾胃內(nèi)蘊(yùn)伏火，胞瞼屬脾，脾胃伏火挾風(fēng)上擾胞瞼，發(fā)為本病?！躲y海指南·六氣總論》記載風(fēng)、暑、濕、燥、寒、火六氣皆能導(dǎo)致眼部疾病，“風(fēng)則流淚赤腫……火則紅腫壅痛”。瞼腺炎多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等火熱征象，清熱瀉火、調(diào)暢氣機(jī)、疏肝健脾是為醫(yī)家們普遍認(rèn)同的治療大法。王煒[5]提出小兒乃純陽(yáng)之體，脾胃積熱，肝氣失調(diào)加之外感風(fēng)熱導(dǎo)致郁而化熱，中焦熱盛。辨治小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎應(yīng)遵循清泄中焦，調(diào)達(dá)氣機(jī)的治法。蔡寅壽[6]、魏麗娟[7]、亢澤峰[8]認(rèn)為小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎病因多為脾胃積熱。俞鴻暉[1]認(rèn)為小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的病機(jī)虛實(shí)夾雜，脾虛邪乘，治療上以清熱健脾為要。邢曉青[9]認(rèn)為由于小兒脾胃不足，飲食不當(dāng)易生內(nèi)熱，肝火上炎，挾毒上犯導(dǎo)致小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎，治療當(dāng)清肝瀉火，調(diào)理脾胃。岳麗菁[10]認(rèn)為，小兒稚嫩，體質(zhì)虛弱，易感風(fēng)熱病邪，邪氣客于胞瞼阻滯脈絡(luò)；小兒胃腸虛弱，容易積食積熱；風(fēng)熱上攻、脾胃積熱故易病發(fā)瞼腺炎，治用中藥熏蒸改善循環(huán)、清熱解毒。喻京生[11]提出小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎多因外感風(fēng)熱、脾失健運(yùn)導(dǎo)致，治療應(yīng)以疏風(fēng)清熱、益氣健脾為治則。

傳統(tǒng)治療上常以清熱解毒、散結(jié)消腫為治療大法，選藥多以寒涼為主[12]。筆者認(rèn)為雖然導(dǎo)致小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的主要病機(jī)為脾胃郁火、外感風(fēng)熱，與各醫(yī)家認(rèn)識(shí)相同，但在治療方面不能把本病單純地定義為一種熱性病而重投寒涼以求速效，應(yīng)充分考慮到小兒體質(zhì)的特殊性。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，陽(yáng)氣較成人稚嫩，平素喜食生冷或過(guò)用寒涼清火藥物反而會(huì)傷及小兒陽(yáng)氣，脾失健運(yùn)，氣機(jī)愈加不暢，目中清陽(yáng)之氣不升則邪害空竅。過(guò)猶不及，此時(shí)寒涼藥不僅不能起到清泄火熱的作用，反而會(huì)涼遏氣機(jī)、閉塞玄府[13]，衛(wèi)陽(yáng)無(wú)以出入，則郁熱伏于脾胃。結(jié)合當(dāng)代小兒體質(zhì)特點(diǎn)分析，小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎臨床常見(jiàn)火郁征象，重投寒涼，阻礙邪氣透達(dá)，閉門留寇，導(dǎo)致余邪未清，脾胃伏火復(fù)感風(fēng)熱邪氣時(shí)，內(nèi)外合邪導(dǎo)致瞼腺炎反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。故治療上應(yīng)辨證求因，治病求本，不可一味地寒涼清火，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)火熱之勢(shì)，火郁發(fā)之，因勢(shì)利導(dǎo)發(fā)其郁滯，使邪有出路，郁火透達(dá)外出，達(dá)到治病求本、防止復(fù)發(fā)的目的。

2 “火郁發(fā)之”辨治小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的理論依據(jù)

“火郁發(fā)之”治療本病根本原則在于因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路?！盎鹩舭l(fā)之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》:“郁之甚者，治之奈何?木郁達(dá)之，火郁發(fā)之。”“火郁”即外感六淫或七情內(nèi)傷，久蘊(yùn)郁而化火，導(dǎo)致人體陰陽(yáng)氣血失調(diào)，氣機(jī)不暢，郁熱伏于體內(nèi)，不得外泄，變生諸病?！兜は姆āち簟分^:“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄端貑?wèn)》中提到的木、火、土、金、水五郁，原本指的是五行的郁滯，由于五運(yùn)之氣異常，出現(xiàn)太過(guò)、不及、相乘、相侮從而導(dǎo)致天地之間的氣化不利，氣機(jī)郁滯。依據(jù)天人相應(yīng)整體觀，五臟稟受于五行之氣，故人體的五郁指因五臟氣機(jī)郁滯而發(fā)的疾病。中醫(yī)認(rèn)為心屬火，取象比類，“火郁”主要指心火郁。汗為心之液，故王冰注:“發(fā)謂汗之，令其疏散”，通過(guò)發(fā)汗的方法，開(kāi)泄腠理、發(fā)散郁火，使火熱病邪能夠透達(dá)于外，達(dá)到祛除病邪的效果。

后世醫(yī)家在繼承王冰“發(fā)謂汗之”理論的同時(shí)，結(jié)合不同疾病的發(fā)病機(jī)理和感邪途徑對(duì)“發(fā)”的含義做出了進(jìn)一步的闡釋。張景岳認(rèn)為“發(fā)之”非獨(dú)止于汗也，亦可運(yùn)用解之、散之、升之、揚(yáng)之之法[14]。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中提到：“龍火郁甚于內(nèi)，非苦寒降沉之劑可治，則用升浮之藥，佐以甘溫，順其性而從治之，使勢(shì)窮則止?！鼻濉と~天士《葉選醫(yī)衡》云:“發(fā)者，發(fā)越也?！币騽?shì)利導(dǎo)，發(fā)其郁滯，使邪順利透達(dá)外出?？梢?jiàn)“火郁發(fā)之”不單純局限于汗法，其要旨在于順應(yīng)火熱之勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)不同的病癥表現(xiàn)辨證論治，發(fā)其郁滯，使邪有出路，以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、透達(dá)郁火外出的目的。對(duì)于小兒內(nèi)有余邪、脾胃郁火導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性瞼腺炎，以“火郁發(fā)之”為治則，因勢(shì)利導(dǎo)，既使邪有出路，又能從根本上祛除病因。

3 從“火郁發(fā)之”認(rèn)識(shí)小兒復(fù)發(fā)性瞼腺炎的病因病機(jī)

當(dāng)代醫(yī)家對(duì)于本病病機(jī)認(rèn)識(shí)多集中于脾胃積熱、外感風(fēng)熱、肝火上炎，清熱瀉火、調(diào)暢氣機(jī)、疏肝健脾是為醫(yī)家們普遍認(rèn)同的治療大法。但在治療方面不能把本病單純地定義為一種熱性病而重投寒涼以求速效，應(yīng)充分考慮到小兒體質(zhì)的特殊，基于“火郁發(fā)之”理論辨證論治。《靈樞·逆順?lè)适萜分杏涊d:“嬰兒者，其肉脆血少氣弱。”錢乙提出“臟腑柔嫩，易虛易實(shí)，易寒易熱”乃小兒的體質(zhì)特點(diǎn)，后世醫(yī)家萬(wàn)全在吸納錢乙理論的同時(shí)加以拓展，進(jìn)一步提出了小兒“五臟之中心、肝常有余，肺、脾、腎常不足”的理論。小兒陽(yáng)氣偏勝，感邪后易從陽(yáng)化熱，五臟強(qiáng)弱不均，心肝有余易生內(nèi)熱及脾常不足失于健運(yùn)易致脾胃伏火，決定了小兒容易病發(fā)瞼腺炎。雖然小兒陽(yáng)氣偏盛、生長(zhǎng)發(fā)育迅速，但和成人相比小兒的陽(yáng)氣仍是稚嫩的狀態(tài)。故小兒反復(fù)發(fā)作性瞼腺炎的病機(jī)為玄府閉塞、內(nèi)有余邪、脾胃郁火，針對(duì)病機(jī)分析治療上應(yīng)以疏導(dǎo)為主，清熱為輔，與“火郁發(fā)之”理論相契合。故擬以“火郁發(fā)之”為治則，運(yùn)用輕清升浮、辛溫發(fā)散之風(fēng)藥，意在順應(yīng)火熱之勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，疏達(dá)氣機(jī)，宣散郁火。

4 火郁發(fā)之，巧用風(fēng)藥

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》指出“其高者，因而越之”。在上在外的病變多采用升散的方法治療?！盎鹩舭l(fā)之”所謂“發(fā)之”亦是旨在通過(guò)宣通、疏導(dǎo)、升散、透達(dá)等方法因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)暢人體氣機(jī)，使內(nèi)熱得清，邪有出路，達(dá)到郁解熱散的效果。目居于高位，“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到也”[15]。風(fēng)藥以風(fēng)命名，應(yīng)自然氣化而生，其中蘊(yùn)含了豐富的氣化思想，法易水先生取象比類，風(fēng)藥具有“升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)”的特點(diǎn)[16]。正應(yīng)了“發(fā)之”之法，可以說(shuō)風(fēng)藥是以“火郁發(fā)之”理論為指導(dǎo)的，也是“火郁發(fā)之”理論在用藥方面的集中體現(xiàn)[17]。李東垣結(jié)合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中對(duì)不同氣味、升降藥物的論述，將藥物分屬五大類，其中“風(fēng)升生”指“味之薄者”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“味薄則通”，此等氣味之品法象春風(fēng)輕清升浮、發(fā)散走竄之性，能夠順應(yīng)火熱升騰之性，辛散宣達(dá)，因勢(shì)利導(dǎo)，發(fā)散郁火。且風(fēng)藥輕清升浮上行，可引藥力上行直達(dá)目竅，而起到治病增效的作用。費(fèi)伯雄言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，何郁之有?！币虼酥斡舯叵日{(diào)氣、肝主疏泄，為風(fēng)木之臟，風(fēng)藥能夠順應(yīng)肝的調(diào)達(dá)之性，升清陽(yáng)助運(yùn)脾，氣機(jī)順暢則郁火得散。故而臨床運(yùn)用“火郁發(fā)之”理論指導(dǎo)疾病治療時(shí)，對(duì)于風(fēng)藥的巧妙應(yīng)用至關(guān)重要。

5 臨證經(jīng)驗(yàn)

5.1 運(yùn)用“火郁發(fā)之”理論，旨在治病求本

臨證多選用錢乙瀉黃散為主方，配伍風(fēng)藥，加減化裁，臨床療效顯著。瀉黃散首見(jiàn)于《小兒藥證直訣》，錢乙瀉黃散是后世醫(yī)家王肯堂在瀉黃散的基礎(chǔ)上去石膏、梔子苦寒直折之藥，以“火郁發(fā)之”為治則，添辛溫發(fā)散之風(fēng)藥而成，可瀉脾胃伏火、辛散宣達(dá)、調(diào)暢氣機(jī)、治病增效[18]。葉桂《臨證指南醫(yī)案》記載：“脾宜升則健。”方中升麻味辛，屬風(fēng)藥范疇，能夠升陽(yáng)解表引藥力上行，起到治病增效，清熱解毒的作用；白芷、防風(fēng)性味辛溫發(fā)散、藥性輕靈，亦屬風(fēng)藥，意在順應(yīng)火熱之勢(shì)，通過(guò)宣通毛竅、發(fā)散表邪使邪有出路，調(diào)暢氣機(jī)，疏風(fēng)散脾火；黃芩疏達(dá)肝氣，清泄郁熱；枳殼理氣行滯；半夏降逆和胃、發(fā)表開(kāi)郁；石斛清熱養(yǎng)胃，諸藥配伍清中有散，降中有升。本方從小兒體質(zhì)入手，避免過(guò)用寒涼清火藥物導(dǎo)致目竅涼遏、郁熱留戀，基于“火郁發(fā)之”理論，巧妙運(yùn)用風(fēng)藥，因勢(shì)利導(dǎo)，疏達(dá)氣機(jī)，宣散郁火。

5.2 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，6歲6個(gè)月，2020年7月17日初診，主訴：雙眼紅腫疼痛15天?；純航?年反復(fù)出現(xiàn)雙眼瞼紅腫伴疼痛性硬結(jié)，先后成膿潰破約5～6次。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“復(fù)發(fā)性瞼腺炎(雙)”，給予抗生素滴眼液點(diǎn)眼、以清熱解毒為治則給予中藥口服治療，效不佳，紅腫消退后復(fù)起，并且每次發(fā)作病程逐漸延長(zhǎng)，遷延不愈，左眼瞼曾行手術(shù)切開(kāi)排膿治療1次。就診時(shí)右眼上瞼緣可見(jiàn)一大小約0.5 cm×0.3cm紅色腫塊，雙眼下瞼均可見(jiàn)有一大小約0.5 cm×0.5 cm紅色腫塊，左眼上瞼緣可見(jiàn)一條狀長(zhǎng)約0.5 cm的術(shù)后瘢痕?；純盒郧闊┰瓴话?，易感冒，納差、喜食生冷，夜寐欠安，手足心熱，小便黃，大便干，2～3日1行，時(shí)呈羊糞狀。舌紅苔厚膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性瞼腺炎(雙)；中醫(yī)診斷:麥粒腫(雙)，證屬脾胃伏火，兼夾外邪；治宜因勢(shì)利導(dǎo)、宣發(fā)郁火。方藥選用錢乙瀉黃散加減，組成：升麻、白芷、防風(fēng)各9 g，荊芥、黃芩、枳殼、火麻仁、石斛各6 g，半夏、甘草各3 g，7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。氧氟沙星眼膏適量涂患處，每日3次。

7日后復(fù)診，患兒眼部紅腫顏色變淺，硬結(jié)范圍較前明顯縮小，情緒平穩(wěn)，手足心熱癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)癥狀已無(wú)。去火麻仁、枳殼，繼服7劑。氧氟沙星眼膏適量涂患處，睡前1次。囑患兒注意用眼衛(wèi)生，忌辛辣、生冷刺激性食物。

后期隨訪至今麥粒腫無(wú)復(fù)發(fā)。

按 該患兒納差、平素喜食生冷，病后久服寒涼之品，更傷小兒陽(yáng)氣。涼遏氣機(jī)，玄府閉塞，衛(wèi)陽(yáng)無(wú)以出入，阻礙邪氣透達(dá)，閉門留寇，余熱未清，郁而化熱，致脾胃伏火。加之風(fēng)熱外襲，客于胞瞼，內(nèi)外合邪，煎灼津液，變生瘡癤，發(fā)為本病。胃不和則臥不安，患兒脾胃伏火，內(nèi)有郁熱，故夜寐欠安，手足心熱。四診同參，二便及舌苔脈象具為佐證，該患兒屬脾胃伏火，兼夾外邪證。僅用寒涼清火藥物不能從根本上解決問(wèn)題，致使病程逐漸延長(zhǎng)，遷延不愈，基于“火郁發(fā)之”理論，選用錢乙瀉黃散為主方加減，因勢(shì)利導(dǎo)，宣散郁火?；鹇槿饰陡剩瑲w脾、大腸經(jīng)，患兒大便干燥，故佐以火麻仁潤(rùn)腸通便。甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診患兒大便干結(jié)癥狀消失，脾胃伏火癥狀較前減輕，故前方去潤(rùn)腸理氣之火麻仁、枳殼。