急性心肌梗死護理質(zhì)量敏感性指標的研究進展

蘭 嵐，楊 丹，劉 君，尤 敏，張 婷

湖州師范學院護理學院,浙江 313000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見的心血管疾病，已成為一個全球性的健康問題，病人發(fā)病后心功能很難恢復至正常水平，將長期處于帶病生存狀態(tài)，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019 概要》[2]指出，自2005 年開始，我國急性心肌梗死病人死亡率總體呈快速上升態(tài)勢。護理作為醫(yī)療體系中的重要元素之一，其質(zhì)量對急性心肌梗死病人的救治效果及預后有重大影響。護理質(zhì)量敏感性指標可以對護理質(zhì)量進行數(shù)據(jù)化的評價與檢測，最終影響護理實踐及病人健康結(jié)局[3]。目前，國內(nèi)外已有多項研究致力于構(gòu)建和完善急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標，以評估并改進護理質(zhì)量。Donabedian 的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型是目前護理質(zhì)量敏感性指標構(gòu)建的主要框架，可以評估護理措施、人員配置與病人結(jié)局之間的關(guān)系，以保證病人安全并提高護理質(zhì)量[4]?，F(xiàn)對國內(nèi)外急性心肌梗死護理質(zhì)量敏感性指標進行綜述，以期為國內(nèi)構(gòu)建系統(tǒng)、科學的護理質(zhì)量敏感性指標提供相關(guān)經(jīng)驗及借鑒。

1 急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標的評價體系

美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA)引入Donabedian 提出的質(zhì)量模型，把護理質(zhì)量敏感性指標擴展到結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個維度，率先提出護理質(zhì)量敏感性指標的概念，并創(chuàng)建美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫以采集相關(guān)質(zhì)量信息[5]。2000 年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）與美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）首次基于循證針對急性心肌梗死提出了14 項護理質(zhì)量指標，其中9 項為過程指標，5 項為結(jié)果指標，并為結(jié)構(gòu)指標的構(gòu)建提出了相關(guān)建議[6]；2006 年，正式發(fā)布第一套完整的急性心肌梗死質(zhì)量評價指標[7]，在2008 年和2017 年分別進行了更新[8]，最終確定了24 項質(zhì)量指標[9]。2003 年，加拿大心血管協(xié)會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）制定并發(fā)布了加拿大第一套急性心肌梗死質(zhì)量指標[10]，但其中結(jié)構(gòu)指標發(fā)布之后未被加拿大醫(yī)院廣泛使用，因此，2008 年更注重于對護理過程指標及結(jié)果指標進行更新，最終確定38 項質(zhì)量指標[11]。2017 年，歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)急性心血管護理協(xié)會(Association for Acute Cardiovascular Care，ACVC)開發(fā)了一套針對急性心肌梗死的質(zhì)量指標，并在不同人群中進行了評估[12]。隨后基于經(jīng)驗的累積及支持證據(jù)的變化，2020年的修訂版本將原來的20個質(zhì)量指標增加至26個，并將其分為7 個不同護理領(lǐng)域：中心組織、再灌注治療、院內(nèi)風險評估、抗血栓治療、二級預防、病人滿意度、結(jié)果與綜合質(zhì)量指標[13]。通過回顧發(fā)現(xiàn)，美國最早開始建立急性心肌梗死護理敏感性指標,并不斷進行更新與完善；歐洲及北美洲的其他發(fā)達國家也都建立了較為系統(tǒng)、科學的急性心肌梗死護理敏感性指標體系,廣泛應用于臨床以指導護理實踐。

我國急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建處于起步階段，尚未形成完整的體系，2012 年才開始出現(xiàn)相關(guān)指標的構(gòu)建研究。陳華麗等[14]建立了涵蓋護理全過程的急性心肌梗死護理質(zhì)量敏感性指標，包含3 個一級指標、19 個二級指標、36 個三級指標。馮金星等[15]根據(jù)Donabedian 的質(zhì)量模型構(gòu)建了急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）急救護理質(zhì)量評價指標體系，包括3個一級指標、16 個二級指標、48 個三級指標，并確定了各指標權(quán)重。李瑞艷等[16]基于德爾菲法構(gòu)建了急診科急性心肌梗死護理質(zhì)量指標體系，最終確定3個一級指標、14 個二級指標、47 個三級指標，該研究主要聚焦于急診救治時各個環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量評價。梳理既往研究發(fā)現(xiàn)，我國研究主要關(guān)注急性心肌梗死的急救護理質(zhì)量，下一步應針對疾病全程從醫(yī)療環(huán)境、護理過程、病人結(jié)局3 個方面構(gòu)建系統(tǒng)、完善的急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標。

2 急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標的內(nèi)容

2.1 結(jié)構(gòu)維度 結(jié)構(gòu)即照護環(huán)境屬性，包括組織構(gòu)架、物力和人力資源配備等[17]。急性心肌梗死結(jié)構(gòu)指標最重要的是構(gòu)建相對穩(wěn)定的醫(yī)療支持環(huán)境以提高救治效率及縮短再灌注時間。歐洲心臟病學會建議通過完善的中心組織管理體系，基于當?shù)丨h(huán)境、醫(yī)院特征和區(qū)域內(nèi)的轉(zhuǎn)移能力確定最佳護理路徑，并制定了快速診斷、院前心電圖記錄和解釋、直達導管室等具體指標以縮短再灌注時間[13]。中國胸痛中心通過整合院內(nèi)外資源和技術(shù)為急性胸痛病人提供快速診療通道，最大限度縮短急性心肌梗死病人再灌注治療時間[18]?！吨袊赝粗行馁|(zhì)控報告（2019）》顯示，建立了胸痛中心的醫(yī)院2019 年再灌注治療的比例已達到77%，病人入門至導絲通過（D2W）時間從2016 年的78 min 下降到71 min，顯著縮短了急性心肌梗死的救治時間并提高了救治效率[19]。雖然中國胸痛中心建設(shè)指南及專家共識對醫(yī)療水平、處理方法、時間控制等方面有嚴格規(guī)范，卻較少提及護理質(zhì)量對急性心肌梗死病人救治的影響。張月等[20]參考《中國胸痛中心認證標準》，根據(jù)急性心肌梗死疾病進程、護理要點及其延續(xù)性，將多學科協(xié)作模式納入指標的制訂中，構(gòu)建了包括急診、導管室、病房3 個階段的護理質(zhì)量敏感性指標。目前國內(nèi)的結(jié)構(gòu)指標主要包括組織、人員結(jié)構(gòu)、知識技術(shù)和環(huán)境設(shè)施等方面，并未基于胸痛中心進行護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建研究，而規(guī)范化、流程化、高質(zhì)量的護理質(zhì)量管理十分重要，日后應完善整體護理流程并建立相應的護理質(zhì)量評價體系以提高護理質(zhì)量。

2.2 過程維度 過程描述的是病人接受的醫(yī)療照護及其他補充性活動[17]，急性心肌梗死過程指標包括再灌注時間、心臟康復、健康教育和延續(xù)護理等方面。國外將過程指標分為再灌注治療、院內(nèi)風險評估、抗血栓治療、二級預防4 個方面，國內(nèi)主要關(guān)注入院護理評估、動態(tài)病情觀察、相關(guān)檢查完成及時性、使用藥物的準確性、臨床相關(guān)護理措施及健康教育等。

2.2.1 再灌注治療 STEMI 治療的關(guān)鍵是病人發(fā)病后盡快實施再灌注治療，其獲益程度依賴于時間，是影響STEMI 病人生存率及預后的重要因素[21]。盡快實施包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和溶栓治療在內(nèi)的再灌注治療已成為急性心肌梗死護理質(zhì)量評價的重要指標。美國心臟協(xié)會與歐洲心臟病學會針對再灌注治療提出了相對一致的護理質(zhì)量指標，主要包括從癥狀開始到確診耗時＜12 h 的STEMI 病人中接受再灌注治療的比例和及時再灌注病人的比例，其中“及時”的具體要求為：①對于接受溶栓治療的病人，從第1 次醫(yī)療接觸到溶栓的時間＜30 min；②對于接受PCI 治療的病人，從第1次醫(yī)療接觸到實施PCI 的時間＜90 min；③對于進行轉(zhuǎn)運的病人，非PCI 醫(yī)院停留時間（door-in-door-out,DIDO）＜30 min[9,13]。國內(nèi)基于再灌注治療構(gòu)建的護理質(zhì)量敏感性指標更關(guān)注各項檢查及護理操作的及時性，如馮金星等[15]提出病人入院后10 min 完成心電圖率，病人入室30 min 內(nèi)開出醫(yī)囑后2 min 內(nèi)正確給藥率、病人入室后5 min 內(nèi)規(guī)范建立靜脈通道執(zhí)行率等指標。李瑞艷等[16]提出心電圖完成（從病人入院到完成心電圖）≤10 min、檢驗肌鈣蛋白及肌酸激酶及其同工酶（CK-MB）完成(從抽血到出結(jié)果）≤60 min、遵醫(yī)囑準確及時使用溶栓藥（溶栓藥從醫(yī)囑下達到給病人使用時間＜5 min 等）指標。這些指標充分表明了急性心肌梗死病人的救治重點在于時間節(jié)點的把控，必須有效地縮短病人進行再灌注治療的等待時間。因此，針對STEMI 病人再灌注治療的護理工作應做到快速、及時與規(guī)范，應進一步細化再灌注時間并測量其不同組成部分(如撥打急救電話時間、首次醫(yī)療接觸時間、到達PCI 醫(yī)院時間、導絲通過時間等)，對其整體護理路徑進行評估與改進，以優(yōu)化并完善護理流程，從而縮短再灌注時間，提高急性心肌梗死病人的護理質(zhì)量。

2.2.2 心臟康復 急性心肌梗死病人早期心臟康復對減少急性心肌梗死后的心室重塑，降低其再發(fā)生率、遠期病死率及減輕病人負性情緒尤為重要[22]。心臟康復通過個體化康復程序，控制心血管疾病的危險因素、維持并提高心血管健康水平,使病人達到理想的生理、心理和社會功能狀態(tài)，從而提高病人的生活質(zhì)量[23]。因此對于心臟康復護理質(zhì)量的評價極為重要。美國心臟協(xié)會將出院前接受心臟康復治療的病人比例作為質(zhì)量指標[9]。目前，國內(nèi)研究主要關(guān)注早期心臟康復，《急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南》推薦對完全血運重建、無心律失常且血流動力學穩(wěn)定的急診PCI 術(shù)后的急性心肌梗死病人及早進行Ⅰ期康復（院內(nèi)康復期）[24]。王洪梅等[25]為客觀評價心臟康復護理質(zhì)量構(gòu)建了完整的心臟康復護理質(zhì)量評價指標體系，其中權(quán)重最高的三級測量指標為運動康復執(zhí)行率，其次是運動方案的個體化實現(xiàn)率。徐云云等[26]也提出將每周運動時間達到150 min 的病人比例作為測量指標，充分說明了運動是心臟康復的關(guān)鍵。相比較而言，運動康復執(zhí)行率及運動方案的個體化實現(xiàn)率作為運動過程的監(jiān)測指標更為科學、全面。除此之外，王洪梅等[25]還提出了危險因素評估準確率、心血管功能評估準確率、運動風險評估準確率和心血管危險因素控制達標率等權(quán)重較高的指標，強調(diào)了準確評估病人心血管功能及危險因素的重要性，日后可從護士評估的準確率方面評價心臟康復的護理質(zhì)量，以規(guī)范護士的護理行為，提高護理質(zhì)量。

2.2.3 健康教育 健康教育可提高急性心肌梗死病人的疾病認知，促進病情康復[27]。國內(nèi)多項研究將健康教育作為二級指標，并將其進一步細化為：有向病人及家屬宣教體位與活動的具體要求、病人活動的依從性、有飲食具體要求的指引、病人飲食的依從性、有預防排便困難/協(xié)助解決排便困難的具體措施、病人排便的依從性等三級指標[15]。急性心肌梗死病人的健康教育主要包括戒煙宣教、預防便秘及飲食建議等。吸煙是急性心肌梗死最重要的危險因素之一，美國心臟協(xié)會在最新版質(zhì)量指標發(fā)布前一直將戒煙咨詢作為急性心肌梗死病人的護理質(zhì)量指標之一，后因在美國該項測量指標已發(fā)展得十分成熟，因此被刪除[9]。徐云云等[26]則將戒煙率作為心臟康復的測量指標，強調(diào)其對急性心肌梗死病人的重要性。已有研究表明便秘是急性心肌梗死的重要誘發(fā)因素，因此，預防或減少心肌梗死病人便秘發(fā)生并規(guī)范護理人員的排便管理十分重要[28]。江蘇省護理學會將急性心肌梗死病人便秘發(fā)生率作為護理質(zhì)量管理的專科監(jiān)測指標，日后應通過護理質(zhì)量敏感性指標對病人排便情況進行科學化、精細化的評估及監(jiān)測,從數(shù)據(jù)的變化直觀、有效地反映護理效果，并在臨床中進行推廣。

2.2.4 延續(xù)護理 急性心肌梗死病人行PCI 術(shù)后病情相對穩(wěn)定，需要長期的后續(xù)治療，在此過程中對病人進行有效隨訪和復查十分重要[29]。延續(xù)護理可以通過綜合有效的護理干預，使病人在不同醫(yī)療環(huán)境中得到協(xié)作性和延續(xù)性的照護，目的是幫助并監(jiān)督病人建立健康的生活模式，降低疾病再住院率[30]。劉雪梅等[31]構(gòu)建了急性心肌梗死病人PCI 術(shù)后延續(xù)護理的質(zhì)量指標，其中權(quán)重較高的指標包括血脂水平達標率、服藥依從性達標率、戒煙限酒達標率、個性化隨訪形式和隨訪應答率等。王靜等[30]則將藥物、營養(yǎng)、運動、心理、行為干預執(zhí)行率、延續(xù)方案執(zhí)行率、隨訪及時率、隨訪內(nèi)容全面和隨訪記錄準確率等作為檢測指標。由此可見，目前相關(guān)研究關(guān)注較多的是病人健康生活方式的落實情況及隨訪質(zhì)量。我國常見的隨訪方式主要包括家庭訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡隨訪、門診隨訪和社區(qū)管理等[32]，醫(yī)護人員可根據(jù)病人病情、意愿及需求選擇不同的隨訪方式對急性心肌梗死病人進行延續(xù)護理，以更好地完善并落實隨訪工作，保障其延續(xù)護理質(zhì)量。

2.3 結(jié)果維度 結(jié)果指標反映醫(yī)療服務后對服務對象所產(chǎn)生的影響[33]。急性心肌梗死病人的結(jié)果指標主要包括病人滿意度、并發(fā)癥和護理不良事件發(fā)生情況等，其中受到國內(nèi)外普遍關(guān)注的指標是病人滿意度。尊重并重視病人的個人偏好及需求，將病人需求納入臨床決策中是提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵要素[34]。病人滿意度從病人的角度衡量其對于接受的醫(yī)療服務的反應與結(jié)果，可以更全面地衡量護理質(zhì)量。歐洲心臟病學會急性心血管護理協(xié)會建議從病人反饋的疾病信息和健康相關(guān)生活質(zhì)量的評價兩個方面評估病人滿意度[13]，而病人報告結(jié)局（patient-reported outcomes,PROs）直接來自病人本人，是對自身健康狀況及其健康相關(guān)方面的主觀反應，無須醫(yī)生或其他護理人員進行解釋[35]。PROs 重視病人的主觀感受,從病人的角度獲取臨床相關(guān)資料,因此歐洲心臟病學會急性心血管護理協(xié)會建議將PROs 作為護理質(zhì)量指標。使用疾病相關(guān)的自我報告問卷或量表收集病人癥狀、功能狀態(tài)、疾病相關(guān)知識、健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life,HRQOL）等信息，并通過病人滿意度問卷（patient satisfaction questionnaire，PSQ）對其進行測量，以評估病人滿意度[13,36]。國內(nèi)目前的研究普遍將病人滿意度作為急性心肌梗死病人的護理質(zhì)量敏感性指標之一。而馮金星等[15]認為，醫(yī)生對急性心肌梗死的急救護理工作的滿意度也很重要，因此將病人滿意度改為了滿意度。除此之外，邱果[37]的研究將滿意率作為結(jié)果指標，但滿意率作為結(jié)果指標較為單一，不能對病人具體的主觀感受進行全面的評估，而把病人滿意度作為結(jié)果指標更為科學，評估病人滿意度時應考慮多方面因素，盡量對病人的健康狀態(tài)及其主觀感受進行全方位的評估，從而更全面地評價護理質(zhì)量。

3 小結(jié)

急性心肌梗死病人從發(fā)病開始的急救護理工作直至出院后的延續(xù)護理整個醫(yī)療過程，亟待建立統(tǒng)一、完善的護理質(zhì)量敏感性指標以規(guī)范全流程的護理行為并促進護理質(zhì)量監(jiān)測。目前，國內(nèi)急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標的構(gòu)建尚處于起步階段，指標雖具有一定的科學性，但尚未進行大規(guī)模的臨床實踐以檢測其敏感性與實用性。日后不僅需要針對疾病全程構(gòu)建系統(tǒng)、完善的急性心肌梗死病人護理質(zhì)量敏感性指標，更要將其廣泛應用于臨床以指導實踐。