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    論厚樸麻黃湯所治為肺脹病外邪夾飲證

    2023-01-02 06:11:30梁煒琦姜元安
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:化飲麻黃湯肺脹

    梁煒琦 姜元安

    厚樸麻黃湯出自《金匱要略·肺癰肺痿咳嗽上氣》篇,篇中只有一句“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”,令人難以理解其病證和方義。古今醫(yī)家雖以不同方法解析本方,但尚未能全面展現(xiàn)張仲景病證方藥環(huán)環(huán)緊扣的辨證論治思想。而該方亦曾載于《備急千金要方》,兩書(shū)所載本方藥物組成及煎服法大致相同,惟條文所載之證候略有不同,《千金要方》為“咳逆上氣胸滿,喉中不利如水雞聲”。故本文參考兩書(shū)所載,并以仲景對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)為基點(diǎn),從肺脹病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,重新解析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其治法。

    1 古今醫(yī)家對(duì)于厚樸麻黃湯條文與方義的解析

    對(duì)于厚樸麻黃湯證治的相關(guān)研究,古今醫(yī)家大致上是運(yùn)用“以方測(cè)證”或“以脈測(cè)證”之方法,亦有試圖透過(guò)剖析肺癰初期病機(jī)來(lái)認(rèn)識(shí)本方之證治。

    1.1 “以方測(cè)證”推斷本方治療外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲及肺脹

    “以方測(cè)證”,就是根據(jù)本方所具之藥反推本方所治之證。當(dāng)中主要有三種看法,包括治療外寒內(nèi)熱、外寒內(nèi)飲及肺脹。治療外寒內(nèi)熱方面,王三虎[1]認(rèn)為厚樸麻黃湯應(yīng)是治療肺癌兼表證,外寒內(nèi)熱。謝梅軒[2]、柯穎等[3]及魏佳明等[4]則指出此屬溫清法,治療飲熱偏上而近于表。而外寒內(nèi)飲方面,周蓉蓉等[5]認(rèn)為本方溫肺化飲,治療外寒內(nèi)飲證,偏于痰多喘逆證較重者。程松等[6]則認(rèn)為厚樸麻黃湯是以麻黃、厚樸、杏仁組成的角藥為核心部分,具有理氣化痰、宣肺平喘之功。馬家駒等[7]認(rèn)為小青龍湯、射干麻黃湯及厚樸麻黃湯三方方藥高度相似,所治皆屬太陽(yáng)太陰合病的外邪里飲證。喻方亭[8]指出厚樸麻黃湯重用厚樸降逆泄?jié)M,以消胸滿之癥。而蔣潔塵[9]則認(rèn)為厚樸麻黃湯證當(dāng)以肺脹視之,因方中與小青龍加石膏湯及越婢加半夏湯同樣有麻黃、石膏、半夏三味。

    1.2 “以脈測(cè)證”推斷本方治療表證

    古代醫(yī)家多據(jù)原文所云之“脈浮”來(lái)推測(cè)本方所治之病機(jī)。如尤怡云“此不詳見(jiàn)證,而但以脈之浮沉為辨,而異其治”,徐忠可謂“咳而脈浮,則表邪居多。但此非在經(jīng)之表,乃邪在肺家氣分之表也”,而李彣則曰:“咳者,水寒射肺也。脈浮者,停水而又挾風(fēng)以鼓之也?!被旧险J(rèn)為“脈浮”即為表證。

    現(xiàn)代研究亦有一些是根據(jù)“脈浮”來(lái)推測(cè)病機(jī)。多位醫(yī)家認(rèn)為從“咳而脈浮”可知病機(jī)是病近于表而邪盛于上[10-15]。金壽山[16]亦認(rèn)為厚樸麻黃湯條文點(diǎn)出脈浮,是表明咳嗽外感未退,故用藥近似小青龍加石膏湯,偏于外解。

    1.3 透過(guò)剖析肺癰初期病機(jī)推斷本方治療肺癰病

    個(gè)別文獻(xiàn)曾嘗試將厚樸麻黃湯歸為治療肺癰病之方。付興等[17]通過(guò)剖析《金匱》肺癰初期病機(jī)為風(fēng)邪襲衛(wèi),入肺化熱,耗傷氣陰,濕聚為痰,熱傷血脈,血凝不行的演變過(guò)程,指出厚樸麻黃湯為肺癰初期之主方。肺癰初期,風(fēng)邪在肺,內(nèi)有水飲郁熱,咳而脈浮,厚樸麻黃湯乃仿小青龍湯之意,治以疏風(fēng)宣肺,止咳化飲,同煎麻黃可知本方之功不全在解表,而在于用厚樸疏風(fēng)宣肺,去桂枝,減干姜、細(xì)辛以免助熱,加石膏內(nèi)清肺之郁熱。

    2 從疾病發(fā)展過(guò)程準(zhǔn)確把握本方的臨床運(yùn)用

    2.1 “以方測(cè)證”難以準(zhǔn)確地反映仲景方所治之病證

    首先,仲景是以病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣的方法來(lái)展現(xiàn)對(duì)特定疾病的辨證論治,而后人所用“以方測(cè)證”的方法難以準(zhǔn)確地反映仲景方所治之病證。因?yàn)橥环剿幗M成可以用治于多種不同的病證,例如桂枝湯方,在《傷寒論》及《金匱要略》中既可治療外感傷寒病表虛證,亦可治療內(nèi)傷脾胃虛弱證。當(dāng)桂枝湯被用于治療不同疾病時(shí),所見(jiàn)之證候是不同的。更何況桂枝湯之加減變化方,所用之藥物基本上是大同小異,而其治療之病證甚至可以是完全不同的。所以,不同學(xué)者運(yùn)用同樣的“以方測(cè)證”方法,所得出的結(jié)論則有所不同,甚至有較大的差異。

    2.2 單憑脈浮不能推論厚樸麻黃湯所治在表

    至于根據(jù)“脈浮”來(lái)推測(cè)病機(jī),以為“脈浮”即屬于病機(jī)在表或偏表,更非仲景之脈法。雖然《瀕湖脈訣》中有“脈浮為陽(yáng)表病居”之說(shuō),但據(jù)仲景脈法,“脈浮”是屬于“大浮數(shù)動(dòng)滑”陽(yáng)脈之一,其臨床意義并非只見(jiàn)于病機(jī)在表。在《傷寒論》及《金匱要略》中,同一“脈浮”,可以出現(xiàn)在不同的疾病中,反映不同的病機(jī),可以為外感傷寒病表證,亦可以是虛勞病里虛陽(yáng)浮等。所以,單從脈象推論厚樸麻黃湯所治在表或偏表,并不全面,還需從疾病之發(fā)展過(guò)程中作出分析與判斷。

    2.3 肺癰病與肺脹病不同

    至于將厚樸麻黃湯歸屬于治療肺癰之病,可能可以看作是延伸仲景方臨床運(yùn)用的一種嘗試,但與原文所治“咳而脈浮”,尤其是《千金要方》中所載“咳逆上氣胸滿,喉中不利如水雞聲”明顯是不同的。

    2.4 從疾病發(fā)展過(guò)程準(zhǔn)確把握仲景方的臨床運(yùn)用

    縱觀仲景《傷寒論》及《金匱要略》,每篇皆以“辨某某病脈證治幷治”為題,每篇都先論病證之理,后出方藥之治,將病、證、方、藥環(huán)環(huán)相扣以展現(xiàn)對(duì)特定疾病的辨證論治。因此,筆者認(rèn)為應(yīng)遵從仲景“見(jiàn)病知源”之法,從疾病的發(fā)展過(guò)程分析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其治法,這樣才有可能準(zhǔn)確把握本方的臨床運(yùn)用。

    3 肺脹病以邪氣壅塞肺氣為主

    肺脹病是指邪氣壅盛于肺,阻礙肺氣,令肺不能為氣之主,并進(jìn)而影響其通調(diào)水道之功,是以“咳嗽上氣”為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。

    3.1 肺脹病因外邪令肺不能主氣

    “肺脹”最早見(jiàn)于《靈樞·脹論》,云“肺脹者,虛滿而喘咳”,屬于五臟六腑脹之一。而《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》中則云:“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈。”雖然篇名中并未列入“肺脹”,但從全篇有關(guān)“肺脹”治療之論述,可知“肺脹”是一個(gè)獨(dú)立疾病。

    從上文“欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”可知,肺脹病是由于外邪傷人所引發(fā)。這一點(diǎn)可以從《諸病源候論》得以佐證。《卷八·傷寒病諸候》及《卷十四·咳嗽病諸候》中論及“肺脹”時(shí),分別提出,“此由寒毒氣傷于太陰經(jīng)也。太陰者肺也。肺主氣,肺虛為邪熱所客,客則脹,脹則上氣也”“肺虛感微寒而成咳。咳而氣還聚于肺,肺則脹,是為咳逆也。邪氣與正氣相搏,正氣不得宣通,但逆上喉咽之間。邪伏則氣靜,邪動(dòng)則氣奔上,煩悶欲絕,故謂之咳逆上氣也”。

    肺脹病由外邪所傷,令肺不能主氣而使肺氣壅塞而成。當(dāng)《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇云“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”,已清晰表明此乃外邪使肺氣壅塞,不能主氣之肅降。肺之肅降對(duì)于其“通調(diào)水道”是非常重要的,當(dāng)肺不能主氣而為水之上源時(shí),就有可能進(jìn)一步導(dǎo)致水泛高原而出現(xiàn)水腫,故曰“欲作風(fēng)水”。風(fēng)水之病,在《水氣病》篇中有專門(mén)論述,其治以發(fā)散外邪為主,如越婢湯。已成風(fēng)水之病,治在發(fā)散。而在“欲作風(fēng)水”前之“肺脹”,其治亦自然“發(fā)汗則愈”。

    3.2 肺脹之“上氣”與上氣病之分別

    作為獨(dú)立疾病之肺脹,“上氣”是其臨床主要癥狀?!吧蠚狻笔侵负粑逼葧r(shí),胸中之氣上逆而作咳或喘,如《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中所言“息引胸中上氣者,咳”。作為證候,“上氣”可以出現(xiàn)在不同疾病過(guò)程中,如肺癰、肺脹等。但是,在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中則又明確無(wú)誤地將“上氣”列為一種獨(dú)立的疾病。其實(shí),在《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇確實(shí)亦已明言“上氣”屬陰病十八之一。

    在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中,仲景先論上氣病,謂“上氣,面浮腫,肩息。其脈浮大,不治。又加利尤甚”,指出上氣病以虛為主。肺氣虛弱,不能通調(diào)水道,亦可以導(dǎo)致面浮腫,但若見(jiàn)“脈浮大”,則反映了肺氣大虛,氣反外浮,屬肺氣之絕,故為不治。肺脈起于中焦,肺氣虛,本當(dāng)求治于中焦,使脾胃之氣能上養(yǎng)肺氣。若肺氣虛更兼見(jiàn)脾胃氣虛,則肺氣失其滋養(yǎng)之源,故有“又加利尤甚”之戒。論上氣病之后,即以“上氣喘而躁者,屬肺脹,欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”隨之,以示人出現(xiàn)在肺脹病中之“上氣”之證,則是因肺有實(shí)邪所致,這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及“上氣”之證多因于實(shí)是一致的。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云“氣有余則喘咳上氣,不足則息利少氣”,《靈樞·五邪》所云“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,咳動(dòng)肩背”。不僅肺脹病所見(jiàn)之“上氣”為實(shí),在肺癰病中論及葶藶大棗瀉肺湯所治時(shí),“肺癰胸滿脹,一身面目浮腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”,所見(jiàn)“上氣”之證同樣屬實(shí)。

    3.3 肺脹病之發(fā)展變化

    由于肺脹病由外邪所傷,令肺不能主氣,使肺氣壅塞而成。其疾病之狀態(tài)及發(fā)展變化雖有輕重不同,但皆以邪實(shí)為主,故其治療原則以瀉為法。透過(guò)分析原文,可歸納出仲景所論肺脹病的特點(diǎn)和針對(duì)其發(fā)展所訂立的治法方藥。

    《金匱要略》中的肺脹病是以邪氣壅盛,阻塞肺中,有礙肺氣,令其主氣機(jī)及通調(diào)水道功能失常為發(fā)展主線,以咳嗽上氣為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。在《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中,可以比較清楚地看到肺脹病的發(fā)展變化過(guò)程。篇中先論肺脹病的一般狀態(tài),即痰飲壅塞肺氣,兼外有寒邪者,宜袪寒化飲而用射干麻黃湯;如痰飲上壅更重,則宜用皂莢丸破開(kāi)痰結(jié)。當(dāng)痰飲邪氣閉阻在外,則宜化飲開(kāi)郁而用厚樸麻黃湯;如痰飲郁遏于內(nèi),宜澤漆湯逐飲化結(jié)。當(dāng)形成內(nèi)飲外寒而令陽(yáng)氣郁閉之病機(jī)狀態(tài)時(shí),則又有越婢加半夏湯之發(fā)越陽(yáng)郁;及小青龍加石膏湯之溫化寒飲兼發(fā)越陽(yáng)郁。

    4 厚樸麻黃湯所治為肺脹病外邪夾飲證

    4.1 咳逆上氣為肺脹病的主要臨床特征

    《金匱要略》中有關(guān)肺脹病的論述,其基本臨床特征是“咳逆上氣”。單單分析“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”,似乎難以完整反映其臨床特點(diǎn)。但如果結(jié)合《千金要方》所載,厚樸麻黃湯乃“治咳逆上氣胸滿,喉中不利如水雞聲,其脈浮者方”,可以推論《金匱要略》中的“咳”應(yīng)該包含“咳逆上氣”之義。由于肺脹病是以邪氣壅盛阻塞肺中,阻礙肺氣,令其主氣及通調(diào)水道功能失常為主之病。是故邪盛于肺,則作胸滿。肺不主氣,不能通調(diào)水道,則痰飲壅塞肺氣,令陽(yáng)氣郁閉不得出入,呼吸之氣不利,故喉中不利如水雞聲。又參《諸病源候論》所云:“肺主于氣,邪乘于肺則肺脹,脹則肺管不利,不利則氣道澀,故氣上喘逆,鳴息不通。”這不僅言及肺脹之狀為“氣上喘逆,鳴息不通”,更明確指出“邪乘于肺”而令肺脹。

    從《肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中治療“咳逆上氣”相關(guān)的方藥來(lái)看,有“咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之”,亦有“咳逆上氣,時(shí)時(shí)吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之”。由此可見(jiàn)肺脹病可由最初的咳逆上氣,“喉中不利如水雞聲”,進(jìn)一步發(fā)展至“喉中水雞聲”“時(shí)時(shí)吐濁,但坐不得眠”,反映水飲痰濁阻塞氣道越來(lái)越嚴(yán)重的情況。

    4.2 肺脹病中出現(xiàn)脈浮反映邪氣在外

    由于肺脹病是由外邪傷人所引發(fā),通過(guò)分析肺脹病的發(fā)展變化,可知在其發(fā)病之初,外邪尚在于表可見(jiàn)“脈浮”,仲景因而指出“欲作風(fēng)水,發(fā)汗則愈”。“發(fā)汗則愈”不僅僅針對(duì)厚樸麻黃湯證,在肺脹病中,只要見(jiàn)“脈浮”,均可用發(fā)汗之法。如“咳而脈浮者,厚樸麻黃湯主之”,“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主之”,及“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”等,均屬發(fā)汗之法。在肺脹病的發(fā)展過(guò)程中,當(dāng)邪氣深入而搏結(jié)于肺時(shí),脈象將會(huì)由浮而轉(zhuǎn)為沉。所以,隨之而有“脈沉者,澤漆湯主之”?!睹}經(jīng)》對(duì)此有進(jìn)一步的補(bǔ)充,謂“寸口脈沉,胸中引脅痛,胸中有水氣,宜服澤漆湯,針巨闕,瀉之”,特別強(qiáng)調(diào)“寸口脈沉”是因“胸中有水氣”,故需要用專以瀉利水氣之澤漆為主的澤漆湯來(lái)治療。

    4.3 厚樸麻黃湯之法為散邪化飲開(kāi)郁

    厚樸麻黃湯以厚樸麻黃為名,以其所治在肺,前者利氣為主,后者發(fā)散為主,專注于肺脹初起,外邪尚流連于表,而痰飲實(shí)邪壅塞肺氣,有散邪化飲開(kāi)郁之功。當(dāng)中用厚樸量大,取其降氣理氣之功,配麻黃、杏仁以利肺氣、降逆氣。麻黃辛溫發(fā)散以走外,既能助厚樸宣利肺氣,亦可配以石膏之辛甘微寒,宣解受外邪郁閉之陽(yáng)氣。半夏能降逆氣、化痰濁,與干姜相配則能溫化寒痰濁飲,更助以細(xì)辛之辛散,使其溫肺化飲之功更捷。然而,全方辛溫為主,恐其發(fā)散太過(guò)反傷人正氣,故用五味子之酸甘收斂,防止肺陰受傷。

    此外,方中小麥用量最大。其特別之處在于先煮小麥?zhǔn)?,然后去小麥,納入其它藥物繼續(xù)煎煮。小麥味甘,能養(yǎng)胃和中。先煮熟去滓后才納諸藥共煮,一方面取其甘緩,以防辛溫之品在溫散寒飲,發(fā)越郁陽(yáng)時(shí)耗散肺氣;另一方面,則取其甘以和中,顧護(hù)脾胃之氣以養(yǎng)肺氣,一舉二得。

    5 結(jié)論

    本文嘗試通過(guò)結(jié)合《金匱要略》及《備急千金要方》兩書(shū)所載,從肺脹病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中,來(lái)重新解析厚樸麻黃湯所治病證之病機(jī)及其所具之治法。認(rèn)為肺脹作為一種獨(dú)立疾病,是由外邪引起,以邪氣壅盛阻塞肺中,阻礙肺氣,令其主氣及通調(diào)水道功能失常為發(fā)展主線,并以咳嗽上氣為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。而厚樸麻黃湯所治當(dāng)為肺脹病初起,痰飲實(shí)邪壅塞肺中而邪氣偏于外之之外邪夾飲證,臨床所見(jiàn)除了“咳逆上氣”外,還有“喉中不利如水雞聲”,故用厚樸麻黃湯以達(dá)散邪化飲開(kāi)郁之效。

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