化濕益氣活血治療心悸經(jīng)驗

顧紅巖 蘇鳳哲

作者單位： 101100 北京市通州區(qū)梨園衛(wèi)生院中醫(yī)科(顧紅巖)；北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(蘇鳳哲)

作者簡介： 顧紅巖(1978- )，博士，副主任醫(yī)師。北京市“首批優(yōu)秀扎根基層高層次人才”，首批“通州區(qū)高層次人才發(fā)展支持計劃”領(lǐng)軍人才。研究方向：中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥。E-mail：546806957@qq.com

通信作者： 蘇鳳哲(1957- )，博士，碩士生導(dǎo)師，第一批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療血液病、腫瘤，名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承研究。E-mail: sfz1234@163.com

心悸病是因外感或內(nèi)傷，致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或濕邪、痰飲、瘀血阻滯，心脈不暢，引起以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證[1]。因驚恐、勞累而發(fā)，時作時止，不發(fā)時如常人，病情較輕者為驚悸；若終日悸動，稍勞尤甚，全身情況差，病情較重者為怔忡。本病相當(dāng)于西醫(yī)的心動過速、心動過緩、早搏、房顫或房撲、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征及心功能不全、神經(jīng)官能癥等心律失常類疾病[2]。

心悸病中醫(yī)辨證為本虛標(biāo)實之證。其病位在心，涉及多個臟腑，即五臟六腑皆令人悸動，尤其與肝、脾、腎關(guān)系密切，病因多為氣虛、陰虛、血瘀、痰濁[3-4]。心悸的治療，諸如辛甘溫補振心陽、疏肝調(diào)血暢心脈、補氣健脾穩(wěn)心悸、調(diào)肺振心緩悸動、南北通調(diào)和陰陽、息風(fēng)穩(wěn)心止悸動等法不一而同[4]。蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室傳承國醫(yī)大師路志正教授的濕病理論，認(rèn)為治療心悸，祛濕是關(guān)鍵，化濕益氣活血為圓機活法，效果更佳。茲將應(yīng)用化濕益氣活血方治療心悸的臨床經(jīng)驗總結(jié)分享如下。

1 化濕為主，益氣活血為輔

心悸為本虛標(biāo)實之證。本虛為氣血陰陽諸虛，標(biāo)實為濕、痰、瘀作崇?！兜は姆āん@悸怔忡》中早有心悸當(dāng)“責(zé)之虛與痰”的理論。因虛生濕，濕聚為痰，痰阻血瘀。三者既是發(fā)病原因，又是病理產(chǎn)物，貫穿于心悸發(fā)生的全過程。濕、痰、瘀中，濕是源頭。濕為陰邪，其性黏膩、重濁，傷人彌漫而隱晦，極易損傷陽氣。清·葉桂《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞吩唬骸皾駝賱t陽微?！睗駛枤獬霈F(xiàn)兩種病變，一方面，陽氣被遏制，導(dǎo)致氣血運行受阻，心氣不能推動血液循環(huán)，心失所養(yǎng)則心悸；另一方面，濕盛損傷心陽，陽氣不足，寒邪凝滯，血行不暢而生瘀血，心脈瘀阻，心神擾動則心悸。故濕傷陽氣是心悸發(fā)病的根源，而心氣虛和心脈瘀阻是心悸發(fā)病的病理基礎(chǔ)。因此，濕是心悸發(fā)病的源頭，當(dāng)從濕治療心悸；但心陽不足和瘀血阻絡(luò)也是心悸的重要病因。所以治療心悸當(dāng)以化濕為主，益氣活血為輔。

1.1 化濕重調(diào)脾

濕的來源有內(nèi)外之分。外來之濕主要是源自天氣和地域之濕；內(nèi)生的濕邪則是因于脾胃功能失調(diào)，升清降濁紊亂導(dǎo)致濕蘊于中焦，濕濁上泛，隨胃氣上沖于心，或濕濁蒙蔽心竅則心悸不安。國醫(yī)大師路志正教授認(rèn)為，導(dǎo)致心悸的原因很多，病機各異，但從整體角度看，心悸與中焦失調(diào)關(guān)系最為緊密[5]。心與脾胃，經(jīng)絡(luò)相連，經(jīng)氣相通，互相影響；心與脾胃又為母子相生關(guān)系，功能相連，母病可及子，子病可及母；心主血，脾統(tǒng)血，二者共同完成血液在脈管中運行的功能[6]。脾胃主運化水谷精微，若脾胃虛弱，化生氣血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，可發(fā)為心悸；脾胃主運化水濕，若脾胃虛弱，運化失司, 則水濕停聚，濕聚為痰，痰濕阻滯經(jīng)脈，或痰飲上凌于心，或痰郁化火，痰火擾心, 均可致心悸；脾胃升清降濁功能失常，可導(dǎo)致全身氣機紊亂，影響心火下潛，肝氣條達(dá)，肺之宣降，腎之開合，氣機郁滯，血行不暢亦可發(fā)為心悸?；谝陨嫌^點，運用路志正教授調(diào)脾胃十八字方針“持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化?！盵7]，從調(diào)脾胃祛濕入手治療心悸，可收到事半功倍的效果。

1.2 益氣活血重宗氣

宗氣貫注于心肺而行呼吸，推動血液運行。宗氣源于肺之清氣，而脾胃化生的水谷精微之氣給予充養(yǎng)，又通過脾升胃降的功能，與肺、肝、腎協(xié)調(diào)將氣血輸送到全身。宗氣之所以統(tǒng)攝全身，主要靠脾胃升降功能支撐。脾胃化生的水谷精微物質(zhì)，充養(yǎng)宗氣，養(yǎng)心之體。脾胃運化、輸轉(zhuǎn)的作用，協(xié)肝氣升而肺氣降，形成心之用，展胸中大氣，推動血液運行。若胸中大氣匱乏，胸陽不振，則氣難以接續(xù)，是心悸不能緩解的原因。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“是大氣者，原以元氣為根本，水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟也……大氣者，內(nèi)氣也……大氣既陷，而心無所附麗也?！庇衷疲骸按藲庖惶?，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思，為之頓減?！睆堝a純強調(diào)胸中大氣在心悸發(fā)生的作用，創(chuàng)立升陷湯系列方劑，如升陷湯(黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)、回陽升陷湯、醒脾升陷湯等，以黃芪為主，補氣、升氣，又以“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引天氣之陷者自右上升。至其氣分虛極者，酌加人參”。后世諸家使用張錫純之升陷湯加減治療心悸取得了明顯效果[8-9]。因此，治療心悸亦當(dāng)重視宗氣的作用。

1.3 定悸要安神

心悸患者往往自覺心中悸動不安，同時伴有抑郁、焦慮等不良情緒，二者形成惡性循環(huán)，致心悸頻發(fā)，故安神應(yīng)當(dāng)貫穿于心悸治療的始終[10]。心悸為神不安之象，不論心悸病人是否有失眠、心煩等癥狀，均要加用安神之品[11]。一項研究顯示安神藥在臨床中醫(yī)藥治療心悸的使用頻率可高達(dá) 66.7%。臨床報道顯示在補虛祛邪的基礎(chǔ)上適當(dāng)輔以安神對心悸的治療有重要意義[12-13]。

總之，治療心悸，應(yīng)以調(diào)中焦為本，祛濕、痰、瘀為標(biāo)；同時，應(yīng)重視振奮胸陽和安神定悸的治療作用。健脾祛濕，益氣活血，溫通胸陽，安神定志也是治病求本、標(biāo)本同治的精準(zhǔn)治法。

2 化濕益氣活血方臨床運用

2.1 調(diào)理升降、祛除濕濁

患者，男，38歲，2019年6月27日因心悸2月余到蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室就診?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴口苦，胃脹、反酸，睡眠不佳，大便正常，舌紅苔薄白，脈沉弦。血壓：130/70 mmHg。2019年3月14日曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查，診斷：萎縮性胃炎，十二指腸炎。24小時心動圖提示：室性早搏，24小時出現(xiàn)5003次。中醫(yī)診斷為心悸病，辨證為脾虛濕滯、濕濁上犯。方用化濕益氣活血湯加減。處方：太子參15 g、丹參15 g、苦參10 g、法半夏10 g、砂仁后下12 g、木香12 g、生白術(shù)15 g、合歡皮20 g、炒棗仁30 g、茯神30 g、炒枳實15 g、炒麥芽20 g、陳皮12 g、高良姜10 g、蒲公英20 g、海螵蛸15 g、荷葉12 g。服藥14劑后，患者自訴心悸明顯緩解，仍時有胃脹，胃酸上泛，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅根部黃膩，脈沉弦。原方去陳皮、高良姜加干姜12 g、黃芩10 g、大腹皮15 g。后又在上方基礎(chǔ)上加減用藥21劑諸癥好轉(zhuǎn)。停藥2月時因胃病再次復(fù)發(fā)，繼以上法調(diào)理半月好轉(zhuǎn)。2019年12月18日在醫(yī)院偶遇患者，自訴早搏未復(fù)發(fā)。

按 本案為慢性萎縮性胃炎的心悸患者，以胃不適則心悸發(fā)作為特點。從病史和癥狀看屬于脾胃升降功能失常，濕濁上泛導(dǎo)致心悸。當(dāng)心胃同治，方用自擬化濕益氣活血湯。該方由香砂六君子湯加益氣活血、安神定悸之品變化而成，意在調(diào)脾胃升降，祛濕化濁，安神定悸。方中以香砂六君子湯健脾和胃、升清降濁，輔以荷葉芳化濕濁，苦參清熱燥濕，高良姜溫胃散寒祛濕。全方以化濕為中心，重在調(diào)理脾胃升降、祛除濕濁。

2.2 補益脾腎、祛濕定悸

患者，女，56歲，2019年1月9日因心悸半年余就診于蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室?；颊甙肽昵耙蛩卟患殉霈F(xiàn)心悸，伴乏力，容易受驚，平時納可，大便1日1～2次，多數(shù)不成形，腰酸，偶發(fā)下肢浮腫，舌淡苔白膩，脈沉無力。血壓：130/80 mmHg。中醫(yī)診斷為心悸病，辨證為脾腎俱虛，濕濁內(nèi)停，心失所養(yǎng)。處方：太子參15 g、丹參15 g、苦參12 g、法半夏10 g、砂仁后下10 g、木香12 g、炒白術(shù)15 g、炒蒼術(shù)15 g、煅牡蠣先煎20 g、茯苓30 g、干姜10 g、補骨脂12 g、茯神20 g、生龍齒先煎20 g、珍珠母先煎20 g。服藥7劑，自訴藥后睡眠可，心悸減輕，伴乏力，大便仍不成形，1日1～2次。舌淡苔白膩，脈沉弦。原方減木香，加肉豆蔻12 g、生山藥20 g。繼以補氣化濕、重鎮(zhèn)定悸法調(diào)理，1個半月后心悸未在發(fā)作，體力有所改善。2019年8月患者因睡眠不佳而心悸復(fù)發(fā)再次就診。繼以原方加減用藥7劑后，心悸消失，后期繼續(xù)加減用藥半年，至今未復(fù)發(fā)。

按 本案為老年女性，肝腎已虛，腎虛則水濕不化；又脾胃功能失調(diào)，脾虛生濕；濕阻心脈，傷及心陽，心氣虛不能推動血行而成瘀血；濕瘀阻滯心脈，心失所養(yǎng)則悸動不安。治以補益脾腎、祛濕定悸之法。本病案初起以失眠為誘因，后又因失眠復(fù)發(fā)。故其心悸病的發(fā)作與神不安有關(guān)，神不安則源于腎虛易驚、脾虛意亂，故補腎重鎮(zhèn)則神安志定，補脾祛濕則意定心緩，頑固心悸隨之而解。因此，應(yīng)在緊扣脾腎兩虛濕重這一關(guān)鍵病機的同時，時刻不忘安神定悸，惟有以健脾益腎、化濕利水、重鎮(zhèn)安神定悸為大法，才能達(dá)到藥到病除、屢戰(zhàn)屢勝的療效。

2.3 通陽宣痹、祛濕化濁

患者，女，67歲，主訴心悸伴胸悶、氣短2年余，2019年9月19日就診于蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，伴有胸悶、氣短，不能平臥，偶有頭暈、頭痛，寐安，食欲不振，腹脹，大便正常，雙下肢按之浮腫，舌紅苔薄白，脈沉弦?；颊呒韧新晕秆撞∈?0年，風(fēng)濕性心臟病史2年。血壓：128/70 mmHg。2019年8月3日心臟彩超示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣重度反流，肺動脈高壓。頸動脈彩超示：雙頸動脈斑塊。中醫(yī)診斷為心悸病，辨證為脾虛濕盛，胸陽不振，濕濁攻心。處方：太子參15 g、生黃芪30 g、丹參15 g、苦參12 g、瓜蔞15 g、薤白15 g、法半夏10 g、砂仁后下10 g、木香10 g、川牛膝20 g、補骨脂12 g、炒白術(shù)15 g、炒蒼術(shù)15 g、澤瀉15 g、香附12 g、茯神30 g、川芎12 g。服藥7劑后自訴心悸、發(fā)憋、氣短明顯好轉(zhuǎn)，頭痛、頭暈未作，走路時間長后有心前區(qū)不適感，伴心煩急躁，寐安，大便不成形，1日2次，舌紅苔薄白，脈沉弦。原方減木香、香附，加生龍骨先煎20 g、生山藥15 g。繼以前方加減治療1個半月后諸癥緩解停藥。2019年12月隨訪，患者自訴早搏未復(fù)發(fā)。

按 本案患者年老體弱，本已肝腎不足；且患有慢性胃炎20年，故脾胃功能失調(diào)；復(fù)有風(fēng)濕性心臟病2年，故胸陽不振。脾胃虛則生濕，腎虛則水飲不化，胸陽不振則飲停胸中；痰濕水飲瘀阻心陽，心失所養(yǎng)遂悸動不安。本病為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛、脾虛、腎虛為主，標(biāo)實以水濕、瘀血為要。脾虛濕重，胸陽不振，濕濁上泛，氣滯血瘀，濁氣攻心為其基本病機。脾虛、胸陽不振，濕濁內(nèi)泛為本病的關(guān)鍵。治以健脾祛濕化濁、通陽宣痹活血之法，方用自擬化濕益氣活血湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，以化濕為主，益氣活血為輔，兼顧宗氣以宣痹通陽散結(jié)。諸藥合用，健脾益腎以化濕利水，通陽散結(jié)以豁痰下氣，使?jié)駶峄?、水氣消、血瘀散，則心脈氣充血暢，心有所養(yǎng)，心悸自止。 化濕益氣活血法是蘇鳳哲名老中醫(yī)工作室治療心悸的常用方法，在此基礎(chǔ)上，形成了化濕益氣活血湯基本方。該方由香砂六君子湯減陳皮、炙甘草加丹參、苦參、蒼術(shù)、干姜，變茯苓為茯神化裁而來。其中黨參易以太子參，與丹參配伍，意在益氣活血；茯苓易以茯神，一在健脾祛濕，二在安神定悸；苦參清熱燥濕，藥理顯示其有抗心律失常之功；蒼術(shù)可健脾燥濕，為燥濕要藥，無論濕阻中焦、濕在肌膚還是濕注下焦均可配伍用之；蒼術(shù)與白術(shù)為對藥，蒼術(shù)苦溫辛烈，偏于平胃運脾，燥濕力勝，白術(shù)甘溫性緩，偏于補脾益氣，健脾之力強，二藥伍用，健脾和胃之力倍增，為祛中焦之濕良藥；干姜能溫中散寒，為溫暖中焦之主藥，與太子參、炒白術(shù)配伍寓有理中湯之意，可溫化脾胃之寒濕。縱觀全方，以健脾益氣、和胃理氣之香砂六君子湯和溫中祛寒、補氣健脾之理中湯為基礎(chǔ)，意在恢復(fù)中焦運化水濕之功，增強健脾化濕之效；同時輔以益氣活血、安神定悸之法。使?jié)窕錾ⅲ瑒t氣充血旺，心悸自消。同時本方也體現(xiàn)了路志正教授“治濕不唯溫、燥、化、宣、通、滲，還應(yīng)兼顧調(diào)理臟腑氣機”的化濕理念[14-15]。

3 結(jié)語

心悸的病機復(fù)雜，總體為本虛標(biāo)實之證。受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和心主血脈的影響，現(xiàn)代醫(yī)家多從瘀論治心悸，過于強調(diào)活血化瘀法，而忽略了濕邪對心悸病的致病作用。殊不知，心悸往往是濕瘀阻絡(luò)，且瘀血的形成與濕密切相關(guān)。濕邪是心悸病發(fā)病的根源。濕為瘀的載體，二者往往互相膠著，不易分離。故治療心悸首當(dāng)化濕，其次才是益氣活血和振奮心陽。

本病的根源為因虛生濕。因虛生濕的“虛”，首先是脾虛，再者是腎虛，其次是宗氣虛。無論是內(nèi)生痰濕瘀血，還是宗氣不足導(dǎo)致痰瘀阻絡(luò)心脈，均與脾虛有關(guān)。且濕雖可阻滯肢體肌表和三焦任何部位，但以濕阻中焦脾胃為主，中焦受阻，失于運化則濕濁更甚，故祛濕重在調(diào)脾。

心悸為本虛標(biāo)實之證，補虛瀉實為其根本治療大法，組方應(yīng)以化濕為主，佐以益氣活血、安神定悸之品?；瘽窨蛇x用香砂六君子湯和理中湯之屬；益氣活血可加黃芪、太子參、丹參、川芎等；安神定悸可選茯神、炒棗仁、合歡皮、柏子仁、生龍齒等；胸陽不振者可合瓜蔞薤白半夏湯治療；寒濕重者可加補骨脂、淫羊藿、肉豆蔻、山藥、澤瀉等溫腎利濕。

在采用化濕益氣活血法治療心悸的過程中，尤其要把握好標(biāo)實和本虛的輕重緩急，這關(guān)系到用藥的寒、熱、溫、涼和補虛藥、瀉實藥的比例輕重。在臨床中，只有在把握好標(biāo)本的關(guān)系，掌握好標(biāo)、本的定性、定位、定量、演變轉(zhuǎn)化關(guān)系，方能在心悸的治療中運籌帷幄，立于不敗之地。