丁甘仁中風(fēng)病辨治方藥探賾及醫(yī)案舉隅

朱思行 顧博丁 尚力 嚴(yán)世蕓 陳麗云

中風(fēng)病是由于正氣虧虛、飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，以腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機(jī)，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]?！秲?nèi)經(jīng)》雖沒有明確提出中風(fēng)病名，但所記述的“大厥”“薄厥”“仆擊”“偏枯”“風(fēng)痱”等病證，與中風(fēng)病的臨床表現(xiàn)相似。至仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》則正式采用“中風(fēng)”的病名。丁澤周，字甘仁，江蘇武進(jìn)孟河人，清末民初孟河醫(yī)派四大家之一，海派中醫(yī)丁氏內(nèi)科的創(chuàng)始人，同時(shí)亦創(chuàng)立了現(xiàn)今上海中醫(yī)藥大學(xué)的前身上海中醫(yī)專門學(xué)校，是民國(guó)時(shí)期杰出的醫(yī)學(xué)家、教育家。其治學(xué)熔傷寒溫病于一爐，內(nèi)外婦兒皆有所研，聲名海內(nèi)外。丁甘仁對(duì)中風(fēng)病的辨治，既有繼承又有創(chuàng)新，值得研究。

1 對(duì)真中風(fēng)的認(rèn)識(shí)與方藥運(yùn)用

1.1 重視內(nèi)虛，以陰陽(yáng)為辨證綱領(lǐng)

丁甘仁先生對(duì)真中風(fēng)的認(rèn)識(shí)，實(shí)承襲唐代孫思邈關(guān)于中風(fēng)病即外風(fēng)及內(nèi)虛外風(fēng)的病因病機(jī)學(xué)說而來，但丁甘仁認(rèn)為真中風(fēng)是以臟腑內(nèi)虛為主，以外風(fēng)為誘因，與內(nèi)風(fēng)互結(jié)為其發(fā)病機(jī)理。與孫思邈論真中風(fēng)比較，丁甘仁在思想上更加重視內(nèi)虛，故其在所著《證治論要·論治中風(fēng)》中自述曰：“蓋謂真中風(fēng)雖因風(fēng)從外來，實(shí)由臟腑內(nèi)虛，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，賊風(fēng)入中臟腑、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)，致以痹塞不行，陡然跌仆成中，此之謂真中風(fēng)也。”又具體言其病因病機(jī)為“陽(yáng)氣本虛”和“高年?duì)I陰虧耗”[2]。筆者認(rèn)為，丁甘仁側(cè)重內(nèi)虛，以陰陽(yáng)為真中風(fēng)內(nèi)虛病機(jī)之辨證綱領(lǐng)。

丁甘仁重視真中風(fēng)以內(nèi)虛為主的思想極有可能是受到孫思邈和李東垣的影響。金元時(shí)期對(duì)于中風(fēng)病從內(nèi)虛而論者，當(dāng)屬李東垣“正氣自虛”的病機(jī)學(xué)說，其在所著《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中曰：“中風(fēng)者,非外來風(fēng)邪,乃本氣自病也。凡人年逾四旬,多有此疾。壯歲之際，無有也。若肥盛，則間有之，亦形盛氣衰如此?！备小翱谘坌?，亦有賊風(fēng)襲虛傷之”之語(yǔ)[3]。由此看來，李東垣著眼于人體內(nèi)虛之病因。丁甘仁精勉勤訓(xùn)，臨床上博采眾家，用藥常顧護(hù)脾胃正氣，對(duì)李東垣補(bǔ)土益氣的學(xué)說自有心得體會(huì)。

對(duì)于真中風(fēng)的辨證，丁甘仁在《證治論要·論治中風(fēng)》中明確指出以本虛為主，痰熱蒙蔽清竅或痰濁堵塞靈機(jī)為邪實(shí)阻塞，故以陰陽(yáng)為綱，把真中風(fēng)的病機(jī)分為以陽(yáng)氣本虛、痰濕稽留和營(yíng)陰虧耗、痰熱蒙蔽兩種類型，這在其中風(fēng)病醫(yī)案中也常有體現(xiàn)。對(duì)真中風(fēng)的認(rèn)識(shí)，丁甘仁未舍棄前賢關(guān)于外風(fēng)入中為因的寶貴學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)和對(duì)應(yīng)方藥，更是結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，從臨床出發(fā)，以內(nèi)虛為發(fā)病之本，執(zhí)陰陽(yáng)虛損兩端而辨治，筆者認(rèn)為此可視為丁甘仁的獨(dú)創(chuàng)，具有提綱挈領(lǐng)的作用，對(duì)于把握真中風(fēng)的辨證思路提供了捷徑。

1.2 治虛為主，標(biāo)本緩急兼顧

針對(duì)真中風(fēng)以虛為主、以風(fēng)痰為患的病機(jī)，丁甘仁治虛以陰陽(yáng)分論之，標(biāo)本、緩急兼顧。對(duì)陽(yáng)氣本虛、痰濕稽留、靈機(jī)堵塞者，采用小續(xù)命湯助陽(yáng)祛風(fēng)、開其寒痹以急治，并配合蘇合香丸疏通絡(luò)道，同時(shí)加竹瀝、姜汁等滌痰開竅。對(duì)營(yíng)陰虧耗、外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)、兼見痰熱蒙蔽清竅者，采用劉河間地黃飲子育陰息風(fēng)，配合至寶丹化痰清神。在此基礎(chǔ)上，丁甘仁常用生地、麥冬、石斛、山萸肉、牡蠣、羚羊角滋陰息風(fēng)，天竺黃、膽星、川貝、遠(yuǎn)志、菖蒲化痰開竅。

如丁甘仁治胡左案：“中風(fēng)已久，舌強(qiáng)言語(yǔ)謇澀，右手足無力，形寒身熱，胸悶不思飲食，神識(shí)時(shí)清時(shí)寐，舌苔膩布，脈象沉細(xì)而滑。陽(yáng)虛外風(fēng)乘隙而入，痰濕上阻濂泉。”丁甘仁辨為真中風(fēng)之急癥，方以小續(xù)命湯加減[4]。藥用熟附塊、川桂枝助陽(yáng)祛風(fēng)，云茯苓、制半夏、陳廣皮、大砂仁化痰，全當(dāng)歸、大川芎、光杏仁、嫩桑枝活血通經(jīng)，炒谷麥芽健脾開胃。此案患者形寒身熱、神識(shí)時(shí)清時(shí)寐，顯然是陽(yáng)虛外風(fēng)直中，導(dǎo)致風(fēng)痰阻滯清竅，當(dāng)屬真中風(fēng)之急癥，故用小續(xù)命湯加減治療無誤，體現(xiàn)了丁甘仁治虛為主，急則治標(biāo)的真中風(fēng)治療思想。

2 對(duì)類中風(fēng)的認(rèn)識(shí)與方藥運(yùn)用

2.1 重視內(nèi)風(fēng)，以肝腎陰虛為本、風(fēng)痰火為標(biāo)

金元以降，醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的病機(jī)逐漸由“外風(fēng)”轉(zhuǎn)向了“內(nèi)風(fēng)”立論。其中，劉完素《素問玄機(jī)原病式》首先提出了“腎水不足，心火暴甚”的中風(fēng)病機(jī)，并由重視內(nèi)虛轉(zhuǎn)為重視內(nèi)因在中風(fēng)病病因中的地位。此后，李東垣認(rèn)為“正氣自虛，形盛氣衰”所致的脾胃虛損是引發(fā)中風(fēng)的關(guān)鍵，而朱丹溪?jiǎng)t把“濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”歸結(jié)為中風(fēng)病的病機(jī)。直至元代王履從病因?qū)W角度將中風(fēng)病分為“真中”“類中”，始開類中名稱的先河[5]。明代繆希雍稱類中為“內(nèi)虛喑中”，張景岳又提出“非風(fēng)”之說，認(rèn)為“內(nèi)傷積損”是導(dǎo)致本病的根本原因。明代李中梓又將中風(fēng)病明確分為閉、脫二證，在臨床急救上給予了很大的指導(dǎo)作用。清代葉天士的“水不涵木，肝陽(yáng)化風(fēng)”說更是被丁甘仁先生推崇備至?；谏鲜鲋酗L(fēng)病重視內(nèi)因及類中的病機(jī)發(fā)展，筆者認(rèn)為丁甘仁實(shí)是宗王履真中、類中之說，以朱丹溪、葉天士之論為據(jù)，把類中風(fēng)的病因病機(jī)歸結(jié)為風(fēng)痰火三者為實(shí)，肝腎氣陰本虧為虛，且虛實(shí)同見。

具體而言，丁甘仁把半體不用、足痿不行、舌強(qiáng)言謇、口角流涎之癥歸結(jié)為痰濕或痰熱阻于廉泉之竅，認(rèn)為是風(fēng)痱重癥；把神識(shí)不清者，歸結(jié)于肝火內(nèi)熾、風(fēng)陽(yáng)上僭、痰熱阻竅所致?？傊「嗜拾杨愔械牟C(jī)概括為肝腎陰虧為本，風(fēng)陽(yáng)痰熱為標(biāo)，并提出標(biāo)急于本，先治其標(biāo)，標(biāo)由本生，緩圖其本的治療法度。

2.2 瀉實(shí)為主，兼顧肝腎陰虛

對(duì)于痰濕或痰熱阻于廉泉之竅者，丁甘仁治宜扶正養(yǎng)陰、熄風(fēng)和絡(luò)，方用《古今驗(yàn)錄》續(xù)命湯或地黃飲子加減，方中石膏清熱瀉火，確是治療熱證的良藥。對(duì)于肝火內(nèi)熾、神識(shí)不清者，方用羚羊角、牛黃清心丸、至寶丹滌痰開竅，石決明、青龍齒鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，天麻平肝熄風(fēng)，僵蠶、蝎尾、鉤藤和絡(luò)。對(duì)于陽(yáng)明熱盛者，用石膏與知母相配；痰阻舌根者，用竹瀝半夏、川貝、天竺黃、膽南星、蛇膽陳皮、遠(yuǎn)志、菖蒲化痰開竅；半身不遂、口眼歪斜、項(xiàng)強(qiáng)不能轉(zhuǎn)側(cè)者，用牽正散加當(dāng)歸、丹參活血和血，秦艽、木瓜祛風(fēng)轉(zhuǎn)筋，地龍、絲瓜絡(luò)、嫩桑枝通絡(luò)，更用虎潛丸、大活絡(luò)丹強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)活絡(luò)；痰盛氣逆者，丁甘仁認(rèn)為此證較急，故用礞石滾痰丸、竹瀝、姜汁化服以滌痰；而對(duì)正虛導(dǎo)致的手足麻木無力者，用人參再造丸、指迷茯苓丸扶正祛痰?！抖「嗜视盟幰话偈āるs病門·中風(fēng)類》系丁甘仁當(dāng)年門診處方記錄，由其門生歸納整理而成，將丁甘仁治類中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為養(yǎng)陰熄風(fēng)、熄風(fēng)滌痰、豁痰開竅三法，可供參考。

如丁甘仁治錢左案：“類中偏左，半體不用，神識(shí)雖清，舌強(qiáng)言謇，咬牙嚼齒，牙縫滲血，呃逆頻作，舌絳，脈弦小而數(shù)?！倍「嗜试\為“陰分大傷，肝陽(yáng)化風(fēng)上擾，肝風(fēng)鼓火內(nèi)煽，痰熱阻于廉泉之竅?！币蜻滥嬷Y見于危重病癥過程中，屬于胃氣將絕、生命垂危之惡兆，故肺胃肅絳之令不行，是為危癥險(xiǎn)關(guān)[4]79。方以地黃飲子、竹瀝飲合方加減挽墮拯危。其中地黃飲子去附子、肉桂、巴戟天等陽(yáng)熱之藥，以防更傷陰液，甚則助陽(yáng)化風(fēng)，而加西洋參養(yǎng)陰清熱，瓜蔞皮、生蛤殼、枇杷葉、貝母、鮮竹茹等祛風(fēng)化痰，柿蒂止呃逆。竹瀝飲方出吳儀洛《成方切用》，由竹瀝、生葛汁、生姜汁組成，再加真珍珠粉、真猴棗散另服，增強(qiáng)滌痰醒神之功效。兩方合用，肝風(fēng)息而痰熱清，陰液漸復(fù)而諸癥得解。

3 淺析丁甘仁對(duì)于真中與類中的辨析

有研究者認(rèn)為，丁甘仁對(duì)中風(fēng)病的辨證處理，并不著重于“外風(fēng)”或“內(nèi)風(fēng)”，而在于“臟腑內(nèi)虛”[6]。從丁甘仁臨床醫(yī)案的記錄來看，似有混淆二者之意。如治董左案：“右半身不遂已久，近來舌強(qiáng)不能言語(yǔ)，苔薄膩，脈弦小而滑?！倍「嗜时鏋椤巴怙L(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，挾濕痰阻于廉泉，橫竄絡(luò)道，為類中風(fēng)之重癥?！敝我韵L(fēng)滌痰，和營(yíng)通絡(luò)，藥用左牡蠣、花龍骨、煨天麻、嫩鉤鉤潛陽(yáng)熄風(fēng)，西秦艽、炙僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，枳實(shí)炭行氣通滯，淡竹瀝、生姜汁、炙遠(yuǎn)志、陳膽星、川象貝、仙半夏等化痰開竅[4]80。又如治金左案：“陡然右手足不用，舌強(qiáng)不能言語(yǔ)，神識(shí)時(shí)明時(shí)昧，口干欲飲，舌質(zhì)紅苔薄膩，脈虛弦而滑。”丁甘仁同樣辨為“氣陰本虧，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，挾濕痰阻于廉泉，橫竄絡(luò)道，為類中風(fēng)之重癥”。不同的是，此為急癥，急予熄風(fēng)潛陽(yáng)、清神滌痰，藥用西洋參、川石斛、大麥冬滋養(yǎng)氣陰，生石決明、煨天麻、嫩鉤鉤潛陽(yáng)熄風(fēng)，炙僵蠶通絡(luò)，朱茯神、竹瀝半夏、炙遠(yuǎn)志、川貝母、鮮石菖蒲、淡竹瀝清心滌痰，真猴棗散沖服加強(qiáng)化痰開竅的作用[4]79-80。

以上兩案雖同為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，但一為濕痰阻遏，一為氣陰本虧，丁甘仁反而均辨為類中風(fēng)之重癥，其辨治并非以病情的急緩或病因的不同而各異，故丁甘仁傳人沈仲理對(duì)此兩醫(yī)案的按語(yǔ)中亦認(rèn)為丁甘仁對(duì)真中與類中的區(qū)別不甚嚴(yán)格[2]89-90。但從丁甘仁中風(fēng)病醫(yī)案及醫(yī)論中可知，丁甘仁在學(xué)術(shù)認(rèn)知上，對(duì)真中、類中仍是有所區(qū)分，尤其丁甘仁對(duì)外風(fēng)入中的真中風(fēng)，如外風(fēng)入中而身發(fā)寒熱，或陽(yáng)虛邪中者，采用續(xù)命湯驅(qū)散外風(fēng)，并且收效顯著。通過對(duì)其中風(fēng)病醫(yī)案的整理和分析，筆者認(rèn)為丁甘仁對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)是在區(qū)分真中、類中的基礎(chǔ)上，即區(qū)分兩者不同的病因病機(jī)，但在臨床上，丁甘仁統(tǒng)外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)于辨證，把握虛實(shí)兩端為要，這體現(xiàn)了丁甘仁靈活把握辨證，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的臨床思維。這與王琳等[7]從虛實(shí)的病機(jī)角度來研究丁甘仁中風(fēng)病不謀而合，但其未從學(xué)術(shù)認(rèn)知的角度對(duì)丁甘仁學(xué)術(shù)思想及方藥形成的脈絡(luò)和淵源進(jìn)行梳理研究和總結(jié)，筆者認(rèn)為是其不足。另有一些學(xué)者從中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩方面對(duì)丁甘仁中風(fēng)病辨治進(jìn)行歸納整理[8-9]，這是屬于中風(fēng)病的內(nèi)因部分，與丁甘仁基于真中、類中的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚有偏差，不能全面地反映丁甘仁思想。值得注意的是，如僅從丁甘仁治療中風(fēng)的處方分析，簡(jiǎn)單地把內(nèi)虛為主、邪實(shí)為患的中風(fēng)病病機(jī)歸結(jié)為氣虛、陽(yáng)虛、陰虛，間夾風(fēng)痰火瘀等邪實(shí)的結(jié)論似是而非，實(shí)是欠妥，是未明丁甘仁對(duì)中風(fēng)病認(rèn)識(shí)的本意。

綜上，筆者認(rèn)為丁甘仁對(duì)真中、類中的辨治區(qū)別在于，兩者都有癥狀輕重急緩之分，但真中風(fēng)是以外風(fēng)為誘因，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，以內(nèi)虛為主，內(nèi)虛以陰陽(yáng)為綱分而論之，故治療以助陽(yáng)祛風(fēng)或育陰息風(fēng)為主，兼化痰清竅。而類中風(fēng)是以風(fēng)痰火為標(biāo)、肝腎陰虛為本，常采用臟腑虛實(shí)為辨證手段，治療上采用標(biāo)本先后、虛實(shí)兼顧之法。但丁甘仁在臨床上統(tǒng)外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)于辨證，把握虛實(shí)兩端為要，淡化了學(xué)術(shù)上的區(qū)分，這從其醫(yī)案中可以見到。治療上，丁甘仁對(duì)續(xù)命湯和地黃飲子的運(yùn)用頗具心得，常隨證加減，但均辨證以施治，不囿于真中、類中。

4 丁甘仁運(yùn)用仲景小續(xù)命湯心得

丁甘仁治羅左案：“年甫半百，陽(yáng)氣早虧，賊風(fēng)入中經(jīng)腧，營(yíng)衛(wèi)痹塞不行，陡然跌仆成中，舌強(qiáng)不語(yǔ)，神識(shí)似明似昧，嗜臥不醒，右手足不用……脈象尺部沉細(xì)、寸關(guān)弦緊而滑，苔白膩?！倍「嗜时鏋椤帮L(fēng)性上升，痰濕隨之，阻于廉泉，堵塞神明……陰霾彌漫，陽(yáng)不用事之證……急擬小續(xù)命湯加減以助陽(yáng)祛風(fēng)，開其痹塞，運(yùn)中滌痰，而通經(jīng)絡(luò)?！倍「嗜侍幏接寐辄S、川桂枝、制附子助陽(yáng)祛風(fēng)，杏仁、姜半夏、生姜汁、淡竹瀝宣肺化痰，川芎、當(dāng)歸活血行氣，甘草調(diào)和諸藥，另用再造丸扶正祛邪[4]75-76。服兩劑后，患者神識(shí)稍清、嗜寐漸減，是藥證相符的佳兆，故在原方基礎(chǔ)上去麻黃，加茯苓、枳實(shí)炭化痰行氣，炙僵蠶通絡(luò)。三劑后，患者神識(shí)較清，嗜寐大減，略能言語(yǔ)，惟右手足依然不用，腑氣六七日不行，苔膩。治以助陽(yáng)益氣，以驅(qū)邪風(fēng)，通胃滌痰，下濁垢而通腑氣。于上方中加入生黃芪益氣，風(fēng)化硝、全瓜蔞、淡蓯蓉、半硫丸化痰通便。服上藥后，患者腑氣已通，神識(shí)已清，但舌強(qiáng)，言語(yǔ)未能自如，右手足依然不用，脈弦緊轉(zhuǎn)和，尺部沉細(xì)。仍助陽(yáng)氣以祛邪風(fēng)，化痰濕而通絡(luò)道，藥加秦艽、嫩桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，懷牛膝補(bǔ)肝腎。后患者諸恙見輕，屬于中風(fēng)恢復(fù)期的范疇，故丁甘仁守方六十余貼，加用大量生黃芪祛風(fēng)，鹿茸養(yǎng)血，大活絡(luò)丹通絡(luò)，最終使患者舌能言、手能握、足能履，并用膏滋方善后[10]。此案屬陽(yáng)氣早虧、賊風(fēng)入中經(jīng)腧的真中風(fēng)，所致跌仆、舌強(qiáng)甚至神識(shí)不清，故用小續(xù)命湯助陽(yáng)祛風(fēng)以通經(jīng)絡(luò)為急，待病情穩(wěn)定后，祛風(fēng)通絡(luò)和補(bǔ)養(yǎng)肝腎精血兼顧，是急則治標(biāo)、緩圖其本之法。

此案例詳盡，且效如桴鼓，但筆者認(rèn)為，丁甘仁在其治療中風(fēng)醫(yī)案中用仲景小續(xù)命湯的說法當(dāng)屬有誤。小續(xù)命湯由麻黃、附子、甘草、桂心、防風(fēng)、川芎、白芍、人參等藥物組成，方出孫思邈《備急千金要方》，有備急之用。而張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證病治》中確實(shí)也有續(xù)命湯治療中風(fēng)病的記錄，不過此續(xù)命湯出自《古今驗(yàn)錄》，且由麻黃、桂枝、杏仁、當(dāng)歸、干姜、石膏、人參、甘草、川芎九味藥物組成，兩者雖有部分藥物一致，且都治療中風(fēng)病，但其功效實(shí)與《備急千金要方》之小續(xù)命湯不同。從組成來看，該方近似《備急千金要方》之大續(xù)命湯，為治療外風(fēng)入中、內(nèi)有郁熱之中風(fēng)風(fēng)痱，肢體緩縱不收，皮膚不知痛癢，口不能言，不省人事，產(chǎn)婦出血較多，及老人、小兒見上述癥者。據(jù)此，筆者認(rèn)為丁甘仁所用的小續(xù)命湯應(yīng)當(dāng)是孫思邈《備急千金要方》中的小續(xù)命湯。

5 丁甘仁運(yùn)用地黃飲子心得

地黃飲子最早出自于《備急千金要方》，原名內(nèi)補(bǔ)散，經(jīng)前人略作加減后，以地黃飲之名收錄于《圣濟(jì)總錄》，被用于治療舌強(qiáng)不能言、足廢不能用之喑痱證，直至劉完素《宣明論方》以地黃飲子刊行于世后，才引起后世的廣泛關(guān)注。地黃飲子具有滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)、化痰開竅的作用，方由熟地黃、巴戟天、山茱萸、石斛、肉蓯蓉、制附子、五味子、肉桂、茯苓、麥門冬、菖蒲、遠(yuǎn)志組成。

筆者認(rèn)為，在丁甘仁的中風(fēng)病醫(yī)案中，不管是真中還是類中，常選用地黃飲子中的補(bǔ)陰藥，而舍陽(yáng)藥不用，可能跟他承襲葉天士的“水不涵木，肝陽(yáng)化風(fēng)”之說有關(guān)，恐陽(yáng)藥傷陰，使風(fēng)愈熾。其組方常用生地、麥冬、川石斛三者養(yǎng)陰為主藥，間或加入西洋參、南沙參等物。如辨為氣陰兩虛、肝陽(yáng)上亢者，則從肝之體用角度論治，以生地、生白芍養(yǎng)陰柔肝為主，穞豆衣、左牡蠣、煨天麻、滁菊花、鉤藤鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，陳皮、茯苓、陳膽星、竹瀝半夏、淡竹瀝、川象貝化痰，石菖蒲、炙遠(yuǎn)志開竅。由此可見，丁甘仁雖未用地黃飲子全方，甚至只取其滋養(yǎng)肝陰之藥，但這與其治從肝腎陰虛的思想是一以貫之的，而用藥加減的變化也體現(xiàn)了其據(jù)證而靈活制方的思路。

如丁甘仁治沈左案：“年逾古稀，氣陰早衰，舊有頭痛目疾，今日陡然跌仆成中，舌強(qiáng)不語(yǔ)，人事不醒，左手足不用。舌質(zhì)灰紅，脈象尺部沉弱，寸關(guān)弦滑而數(shù)，按之而勁?！倍「嗜时鏋椤八澆荒芎?，內(nèi)風(fēng)上旋，挾素蘊(yùn)之痰熱，蒙蔽清竅，堵塞神明出入治路，致不省人事……中經(jīng)兼中腑之重癥?！盵4]76-77急以育陰息風(fēng)，開竅滌痰。方以羚羊角片、至寶丹開竅為主急以治標(biāo)，輔以麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱，仙半夏、川貝、天竺黃、陳膽星、竹茹、枳實(shí)、全瓜蔞、淡竹瀝、生姜汁滌痰，天麻、嫩鉤鉤祛風(fēng)除眩。兩劑后，患者人事漸知，但仍舌強(qiáng)不能言語(yǔ)，左手足不用，脈尺部細(xì)弱，寸關(guān)弦滑而數(shù)，舌灰紅。急癥已解除，丁甘仁考慮痰涎為營(yíng)陰虧耗，內(nèi)風(fēng)擾胃，變化津液而成，故以地黃飲子加減緩緩圖之以治其本，認(rèn)為“草木功能，非易驟生有情之精血也”。該案以虛實(shí)緩急為辨，治療上先標(biāo)后本，虛實(shí)并治。值得注意的是，后方加減時(shí)以患者神情舌和，然手足仍不用為辨治的要點(diǎn)，用藥上減少化痰開竅藥而增加祛風(fēng)通絡(luò)藥。

6 小結(jié)

與后世中風(fēng)病的辨證不同，丁甘仁對(duì)中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)是在精研歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)和用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合其臨床體會(huì)產(chǎn)生的，對(duì)中風(fēng)病的辨治，既有繼承亦有創(chuàng)新。其首辨真中、類中，真中以內(nèi)虛為主,由外風(fēng)引動(dòng)，與內(nèi)風(fēng)互結(jié)，故重視內(nèi)虛為病，在此基礎(chǔ)上，內(nèi)因以陰陽(yáng)為辨證綱領(lǐng)，分為陽(yáng)虛和陰虛，以治虛為主，標(biāo)本、緩急、虛實(shí)兼顧。類中則以風(fēng)、痰、火等內(nèi)因標(biāo)實(shí)為患，兼見肝腎陰液虧虛，虛實(shí)夾雜，故重視內(nèi)因?yàn)榛?，以瀉實(shí)為主，兼顧肝腎。丁甘仁臨床上統(tǒng)外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)于辨證，要在把握虛實(shí)，注重標(biāo)本緩急，靈活運(yùn)用補(bǔ)瀉。治療上，丁甘仁對(duì)續(xù)命湯和地黃飲子的運(yùn)用頗具心得，常隨證加減，但均辨證以施治，不囿于真中、類中。在用藥上，丁甘仁擷采眾家，輔以丸膏，特色鮮明。丁甘仁對(duì)中風(fēng)病的辨治可謂執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，無有偏廢，臨床上易于掌握。因此，對(duì)于學(xué)術(shù)的發(fā)展，不能泥于教材之辨證分型，而應(yīng)廣泛繼承先輩經(jīng)驗(yàn)，重新挖掘經(jīng)典方藥，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)之爭(zhēng)鳴，豐富辨證思路與手段，才能有利于中醫(yī)之發(fā)展。